PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKA
Jl. Kaum Warung Bitung Telp. (0263) 341222 Kode Pos. 43263
Web: www.pkmcampaka.wordpress.com E-mail: pcampaka@Gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS CAMPAKA

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Campaka. Mulai dari Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja.

B. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di puskesmas yaitu
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green Productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas
harus meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasiennya. Standar keselamatam
pasien meliputi hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien
dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien, peran
kepemimpinan dalam meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi. Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan sasaran keselamatan pasien
yang meliputi ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif,
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
pengurangan resiko pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocere (first,do no harm). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi,
pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian Nyaris Cedera
(KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien Puskesmas perlu dilakukan. Karena itu
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut.
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas yang terutama berisi
Standar Keselamatan Pasien Puskesmas dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Puskesmas diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam melaksanakan
kegiatannya. Buku Panduan ini akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang
akan dimasukkan di dalam program akreditasi Puskesmas.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana

Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.

b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan pasien.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

No Uraian Tujuh Standar Kriteria

1 Hak pasien Harus ada dokter penanggung jawab
 pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
membuat rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien dan Memberikan informasi yang benar, jelas,
keluarga lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal
yang tidak dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Puskesmas.
Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
3 Keselamatan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara
dalam kesinambungan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pelayanan pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh
 tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan
dapat berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi
dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer informasi
antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman dan efektif.
4 Penggunaan metode- Setiap Puskesmas harus melakukan proses
metode peningkatan perancangan (desain) yang baik, mengacu
kinerja untuk melakukan pada visi, misi, dan tujuan Puskesmas,
evaluasi dan program kebutuhan pasien, petugas pelayanan
peningkatan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis
keselamatan yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
Pasien. berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan
“Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Puskesmas”
Setiap Puskesmas harus melakukan
pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
keuangan.
Setiap Puskesmas harus melakukan evaluasi
intensif terkait dengan semua insiden, dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus menggunakan
semua data dan informasi hasil analisis untuk
 menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
5 Peran kepemimpinan Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola
dalam meningkatkan program keselamatan pasien.
keselamatan pasien Tersedia program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin
bahwa semua komponendari Puskesmas
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap
insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian informasi yang
benar dan jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan
eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian
Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian
Sentinel’ pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani
berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka
secara sukarela antar unit dan antar
 pengelola pelayanan di dalam Puskesmas
dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi
yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja Puskesmas dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan
informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien,
termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
6 Mendidik staf tentang Setiap Puskesmas harus memiliki program
keselamatan pasien pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien
sesuai dengan tugasnya masing-masing.
Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan
topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan
pelatihan tentang kerjasama kelompok (team
work) guna mendukung pendekatan
interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
 7 Komunikasi merupakan Perlu disediakan anggaran untuk
kunci bagi staf untuk merencanakan dan mendesain proses
mencapai keselamatan manajemen untuk memperoleh data dan
pasien informasi tentang hal - hal terkait dengan
keselamatan pasien.

Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan

kendala komunikasi untuk memperbaiki
manajemen informasi yang ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketepatan Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
identifikasi pasien pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui
komunikasi yang telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara
efektif lengkap oleh penerima perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap
oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan
 hasil pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten.

3 Meningkatkan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian

keamanan obat label, dan penyimpanan obat.
yang perlu Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
diwaspadai Mencegah pemberian obat yang kurang hati -
hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat
(restricted).
4 Memastikan tepat Menggunakan tanda yang jelas dan dimengerti
lokasi, tepat untuk identifikasi lokasi pasien dan melibatkan
prosedur, tepat pasien di dalam proses penandaan.
pasien Menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat pre tindakan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental.
5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
infeksi terkait yang diterbitkan dan sudah diterima secara
pelayanan umum (al.dari WHO Patient Safety).
kesehatan Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
Mengembangkan prosedur untuk mengurangi
 resiko dari infeksi.
6 Mengurangi resiko Menerapkan proses asesmen awal atas pasien
pasien jatuh terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen
ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah mengurangi
resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan Pasien

No Uraian Langkah – Rincian Kegiatan

langkah
1 Membangun Bagi Puskesmas:
kesadaran akan nilai - Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan
keselamatan pasien yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar
 dari insiden yang terjadi di Puskesmas.
- Melakukan asesmen dengan menggunakan
survei penilaian keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih
luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf tentang
ukuran-ukuran yang dipakai di Puskesmas
untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan /
solusi yang tepat.
2 Memimpin dan Untuk Puskesmas:
mendukung staf - Memastikan ada tim PMKP yang bertanggung
jawab atas Keselamatan Pasien.
- Mengidentifikasi di tiap bagian Puskesmas,
orang-orang yang dapat diandalkan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan
Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam
agenda rapat tim PMKP maupun rapat - rapat
manajemen Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien dalam
semua program latihan staf Puskesmas anda
dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak” dalam unit
untuk memimpin Gerakan Keselamatan
Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang relevansi
 dan pentingnya serta manfaat dengan
menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang menghargai
pelaporan insiden.
3 Mengintegrasikan Untuk Puskesmas:
aktivitas pengelolaan - Menominasikan “penggerak” dalam tim PMKP
risiko untuk memimpin Gerakan Keselamatan
Pasien.
- Mengembangkan indikator - indikator kinerja
bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Kepala Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
Untuk Unit:
- Membentuk forum - forum dalam Puskesmas
untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan
Pasien guna memberikan umpan balik
kepada manajemen yang terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko pada individu
pasien dalam proses asesmen risiko
Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko secara
teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko, dan mengambil langkah -
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut.
- Memastikan penilaian risiko tersebut
disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko Puskesmas.
4 Mengembangkan Untuk Puskesmas:
 Sistem Pelaporan
Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden ke dalam maupun ke luar, yang harus
dilaporkan ke tim PMKP.
Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden
yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5 Melibatkan dan Untuk Puskesmas:
Berkomunikasi Dengan - Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan yang
Pasien secara jelas menjabarkan cara - cara komunikasi
terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga mereka mendapat
informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi
insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
Untuk Unit:
- Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien
dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera
berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
- Memastikan segera setelah kejadian, tim PMKP
menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi Untuk Puskesmas:
 Pengalaman tentang - Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
Keselamatan Pasien melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
- Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (root cause analysis / RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu
kali per tahun melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.

Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang
pengalaman dari hasil analisis insiden.
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut secara lebih luas.

7 Mencegah Cedera Untuk Puskesmas:

Melalui Implementasi - Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
Sistem Keselamatan diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
Pasien kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi setempat. Solusi tersebut dapat
mencakup penjabaran ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan
yang direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh
tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap
 tindakan yang diambil atas insiden yang
dilaporkan.
Untuk Unit:
- Melibatkan unit dalam mengembangkan berbagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih
baik dan lebih aman.
- Melakukan telaah kembali perubahan - perubahan
yang dibuat unit dan memastikan pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima umpan balik atas
setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Memenuhi standar, sasaran, dan langkah – langkah menuju keselamatan

pasien Puskesmas yang tertuang dalam instrumen akreditasi Puskesmas.
b. Membentuk tim PMKP Puskesmas.

F. SASARAN

Seluruh Pelanggan Puskesmas Ampelgading

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan V V V V
sosialisasi
tentang
keselamatan
pasien
2 Pengumpula V V V V V V V V V V V V
n data kinerja
 tiap unit
3 Evaluasi V V V V

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat
pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir
tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan
keselamatan untuk Kepala Puskesmas.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIAT

Pencataan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan

dan evaluasi pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap
menemukan kasus. Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.