KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
TAHUN 2023

UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG

Jalan Moch. Yamin No.48 Desa Babakanreuma Kab. Kuningan
 KERANGKA ACUAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan
yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Sindangagung. Mulai dari Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja.

II. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di puskesmas yaitu
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green Productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan.
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua Puskesmas
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas
harus meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasiennya. Standar keselamatan
pasien meliputi hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien
dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien, peran
kepemimpinan dalam meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi. Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan sasaran keselamatan pasien
yang meliputi ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif,
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
pengurangan resiko pasien jatuh.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
Primum, non nocere (first,do no harm). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi,
pelayanan kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan-KTD (Adversed event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian Nyaris Cedera
(KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien Puskesmas perlu dilakukan. Karena itu
diperlukan acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Puskesmas yang terutama berisi Standar
Keselamatan Pasien Puskesmas dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Puskesmas diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam melaksanakan
kegiatannya. Buku Panduan ini akan dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang
akan dimasukkan di dalam program akreditasi Puskesmas.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana
Puskesmas membuat pasien menjadi lebih aman.

B. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien.
b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien.
c. Untuk mengetahui langkah – langkah menuju keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.Tujuh Standar Keselamatan Pasien
No Uraian Tujuh Standar
1 Hak Pasien
Kriteria
Harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
 membuat rencana pelayanan
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien
termsuk kemungkinan terjadinya insiden
2 Mendidik pasien dan Memberikan informasi yang benar, jelas,
keluarga lengkap dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk
hal yang tidak dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan Puskesmas.
Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang
disepakati.
3 Keselamatan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara
dalam kesinambungan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pelayanan pemeriksaan, diagnosis, perencanaan
pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh
tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan
dapat berjalan baik dan lancar.
Terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi
 dan rujukan, pelayanan kesehatan primer
dan tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer informasi
antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman dan efektif.
4 Penggunaan metode- Setiap Puskesmas harus melakukan proses
metode peningkatan perancangan (desain) yang baik, mengacu
kinerja untuk melakukan pada visi, misi, dan tujuan Puskesmas,
evaluasi dan program kebutuhan pasien, petugas pelayanan
peningkatan keselamatan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis
Pasien. yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan
“Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Puskesmas”.
Setiap Puskesmas harus melakukan
pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,
keuangan.
Setiap Puskesmas harus melakukan evaluasi
intensif terkait dengan semua insiden, dan
secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus menggunakan
semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
5 Peran kepemimpinan Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola
dalam meningkatkan program keselamatan pasien.
keselamatan pasien Tersedia program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin
bahwa semua komponendari Puskesmas
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap
insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko
pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan
eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian
Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian
Sentinel’ pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani
berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka
secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam Puskesmas
dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi
yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja Puskesmas dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan
informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
 Puskesmas dan keselamatan pasien,
termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
6 Mendidik staf tentang Setiap Puskesmas harus memiliki program
keselamatan pasien pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien
sesuai dengan tugasnya masing-masing.
Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan
topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan
pelatihan tentang kerjasama kelompok (team
work) guna mendukung pendekatan
interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
7 Komunikasi merupakan Perlu disediakan anggaran untuk
kunci bagi staf untuk merencanakan dan mendesain proses
mencapai keselamatan manajemen untuk memperoleh data dan
pasien informasi tentang hal - hal terkait dengan
keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah
dan kendala komunikasi untuk memperbaiki
manajemen informasi yang ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian
1 Ketepatan identifikasi Pasien diidentifikasi menggunakan dua
pasien identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
 klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang
komunikasi yang efektif melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah.
Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
3 Meningkatkan keamanan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi,
obat yang perlu pemberian label, dan penyimpanan obat.
diwaspadai Mengimplementasikan kebijakan dan
prosedur.
Mencegah pemberian obat yang kurang hati -
hati.
Obat yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
4 Memastikan tepat lokasi, Menggunakan tanda yang jelas dan
tepat prosedur, tepat dimengerti untuk identifikasi lokasi pasien
pasien dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau proses
lain untuk memverifikasi saat pre tindakan
 tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi/time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
dental.
5 Mengurangi resiko infeksi Mengadaptasi pedoman hand hygiene
terkait pelayanan terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima
kesehatan secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
Menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
Mengembangkan prosedur untuk
mengurangi resiko dari infeksi.
6 Mengurangi resiko pasien Menerapkan proses asesmen awal atas
jatuh pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah
mengurangi resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

3. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Membangun kesadaran Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan

akan nilai keselamatan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
pasien individual bilamana ada insiden.
Menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar
 dari insiden yang terjadi di Puskesmas.
Melakukan asesmen dengan menggunakan
survei penilaian keselamatan pasien.
2 Memimpin dan Memastikan ada tim PMKP yang
mendukung staf bertanggung jawab atas Keselamatan
Pasien.
Mengidentifikasi di tiap bagian Puskesmas,
orang-orang yang dapat diandalkan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan
Keselamatan Pasien
Memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam
agenda rapat tim PMKP maupun rapat - rapat
manajemen Puskesmas
Memasukkan Keselamatan Pasien dalam
semua program latihan staf Puskesmas anda
dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3 Mengintegrasikan Menominasikan “penggerak” dalam tim
aktivitas pengelolaan
PMKP untuk memimpin Gerakan
risiko
Keselamatan Pasien.
Mengembangkan indikator - indikator kinerja
bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Kepala Puskesmas.
Menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
4 Mengembangkan Sistem Melengkapi rencana implementasi sistem
Pelaporan
pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke tim PMKP.
5 Melibatkan dan Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan
Berkomunikasi Dengan yang secara jelas menjabarkan cara - cara
Pasien komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan
 keluarganya.
Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
Memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6 Belajar dan Berbagi Memastikan staf yang terkait telah terlatih
Pengalaman tentang untuk melakukan kajian insiden secara tepat,
Keselamatan Pasien yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab.
Mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (root
cause analysis / RCA) yang mencakup
insiden yang terjadi dan minimum satu kali
per tahun melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.
7 Mencegah Cedera Melalui Menggunakan informasi yang benar dan jelas
Implementasi Sistem yang diperoleh dari sistem pelaporan,
Keselamatan Pasien asesmen risiko, kajian insiden, dan audit
serta analisis, untuk menentukan solusi
setempat. Solusi tersebut dapat mencakup
penjabaran ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan.
Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan
oleh tim PMKP.
Memberi umpan balik kepada staf tentang
setiap tindakan yang diambil atas insiden
 yang dilaporkan.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Lintas Ket
Metode Yang Lintas Program
No Kegiatan Pokok Sektor
Digunakan Terkait
Terkait
1. Membangun -Membangun -PJ UKM Semua
kesadaran akan kesadaran akan -PJ UKP Unit
nilai nilai keselamatan Pelayana
keselamatan pasien n
pasien -Memimpin dan
mendukung staff
-Mengintegrasikan
aktifitas
pengelolaan risiko
-Mengembangkan
sistim pelaporan
-Melibatkan dan
berkomunikasi
dengan pasien
-Belajar dan
berbagi
pengalaman
tentang
keselamatan
pasien
2 Meningkatkan -Mendengarkan
lawan bicara
komunikasi
-Mengajukan
yang efektif pertanyaan
-Memberikan
informasi yang
jelas
-Membangun
kepercayaan
-Mencegah dan
mengatasi
masalah
-Meningkatkan
kekompakan
3 Meningkatkan -Meningkatkan
akses informasi
keamanan obat
mengenai high
yang perlu alert medications
-Membatasi akses
diwaspadai
terhadap obat higt
alert medications
-Menggunakan
huruf tallman
 -Menggunakan
label dan tanda
peringatan untuk
obat high alert
4 Mengembangkan -Melengkapi
Sistem Pelaporan rencana
implementasi
sistem pelaporan
insiden ke dalam
maupun ke luar,
yang harus
dilaporkan ke tim
PMKP
5 Melibatkan dan -Memastikan
pasien dan
Berkomunikasi
keluarga mereka
Dengan Pasien mendapat
informasi yang
benar dan jelas
bilamana terjadi
insiden
-Memberikan
dukungan,
pelatihan dan
dorongan
semangat kepada
staf agar selalu
terbuka kepada
pasien dan
keluarganya
6 Belajar dan -melakukan kajian
insiden secara
Berbagi
tepat, yang dapat
Pengalaman digunakan untuk
mengidentifikasi
tentang
penyebab
Keselamatan
Pasien
7 Mencegah Cedera -memberikan
asuhan
Melalui
keperawatan bagi
Implementasi pasien dalam
perlindungan
Sistem
dirinya dalam
Keselamatan kondisi lebih
aman dan
Pasien
mencegah cedera
akibat dari
kesalahan
-melakukan
tindakan
 diperlukn ketelitian
bagi perawat
dalam
melakukn atau
mengawasi kondisi
yang
dapat
membahayakan
bagi pasien
-memberikan
perlindungan bagi
pasien,masyarakat
dan
sumber daya
manusia untuk
meningkatkan
kualitas pelayan
yang profesional

VI. SASARAN
Seluruh Pasien Puskesmas Sindangagung

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No PROGRAM HARI
1 Membangun kesadaran akan nilai Setiap Hari
keselamatan pasien
2 Meningkatkan komunikasi yang
efektif
3 Meningkatkan keamanan obat
yang perlu diwaspadai
4 Mengembangkan Sistem Pelaporan
5 Melibatkan dan Berkomunikasi
Dengan Pasien
6 Belajar dan Berbagi Pengalaman
tentang Keselamatan Pasien
7 Mencegah Cedera Melalui
Implementasi Sistem Keselamatan
Pasien

VIII. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien di unit kerja.
 2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat pencapaian
program dan rencana program dilaksanakan setiap akhir tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan
keselamatan untuk Kepala Puskesmas
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
A. Pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus
B. Pelaporan
Pelaporan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

C. Evaluasi
-Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja
dan evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program
dilaksanakan setiap akhir tahun.

X. INDIKATOR KEBERHASILAN
1. .............................................................
2. .............................................................

Mengetahui Singangagung, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung Pemegang Program Promkes

dr. Hj. YATI ROCHDIYAWATI HADIYAT, MKM .................................................

NIP. 19711109 200212 2 006 NIP.