PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOANO
Alamat : Jalan Magelang Km. 8 Loano Purworejo
Email : loanopuskesmas@yahoo.co.id Telepon :
(0275) 323014, Kode Pos 54181

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SOSIALISASI MUTU DAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS LOANO

Nomor : 26/KAK/PKM/I/2023
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl: 14 Januari 2023
Kepala Puskesmas loano

dr. Gunawan
NIP. 197102032005011010

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOANO
Jalan Magelang Km 8, Loano, Purworejo
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
SOSIALISASI MUTU DAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS LOANO

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh
unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas;
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Loano.
Mulai dari Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis
dan seluruh karyawan;
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.;

II. Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga
untuk Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di puskesmas yaitu :
- keselamatan pasien (patient safety);
- keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;
- keselamatan bangunan dan peralatan di Puskesmas yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas;
- keselamatan lingkungan (green Productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan puskesmas;
- aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk
dilaksanakan;
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di
semua Puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi
Puskesmas. Oleh sebab itu, Puskesmas harus meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasiennya. Standar keselamatam pasien
meliputi hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan
pasien dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan metode
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien, peran kepemimpinan dalam
meningkakan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi.
Pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
wajib mengupayakan penemuan sasaran keselamatan pasien yang
meliputi ketepatan identifikasi pasien, peningkatan
komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien,
pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan pengurangan resiko pasien jatuh;
 Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hiprocrates
kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (first,do no
harm). Semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan
kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan-KTD ( Adversed event) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati;
Data tentang KTD di Indonesia menunjukkan bahwa Kejadian
Nyaris Cedera (KNC / Near Miss) masih langka, namun terjadi
peningkatan tuduhan “mal praktek” yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir;
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan
masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien
Puskesmas perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang
jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku
Panduan Nasional Keselamatan
 Pasien Puskesmas yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Puskesmas dan
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas diharapkan dapat membantu
Puskesmas dalam melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan ini akan dilengkapi
dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di dalam program akreditasi
Puskesmas.
Untuk itu perlu di susun budaya mutu dan keselamatan pasien disusun dengan
memperhatikan pencapaian indikator mutu, perkembangan kebutuhan dan harapan
masyarakat, ketentuan perundang-undangan, sesuai dengan sasaran keselamatan pasien
diterapkan dalam upaya keselamatan pasien serta kebijakan yang berlaku dalam rangka upaya
peningkatan mutu berkesinambungan. Budaya mutu dan keselamatan pasien yang sudah di
tetapkan sebagai kebijakan selanjutnya disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayana sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan.

III. Tujuan Audit

Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas
membuat pasien menjadi lebih aman;
Tujuan Khusus :
a. Peningkatan pengetahuan karyawan tentang budaya mutu
b. Peningkatan pengetahuan karyawan tentang budaya keselamatan pasien
c. Penerapan budaya mutu dan budaya keselamatan pasien di pukesmas

IV. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

1. Kegiatan pokok
Sosialisasi budaya mutu dan budaya keselamatan pasien
2. Rincian Kegiatan
- Sosialisasi pentingnya budaya mutu
- Sosialisasi budaya keselamatan pasien melalui penerapan 6 sasaran keselamatan
pasien
- Sosialisasi pelaporan insiden

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk workshop mutu pelayanan tersebut adalah
:
- Tim mutu melaporkan rencana kegiatan sosialisasi ke Kepala Puskesmas
- Membuat materi pertemuan
- Menentukan waktu dan tempat
- Membuat undangan
- Menyiapkan konsumsi
- Menyiapkan ruangan dan sarana
- Menyiapkan daftar hadir
- Memberikan konsumsi
- Sambutan dan pembukaan oleh Tim mutu
- Sosialisasi pentingnya budaya mutu
- Sosialisasi budaya keselamatan pasien melalui penerapan 6 sasaran keselamatan
pasien
- Sosialisasi pelaporan insiden
- Penutup
VI. Sasaran
Seluruh karyawan Puskesmas Loano

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des
Sosialisasi v
budaya
mutu dan
keselamata
n pasien
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
di unit kerja.
Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk melihat pencapaian program dan
rencana program dilaksanakan setiap akhir tahun.
Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk
Kepala Puskesmas.

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Pencataan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus. Pelaporan
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

Lampiran:

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

No Uraian Tujuh Kriteria

Standar
1 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
Hak pasien
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat

rencana pelayanan.

Dokter penanggung jawab pelayanan wajib

memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.

2 Mendidik pasien Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
dan keluarga
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
Puskesmas. Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa.
3 Keselamatan Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
pasien dalam Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh
kesinambungan mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis,
pelayanan perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari Puskesmas.
Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
 berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar. Terdapat koordinasi pelayanan yang
mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan
rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak
lanjut lainnya.

4 Penggunaan Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar

metode- metode profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses

peningkatan koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

kinerja untuk Setiap Puskesmas harus melakukan proses perancangan

melakukan evaluasi (desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan

dan program Puskesmas, kebutuhan pasien, petugas pelayanan

peningkatan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang

keselamatan sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi

Pasien. pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju

Keselamatan Pasien Puskesmas”.

5 Peran Setiap Puskesmas harus melakukan pengumpulan data

kepemimpinan kinerja yang antara lain terkait dengan: pelaporan

dalam insiden,

meningkatkan akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan,

keselamatan keuangan.

pasien Setiap Puskesmas harus melakukan evaluasi intensif

terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
Setiap Puskesmas harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan
sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
Terdapat tim antar Loanoplin untuk mengelola program
keselamatan pasien.

Tersedia program pro aktif untuk identifikasi risiko

keselamatan dan program meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa
semua komponendari Puskesmas terintegrasi dan
berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden,
termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan
eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program
keselamatan pasien mulai
 dilaksanakan.
Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis
insiden, misalnya menangani “Kejadian Sentinel”
(Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian
Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara
sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di
dalam Puskesmas dengan pendekatan antar Loanoplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang
dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja
Puskesmas dan perbaikan keselamatan pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan
sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
6 Mendidik staf
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi
tentang
efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas dan
keselamatan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut
pasien
dan implementasinya.
Setiap Puskesmas harus memiliki program pendidikan,
pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat
topik

keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-

masing.
Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan topik
keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in-service
training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
7 Komunikasi Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan
merupakan kunci tentang kerjasama kelompok (team work) guna
bagi staf untuk mendukung pendekatan interLoanopliner dan
mencapai kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
keselamatan pasien Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan
mendesain proses manajemen untuk memperoleh data
dan informasi tentang hal - hal terkait dengan
keselamatan pasien.
Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala
komunikasi untuk memperbaiki manajemen informasi
yang ada.

2. Sasaran Keselamatan Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketepatan Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas

identifikasi pasien pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.

2 Meningkatkan Melakukan analisis kinerja pelayanan

komunikasi yang klinis. Mengarahkan pelaksanaan

efektif identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi.
Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon

atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap

oleh penerima perintah.

Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil

pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap
oleh penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten.

3 Meningkatkan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian

keamanan obat label, dan penyimpanan obat.
yang perlu Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
diwaspadai Mencegah pemberian obat yang kurang hati -hati.
Obat yang Loanompan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas dan Loanompan pada
area yang dibatasi ketat
(restricted).

4 Memastikan tepat Menggunakan tanda yang jelas dan dimengerti

lokasi, tepat untuk identifikasi lokasi pasien dan melibatkan

prosedur, tepat pasien di dalam proses penandaan.

pasien Menggunakan suatu checklist atau proses lain

untuk memverifikasi saat pre tindakan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional.
Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur
/ tindakan pembedahan.
Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan dental.

5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang

infeksi terkait diterbitkan dan sudah diterima secara umum

pelayanan (al.dari WHO Patient Safety).

kesehatan Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Mengembangkan prosedur untuk mengurangi resiko
dari
 infeksi.

6 Mengurangi Menerapkan proses asesmen awal atas pasien

resiko pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen

jatuh ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan

konLoano atau pengobatan. Mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh.
Memonitoring hasil langkah-langkah mengurangi
resiko pasien jatuh.

Mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko

pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

3. Langkah – langkah Menuju Keselamatan

Pasien Uraian Langkah –
No Rincian Kegiatan
langkah

1 Membangun Bagi Puskesmas:

kesadaran akan nilai - Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan
keselamatan pasien yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
- Menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari

insiden yang terjadi di Puskesmas.

- Melakukan asesmen dengan menggunakan
survei penilaian keselamatan pasien.
Bagi Unit:
- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih
luas.
- Mendemonstrasikan kepada staf tentang
ukuran- ukuran yang dipakai di Puskesmas
untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan /
solusi yang tepat.
2 Memimpin Untuk Puskesmas:
dan - Memastikan ada tim PMKP yang bertanggung
mendukung jawab atas Keselamatan Pasien.
staf - Mengidentifikasi di tiap bagian Puskesmas,
orang- orang yang dapat diandalkan untuk
menjadi “penggerak” dalam gerakan
Keselamatan Pasien
- Memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam
agenda rapat tim PMKP maupun rapat - rapat
manajemen Puskesmas
- Memasukkan Keselamatan Pasien dalam
semua program latihan staf Puskesmas anda
dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektifitasnya.
 Untuk Unit:
- Menominasikan “penggerak” dalam unit untuk
memimpin Gerakan Keselamatan Pasien
- Menjelaskan kepada staf tentang relevansi
dan pentingnya serta manfaat dengan
menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
- Menumbuhkan sikap ksatria yang menghargai

pelaporan insiden.

Untuk Puskesmas:
3 Mengintegrasikan
aktivitas - Menominasikan “penggerak” dalam tim PMKP

pengelolaan risiko untuk memimpin Gerakan Keselamatan Pasien.

- Mengembangkan indikator - indikator kinerja

bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh Kepala Puskesmas.
- Menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
Untuk Unit:

- Membentuk forum - forum dalam Puskesmas

untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan
Pasien guna memberikan umpan balik
kepada manajemen yang terkait.
- Memastikan ada penilaian risiko pada
individu pasien dalam proses asesmen risiko
Puskesmas.
- Melakukan proses asesmen risiko secara
teratur, untuk menentukan akseptabilitas
setiap risiko, dan mengambil langkah -
langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut.
- Memastikan penilaian risiko tersebut
disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko Puskesmas.
4 Mengembangkan Untuk Puskesmas:
Sistem Pelaporan Melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke tim PMKP.

Untuk Unit:
Memberikan semangat kepada staf untuk secara
aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan
insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
5 Melibatkan dan Untuk Puskesmas:
Berkomunikasi - Memastikan Puskesmas memiliki kebijakan yang
Dengan
secara jelas menjabarkan cara - cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan
Pasien
tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
- Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
- Memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
Untuk Unit:
- Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
- Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien
dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan
segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat.
- Memastikan segera setelah kejadian, tim
PMKP menunjukkan empati kepada pasien
dan keluarganya.
6 Belajar dan Untuk Puskesmas:
Berbagi - Memastikan staf yang terkait telah terlatih
Pengalaman untuk melakukan kajian insiden secara tepat,
tentang yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
Keselamatan penyebab.
Pasien - Mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (root
cause analysis / RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.

Untuk Unit:
- Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang

pengalaman dari hasil analisis insiden.

- Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mungkin terkena dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut secara lebih
luas.
7 Mencegah Cedera Untuk Puskesmas:
Melalui - Menggunakan informasi yang benar dan jelas
Implementasi yang diperoleh dari sistem pelaporan,
Sistem asesmen risiko, kajian insiden, dan audit
Keselamatan serta analisis, untuk menentukan solusi
Pasien setempat. Solusi tersebut dapat mencakup
penjabaran ulang system (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
- Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan.
- Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan
oleh tim PMKP.
- Memberi umpan balik kepada staf tentang
setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
- Melibatkan unit dalam mengembangkan
berbagai cara untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih aman dan lebih baik.
- Melakukan telaah kembali perubahan –
perubahan pelaksanaannya.
- Memastikan unit menerima umpan balik atas
setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan.
.