DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ____________________________________________________________
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
A B C D E F
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Dukungan Manajemen
Evaluasi awal POTENSI
mengakhiri
Kontrol/Pengendalian ?
Ukuran Outcome
modus PENYEBAB
kegagalan Tipe
Probabilitas
Nilai Hazard
Kegawatan
sebelum Tindakan
Proses ?
Adakah
(Kontrol,
?
terima,
Eliminasi)
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan Evaluasi dan penanganan Perawatan untuk 1 atau 2 Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung pengunjung
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa Pengeluaran Medis, Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau Kematian atau perawatan 3 atau lebih
kerugian waktu atau tidak kehilangan waktu atau ada lebih, terjadi kecelakaan kerja staf
menimbulkan kecelakaan kerja kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000 Kerusakan lebih dari $10,000 Kerusakan sama dengan atau lebih Kerusakan sama dengan atau lebih
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan tetapi kurang dari $100,000 dari $100,000 dari $250,000
Kesehatan dampak terhadap pasien
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
SERING 16 12 8 4
4
KADANG 12 9 6 3
3
JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1
1
Ya
Apakah terdapat pengendalian efektif (barrier)
sebagai KONTROL untuk mengidentifikasi Ya
STOP
hazard?
Tidak
Dilanjutkan ke AMKD
langkah 5