KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017

BIRO HUKUM DAN ORGANISASI

KEMENTERIAN KESEHATAN
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil

PERMENKES NOMOR 11
TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Semua fasilitas pelayanan

kesehatan

Mencabut
• Pengaturan Keselamatan Pasien
bertujuan untuk meningkatkan
mutu pelayanan fasilitas
pelayanan kesehatan melalui
penerapan manajemen risiko
dalam seluruh aspek pelayanan
yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
 KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
Diibentuk dalam rangka
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di TUGAS FUNGSI
fasilitas pelayanan
kesehatan
a. penyusunan standar dan
UNSUR: Kementerian memberikan masukan pedoman Keselamatan
Kesehatan, kementerian/ dan pertimbangan Pasien;
lembaga terkait, asosiasi kepada Menteri dalam b. penyusunan dan pelaksanaan
fasilitas pelayanan program Keselamatan
kesehatan, dan organisasi
rangka penyusunan Pasien;
profesi terkait kebijakan nasional dan c. pengembangan dan
peraturan pengelolaan sistem pelaporan
Keselamatan Pasien Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi
ditetapkan dengan Keselamatan Pasien;
Keputusan Menteri d. kerja sama dengan berbagai
institusi terkait baik dalam
maupun luar negeri; dan
organisasi fungsional e. monitoring dan evaluasi
dibawah koordinasi pelaksanaan program
Direktorat Jenderal, serta Keselamatan Pasien.
bertanggung jawab
kepada Menteri
 PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN
standar Keselamatan Pasien

Setiap fasilitas
pelayanan kesehatan sasaran Keselamatan Pasien
harus
menyelenggarakan
Keselamatan Pasien
tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien
 KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN
ANALIS INSIDEN
KEMAMPUAN
STANDAR KESELAMATAN PASIEN
ASSESMEN RISIKO BELAJAR DARI
IDENTIFIKASI DANINSIDEN DAN
PENGELOLAAN RISIKO
TINDAKLANJUTNYA
IMPLEMENTASI
SOLUSI UNTUK
MEMINIMALKAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN INSIDEN DAN
MENCEGAH
TERJADINYA
CEDERA

YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT

ASUHAN
SISTEM PASIEN TUJUH LANGKAH
MELAKSANAKAN MENUJUATAU TIDAK
SUATU TINDAKAN
KESELAMATAN
LEBIH MENGAMBIL PASIEN
TINDAKAN YANG SEHARUSNYA
AMAN DIAMBIL
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan
pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan
Pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. mengidentifikasi pasien dengan benar;

b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
 Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien
a. membangun kesadaran akan nilai
Keselamatan Pasien;
b. memimpin dan mendukung staf;
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan
risiko;
d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien; dan
g. mencegah cedera melalui implementasi
sistem Keselamatan Pasien.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka
Insiden meningkatkan
Keselamatan Pasien dan
2 x 24 Jam
tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming)
Tim keselamatan
pasien

Verifikasi laporan
Solusi dan Pelaporan insiden
rekomendasi kepada Komite
Investigasi, mell
wawancara dan Online atau tertulis Nasional
pem. dokumen Keselamatan
Pasien
Laporan kepada
pimpinan pengkajian dan
fasyankes memberikan
Rekomendasi umpan balik
Derajat insiden (feedback)
Komite Nasional
(grading) dan RCA
Keselamatan
Pasien
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
Komite Nasional Keselamatan
Pasien Fasilitas pelayanan
kesehatan
Insiden

KEJADIAN
SENTINEL
tanpa menyebutkan Potensi berdampak
nama pasien dan luas dan/atau
nama nakes melibatkan
Kejadian sentinel merupakan suatu
fasyankes lain
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, 1 jam setelah diketahui ada
cedera permanen, atau cedera berat kejadian sentinel
yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempetahankan Laporan kepada:
kehidupan, baik fisik maupun psikis,  Menteri melalui
yang tidak terkait dengan perjalanan Dirjen Yankes
penyakit atau keadaan pasien
Bukan
Insiden  Dinkes Kab/Kota
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DINKES KABUPATEN KOTA.....

a. mencegah kejadian sentinel tidak meluas;

minimal melakukan kegiatan
membatasi/melokalisir dan mengurangi
DINKES dampak kejadian sentinel
a. menyelamatkan barang bukti;
KABUPATEN/KOTA
Minimal melakukan tindakan mengidentifikasi,
memastikan keamanan dan keutuhan barang
bukti, serta membuat berita acara
a. mengendalikan situasi
LAPORAN KEJADIAN Minimal mengamankan lokasi kejadian,
SENTINEL mengendalikan informasi dan media massa,
dan menenangkan pasien, keluarga
BERDAMPAK
pengunjung, dan tenaga kesehatan
LUAS/NASIONAL a. berkoordinasi dengan Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait.
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DIREKTUR JENDERAL ..........
TIM INVESTIGASI
bertugas mengumpulkan
informasi dan barang bukti,
menganalisis penyebab, solusi
pencegahan perluasan
MENTERI MELALUI
dan/atau pengulangan
DIRJEN kejadian sentinel yang
berdampak luas/nasional, dan
melaporkannya kepada
Direktur Jenderal
LAPORAN KEJADIAN
 Laporan awal 3x 24 jam
SENTINEL sejak kejadian sentinel
BERDAMPAK  laporan akhir 4 bulan
LUAS/NASIONAL setelah laporan awal, dan
dapat diperpanjang
Fungsi
a. mendalami informasi dengan
melakukan wawancara
kepada semua pihak yang
terlibat atau yang mengetahui
kejadian;
b. mengamankan barang bukti;
c. mendata korban;
d. mendokumentasikan hasil
investigasi dalam bentuk
dokumen, gambar, atau foto;
e. melakukan uji laboratorium;
f. membuat analisis dari seluruh
informasi dan temuan,
menyimpulkan penyebabnya
serta merekomendasikan
solusi pencegahan perluasan
dan/ atau pengulaangan
kejadian; dan/atau
g. menyusun laporan.
 PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN
Menteri, kepala dinas kesehatan
provinsi, dan kepala dinas
kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengikutsertakan asosiasi
fasilitas kesehatan, Badan
Pengawas Rumah Sakit, dan
organisasi profesi
Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan secara berkala wajib
melakukan evaluasi terhadap
kegiatan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatannya
 PERALIHAN

Komite Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit yang telah
ada masih tetap melaksanakan
tugas sepanjang Komite
Nasional Keselamatan Pasien
belum terbentuk