KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017

BIRO HUKUM DAN ORGANISASI

KEMENTERIAN KESEHATAN
 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil

PERMENKES NOMOR 11
TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Semua fasilitas pelayanan

kesehatan

Mencabut
 KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
Diibentuk dalam rangka
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di TUGAS FUNGSI
fasilitas pelayanan
kesehatan
a. penyusunan standar dan

UNSUR: Kementerian
memberikan masukan pedoman Keselamatan
Pasien;
Kesehatan, kementerian/ dan pertimbangan b. penyusunan dan
lembaga terkait, asosiasi kepada Menteri dalam pelaksanaan program
fasilitas pelayanan rangka penyusunan Keselamatan Pasien;
kesehatan, dan organisasi c. pengembangan dan
profesi terkait kebijakan nasional dan
pengelolaan sistem
peraturan pelaporan Insiden, analisis,
Keselamatan Pasien dan penyusunan
ditetapkan dengan rekomendasi Keselamatan
Keputusan Menteri Pasien;
d. kerja sama dengan berbagai
institusi terkait baik dalam
organisasi fungsional maupun luar negeri; dan
dibawah koordinasi e. monitoring dan evaluasi
Direktorat Jenderal, serta pelaksanaan program
bertanggung jawab Keselamatan Pasien.
kepada Menteri
 PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN
standar Keselamatan Pasien

Setiap fasilitas
pelayanan kesehatan sasaran Keselamatan Pasien
harus
menyelenggarakan
Keselamatan Pasien
tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien
 KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN
ANALIS INSIDEN

STANDAR KESELAMATAN PASIEN KEMAMPUAN BELAJAR

ASSESMEN RISIKODARI INSIDEN DAN
IDENTIFIKASI DAN
TINDAKLANJUTNYA
PENGELOLAAN RISIKO
IMPLEMENTASI
SOLUSI UNTUK
MEMINIMALKAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN INSIDEN DAN
MENCEGAH
TERJADINYA
CEDERA

YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT

ASUHAN
SISTEM PASIEN TUJUH LANGKAH
MELAKSANAKAN MENUJU
SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK
KESELAMATAN
LEBIH MENGAMBIL PASIEN
TINDAKAN YANG SEHARUSNYA
AMAN DIAMBIL
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan
pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan
Pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. mengidentifikasi pasien dengan benar;

b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
 Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien
a. membangun kesadaran akan nilai
Keselamatan Pasien;
b. memimpin dan mendukung staf;
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan
risiko;
d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien; dan
g. mencegah cedera melalui implementasi
sistem Keselamatan Pasien.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
n
Inside tan keselamatan pasien
lama C
KP
di fasyankes
Kese adalah b. Mengembangkan
n
Pasie ejadian program keselamatan
k
setiap tidak pasien
yang a dan c. Motivasi, edukasi
gaj
disen i yang konsultasi,
is
kond ibatkan Melakukan
pemantauan dan
ak
meng rpotensi
KNC penanganan
penilaian penerapan
be insiden melalui
atau kibatkan keselamatan pasien
a t pembentukan tim
meng ang dapa d. Pelatihan
ay keselamatan
ceder gah pada pasien yang
keselamatan pasien
dice n e. Melakukan
pasie ditetapkan oleh
pencatatan,
pimpinan
KT pelaporan insiden,
C fasyankes
RCA, dan solusi
peningkatan
EL

keselamatan pasien
N
TI

f. Membuat laporan
N
SE

KT

unsur manajemen kegiatan

dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
D

melalui e reporting
 untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka
Insiden meningkatkan
Keselamatan Pasien dan
2 x 24 Jam
tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming)
Tim keselamatan
pasien

Verifikasi laporan
Solusi dan Pelaporan insiden
rekomendasi kepada Komite
Investigasi, mell
wawancara dan Online atau tertulis Nasional
pem. dokumen Keselamatan
Pasien
Laporan kepada
pimpinan pengkajian dan
fasyankes memberikan
Rekomendasi umpan balik
Derajat insiden (feedback)
Komite Nasional
(grading) dan RCA
Keselamatan
Pasien
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
Komite Nasional Keselamatan
Pasien Fasilitas pelayanan
kesehatan
Insiden

KEJADIAN
SENTINEL
tanpa menyebutkan Potensi berdampak
nama pasien dan luas dan/atau
nama nakes melibatkan
Kejadian sentinel merupakan suatu
fasyankes lain
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, 1 jam setelah diketahui ada
cedera permanen, atau cedera berat kejadian sentinel
yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempetahankan Laporan kepada:
kehidupan, baik fisik maupun psikis, Menteri melalui
yang tidak terkait dengan perjalanan Dirjen Yankes
penyakit atau keadaan pasien
Bukan
Insiden Dinkes Kab/Kota
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DINKES KABUPATEN KOTA.....

a. mencegah kejadian sentinel tidak meluas;

minimal melakukan kegiatan
membatasi/melokalisir dan mengurangi
DINKES dampak kejadian sentinel
a. menyelamatkan barang bukti;
KABUPATEN/KOTA
Minimal melakukan tindakan mengidentifikasi,
memastikan keamanan dan keutuhan barang
bukti, serta membuat berita acara
a. mengendalikan situasi
LAPORAN KEJADIAN Minimal mengamankan lokasi kejadian,
SENTINEL mengendalikan informasi dan media massa,
dan menenangkan pasien, keluarga
BERDAMPAK
pengunjung, dan tenaga kesehatan
LUAS/NASIONAL a. berkoordinasi dengan Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait.
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DIREKTUR JENDERAL ..........
unsur
Kemen
Komite teria
Nasion n Kesehata
a l Ke s n
Pasien
, o rg elama , Fungsi
tenaga an t an
penga isasi profesi, a.mendalami informasi dengan
was,
lain ter dan instansi melakukan wawancara kepada
kait semua pihak yang terlibat atau
TIM INVESTIGASI yang mengetahui kejadian;
b.mengamankan barang bukti;
bertugas mengumpulkan c.mendata korban;
informasi dan barang bukti, d.mendokumentasikan hasil
menganalisis penyebab, investigasi dalam bentuk
solusi pencegahan perluasan dokumen, gambar, atau foto;
MENTERI MELALUI e.melakukan uji laboratorium;
dan/atau pengulangan
DIRJEN kejadian sentinel yang f.membuat analisis dari seluruh
berdampak luas/nasional, dan informasi dan temuan,
melaporkannya kepada menyimpulkan penyebabnya serta
Direktur Jenderal merekomendasikan solusi
pencegahan perluasan dan/ atau
LAPORAN KEJADIAN  pengulaangan kejadian; dan/atau
Laporan awal 3x 24 jam
SENTINEL sejak kejadian sentinel g.menyusun laporan.
BERDAMPAK  laporan akhir 4 bulan
LUAS/NASIONAL setelah laporan awal, dan
dapat diperpanjang
 PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN
Menteri, kepala dinas kesehatan
provinsi, dan kepala dinas
kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengikutsertakan asosiasi
fasilitas kesehatan, Badan
Pengawas Rumah Sakit, dan
organisasi profesi
Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan secara berkala wajib
melakukan evaluasi terhadap
kegiatan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatannya
 PERALIHAN

Komite Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit yang telah
ada masih tetap melaksanakan
tugas sepanjang Komite
Nasional Keselamatan Pasien
belum terbentuk
 S I H
K A
I M A
T ER