PERAN PIMPINAN RS DALAM PENGELOLAAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Oleh : DR. dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
 TujuhStandar Keselamatan Pasien
(PMK11/2017)
Peran kepemimpinan dalam
Hak Pasien 01 meningkatan keselamatan
05
pasien

Mendidik pasien dan keluarga 02

06 Mendidik staf tentang
keselamatan pasien

Keselamatan dan
03 Komunikasi merupakan kunci
Kesinambungan Pelayanan 07
bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
Penggunaan metoda-metoda
04
peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
 TujuhLangkah Keselamatan Pasien
Melibatkan dan
Membangun kesadaran akan 01 berkomunikasi dengan pasien
nilai keselamatan pasien 05

Memimpin dan mendukung Belajar dan berbagi

02
staf 06 pengalaman tentang
keselamatan pasien
Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko 03 Mencegah cedera melalui
07
implementasi sistem
keselamatan pasien
Mengembangkan sistem pelaporan
04
6 ( Enam )Sasaran Keselamatan Pasien
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
Keselamatan Pasien (patient safety)
ADALAH :

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi

asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (PMK 11/ TH 2017)

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

 Standar Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan
Mendorong dan menjamin
implementasi Keselamatan
Pasien secara terintegrasi
dalam organisasi melalui
penerapan tujuh langkah
menuju Keselamatan
Pasien;
Mengalokasikan sumber daya
yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan serta meningkatkan
Keselamatan Pasien;
Keselamatan Pasien
(PMK 11/2017)
Menumbuhkan komunikasi
Menjamin berlangsungnya
dan koordinasi antar unit
kegiatan identifikasi risiko
dan individu berkaitan
Keselamatan Pasien dan
dengan pengambilan
menekan atau mengurangi
keputusan tentang
insiden secara proaktif;
Keselamatan Pasien;
Mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusi setiap
unsur dalam meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan
kesehatan dan Keselamatan
Pasien.
 Peran Pimpinan Dalam Mengelola
Budaya Keselamatan di Rumah Sakit (KMK 1128/2022)

BAB TKRS
Standar TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
a. Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu dan
keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit.
b. Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal
yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan
mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan,
hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.
 Elemen Penilaian TKRS 4
Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilingkungan RS

Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data dan

rencana perbaikan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien RS

• Pimpinana RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan

teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan Pendidikan staf tentang mutu dan
keselamatan pasien di RS

Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
 Workshop Dan Pelatihan Terkait
Keselamatan Pasien

FOTO TKRS 4
 DOKUMENTASI KEGIATAN SEMINAR/WEBINAR STAF TENTANG
MUTU
 DOKUMENTASI KEGIATAN PELATIHAN STAF TENTANG MUTU
 BAB TKRS

Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit
termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan
yang dilakukan.

a. Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh
dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan
tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS).
b. Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran
perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Direktur
dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan
ELEMEN PENILAIAN TKRS 5

Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data

based) dalam menerapkan indikator prioritas RS

Dalam memilih prioritas perbaikan ditingkat RS maka direktur dan

pimpinan menggunakan kriteria prioritas

Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan

dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang
ditetapkan

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

SK PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
RAPAT PENETAPAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RS
 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan
di RS

BAB TKRS
Standar TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil
tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah
sakit.

Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong

terciptanya budaya keselamatan tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit
 Elemen Penilaian
TKRS 13

Pimpinan RS menetapkan Program Budaya Keselamatan pasien

Pimpinan RS menyelenggarakan Pendidikan dan menyediakan Informasi (Kepustakaan

dan laporan Budaya Keselamatan Pasien bagi semua staf yang bekerja di RS

Pimpinana RS menyediakan sumber daya untuk mendukung

dan mendorong Budaya keselamatan pasien RS

Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk meng evaluasi dan memantau Budaya Keselamatan pasien di
RS sera hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapan di RS

Pimpinan RS menerapkan Budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan Budaya
Keselamatan pasien tersebut
 SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Outcome Keselamatan Pasien Dimensi Budaya Keselamatan Pasien Tingkat Unit Jumlah Kejadian Yang Dilaporkan
RSUP Dr M Djamil Padang Tahun 2021 12 Bulan terakhir
RSUP Dr M Djamil Padang
100% RSUP Dr M Djamil Padang
Tahun 2021 80% Tahun 2021
100% 60% 100%
80% 40%
20%
60%
0%
40% dukung
ekspekt
pembel keterbu feedbac respon an
20% asi teamw 80%
ajaran kaan k tidak manaje
supervi ork di staffing
0% organis komun tentang mengh men rs
persepsi keselamatan frekuensi pelaporan sor/ma unit
asi ikasi eror ukum thdp
pasien secara umum insiden nager
kesel…
Hasil 57% 70% Hasil 45% 85% 73% 45% 70% 26% 41% 64% 60%
Kehandalan 84% 74% Kehandalan 75% 76% 83% 72% 78% 79% 63% 83%

Level Keselamatan Pasien Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Rumah Sakit

RSUP Dr M Djamil Padang 40%
RSUP Dr M Djamil Padang Tahun 2021
Tahun 2021
100%
100%
80% 20%
80%
60%
60%
40%
40% 0%
20% 21
20% 1-2 3-5 6-10 11-20 atau
0% Tida
lapor lapor lapor lapor lebih
teamwork antar unit transisi dan handsoff k ada
0% an an an an lapor
sempurna baik bisa diterima sedang buruk Hasil 43% 13% an
Series1 12% 77% 8% 3% 0% Kehandalan 80% 80% Series1 33% 15% 16% 13% 10% 13%
 Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

a. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang

berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan
koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (Komite
Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite
Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya)
b. Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas
membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit.
c. Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki
fungsi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Elemen Penilaian PMKP 1

a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan

keselamatan pasien serta manajemen risiko
b. Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
c. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah sakit
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas
d. Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi melibatkan komite-
komite, pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

 Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau

untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya,
perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

 Elemen Penilaian PMKP 6
a. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan
uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data
sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
c. Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
PERUBAHAN REGULASI SEBAGAI TL
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PERTEMUAN PEMBAHASAN
HOSPITAL READINES
 Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KPRS).

a. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit

(SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang
tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris
cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan
(KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisis
insiden berdasarkan hasil grading tersebut
b. Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien
yang telah dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan
pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
 Elemen Penilaian
PMKP 8
1. Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi
kejadian sentinel dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
Alur Laporan Insiden Keselamatan Pasien Internal
Dan Eksternal

LAPORAN BULANAN ATAU TRIWULAN

YANG DIKIRIM KMKP KE DIRU

Pelaporan IKP eksternal

1. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui

aplikasi e-report
2. Akses Pelaporan insiden Keselamatan Pasien ke Kementerian
Kesehatan melalui http://103.74.143.45/ubm atau
http://mutufasyankes.kemkes.go.id khusus KTD dan kejadian
sentinel setelah dilakukan analisis.

3. Pelaporan Kejadian Sentinel maksimal 5x24 jam setelah kejadian

diketahui.
 Contoh Laporan Triwulan
IKP Berdasarkan Tipe Insiden Januari-November IKP Berdasarkan Dampak Kejadian IKP Berdasarkan Jenis Insiden
Tahun 2022 Januari-Maret Tahun 2022 Januari - Maret Tahun 2022
RSUP Dr M Djamil Padang RSUP Dr M DJamil Padang
RSUP Dr M Djamil Padang

0,…

14,47%
17,68%

Ala infr
t astr
Me ukt
Tra
dis/ ur/ 10,13%
Pro Me nsf Res
Infe alat ben
ses Do dik usi Ok our
Ad ksi kes Kec da
/Pr ku asi/ dar sig ce/
m No Nut eha Pas Jat ela lain
ose me Cai ah/ en/ Ma
Kli sok risi tan/ ien uh kaa yan
dur nta ran Pro Ga nag
nis omi equ n g
Kli si Infu duk s em
al ipm ter
nis s dar ent
ent pas
ah
pro ang
per teta
ty p
Jumlah 77 31 53 70 207 12 9 2 39 0 0 0 102 0
57,40%
% 12,3 4,98 8,52 11,2 33,2 1,93 1,45 0,32 6,27 0,00 0,00 0,00 16,4 0,00 Insignific Cathastro
Minor Moderate Major
ant pix
Jumlah 558 45 17 0 2 KPC KNC
% 89,71 7,23 2,73 0,00 0,32 KTC KTD
Standar PMKP 9

Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis

setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren
atau variasi yang tidak diinginkan.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisis dan

memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan
setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin
variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko
terhadap pasien
Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)
Elemen Penilaian PMKP 9

Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan

tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola

atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan

representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Lembaga Akreditasi mutu dan Keselamatan pasien (LAM-KPRS)

TINDAK LANJUT PIMPINAN RS TERHADAP
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN