FMEA/HFMEA & RCA

Sebuah Pengantar bagi Metode Analisis Efek dan

Mode Kegagalan di Rumah Sakit & Analisis Akar
Masalah

Dr.Lusi lestari i
Sistematika Pemaparan

1. Introduksi FMEA/HFMEA dan RCA

2. FMEA
3. RCA
Introduksi FMEA/HFMEA dan RCA
Latar Belakang
Peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.

Medical Error
Pendahuluan
 Rumah sakit melayani pasien & masyarakat
 Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik
 Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik
 Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa
menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris
cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko
ini.
 Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu,
kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya.
 Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan
standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.
Definisi
RCA
 Root cause analysis = analisis akar
masalah.
 Ketika ada kejadian tidak
diharapkan, maka secara umum
diterima bahwa analisis secara
seksama pada tindakan perorangan
dan sistem akan pada akhirnya
mengungkapkan apa yang menjadi
penyebabnya.
 Cukup umum diterapkan di dunia
kedokteran
FMEA
 Failure mode and effects analysis
= analisis efek dan mode
kegagalan.
 Merupakan proses proaktif yang
ditujukan untuk memprediksi hasil
yang tidak diharapkan dari
pelbagai kegagalan manusia,
mesin, maupun kondisi sistem.
 Belum umum diterapkan di dunia
kedokteran, lebih banyak di dunia
industri dan militer.
Hubungan
 RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.
 Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak
diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen
penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.
 Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya”,
dan bahwa “setiap sebab pasti akan menghasilkan efek”
 FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
MENGENAL FMEA/HFMEA
Bagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan ?
Apa itu FMEA ?

 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
 Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah &
diprediksi.Mengantisipasi kesalahan dan akan meminimalkan dampak
buruk
Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?

 FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah
alat dan komponen.
 HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia
kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
 Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat
mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.
Contoh FMEA/HFMEA di RS
 HFMEA Pelayanan Rawat Jalan
 HFMEA Tranfusi Pasien
 HFMEA Resiko Jatuh
 HFMEA medikasi Pelayanan Rawat Inap
Mengapa Menggunakan FMEA/HFMEA?

 Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan

 Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris
gagal.
 Menjadikan sistem lebih “tahan banting”.
 Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah
rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara
komprehensif sebelum terjadi permasalahan.
 Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi
mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.
Langkah-langkah analisis Modus
kegagalan dan dampak (JCI)
1. Tetapkan Topik FMEA/HFMEA Memilih sebuah proses dan Bentuk Tim
2. Gambarkan Alur Proses
3. Identifikasi Modus Kegagalan dan Dampaknya
4. Identifikasi Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
6. Disain ulang Proses
7. Analisis dan Tes Proses Baru
8. Implementasi dan Monitor Proses Baru
NO LANGKAH
1 Tetapkan Topik FMEA dan
Bentuk Tim
2 Gambarkan alur Proses
3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya
4 Tetapkan Prioritas Modus
Kegagalan
5 Identifikasi Akar Penyebab
Modus Kegagalan
6 Disain ulang Proses
7 Analisis dan Uji Coba
Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
PEMILIHAN TOPIK FMEA
• Proses spesifik di rumah sakit yang
beresiko tinggi berdampak pada
keamanan:
• Highrisk
• Highvolume
• highcost
 Didasarkan pada data incident report
keselamatan pasien
 Identifikasi dari Register Resiko Risk
di RS
 Rekomendasi dari staff/pimpinan
TUJUAN PEMILIHAN TOPIK
• Fokus pada proses spesifik yang dianggap
prioritas (Hospital specifik)
• Melakukan tindakan korektif pada proses
melalui redesign proses
• Contoh
• Proses pelayanan Tranfusi darah
• Proses pemberian obat kepada pasien
• Bentuk Tim – sebuah tim multidisiplin
Langkah 1. Pilih proses berisioko tinggi yang akan
di analisa
Judul Proses:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
________________________
Membentuk Tim
HFMEA Nomor: ___________
Tanggal Mulai: ____________Tanggal Selesai:
_________
Anggota Tim:
1. _______________
2. _______________
3. _______________
Pimpinan Tim: _____________
Apakah semua area yang terlibat terwakilkan?
YA/TIDAK
Apakah perbedaan tingkat dan jenis
pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK
Siapa yang akan mencatat waktu dan
menyimpan catatan? ____________________
dengan Ahli di Bidangnya (subject
matter expert) ditambah seorang
penasihat.
NO LANGKAH TUJUAN & HASIL

1 Tetapkan dan Topik FMEA • Tergambarnya alur/langkah-langkah

dan Bentuk Tim PROSES dan SUPROSES pelayanan
yang dipilih dalam suatu bagan yang
2 Gambarkan Alur Proses jelas.
• LEMBAR ALUR PROSES dan
3 Identifikasi Modus
SUBPROSES PELAYANAN
Kegagalan dan dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus

Kegagalan
TELAAH SUB-PROSES PADA FMEA
• Prinsip : the Devils are in the DETAILS
5 Identifikasi Akar Penyebab
Modus Kegagalan • Cari modus/ cara suatu langkah dalam suatu
subproses dapat gagal

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
NO LANGKAH
1 Tetapka Topik FMEA dan
Bentuk Tim
2 Gambarkan Alur Proses
3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya
TUJUAN & HASIL
1. Teridentifikasi MODUS KEGAGALAN
pada setiap langkah proses
2. Teridentifikasinya DAMPAK
KEGAGALAN pada setiap langkah
peoses pelayanan

4 Tetapkan Prioritas Modus

Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab

Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
NO LANGKAH
TUJUAN & HASIL
1 Tetapka Topik FMEA dan
Bentuk Tim • Tersedianya urutan prioritas
• DAFTAR PRIORITAS MODUS
2 Gambarkan Alur Proses KEGAGALAN

3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus

Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab

Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
 Potential Potential Potential Current Recommended

Occurance
Occurance

Detection
Detection
Failure Mode Causes for Effects of Controls Action

New RPN
Severity

Severity
Severity : Akibat yang

RPN
Failure Failure ditimbulkan ( skala 1-5)
(Potensi (Penyebab (Akibat) ( Alat (Rekomendasi)
Modus Modus Kontrol)
Occurance: Kemungkinan
NO Kegagalan) Kegagalan) terjadi (Tidak saring/sering)
(skala 1-5)

Detection : Kemudahan
untuk dideteksi (skala 1-4)

RPN : Risk Priority Number

Hitung RPN = S x O x D
 SEVERITY
LEV DESKRIPSI DEFENISI
EL
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
2 Minor • Cedera ringan
• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang
3 Moderate • Cedera sedang
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara reversible dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya.
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera/ berat
• Kehilangan fungsi utama permanen(motorik,
sensorik,psikologis,intelektual) /Irreversible tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
• Kerugian besar
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
 OCCURANCE

LEVEL DESKRIPSI DEFENISI

1 Sangat Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Jarang
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2- 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi 1-2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Terjadi dalam minggu/bulan

sering
 DECTECTION
LEV DESKRIPSI DEFENISI
EL
1 Easy Mudah untuk dikontrol

2 Moderate Agak mudah untuk dikontrol

Easy
3 Moderate Agak Sulit untuk dikontrol
Difficult
4 Dificult Sulit untuk dikontrol
 Risk Priority Number /RPN)

RPN = Severity x Occurance x Detection

 Modus kegagalan dengan RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi/ Menjadi
PRIORITAS
NO LANGKAH
TUJUAN & HASIL
1 Tetapkan Topik FMEA dan
Bentuk Tim • Teridentifikasi AKAR PENYEBAB
modus kegagalan yang telah
2 Gambarkan Alur Proses teridentifikasi.
• Lembar AKAR PENYEBAB
3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus

Kegagalan Dalam Konteks FMEA : RCA digunakan
untuk menganalisa kemungkinan salah
dalam proses dan sistem
5 Identifikasi Akar Penyebab
Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
NO LANGKAH
TUJUAN & HASIL
1 Tetapka Topik FMEA dan
Bentuk Tim • Teridentifikasinya PROSES BARU
yang bebas dari modus kegagalan.
2 Gambarkan Alur Proses • Lembar langkah-langkah PROSES
BARU
3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus

Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab

Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
NO LANGKAH
1. TUJUAN & HASIL
1 Tetapka Topik FMEA dan • Terujinya PROSES BARU di
Bentuk Tim lapangan
2 Gambarkan Alur Prose

3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya
Panduan Analisis
4 Tetapkan Prioritas Modus 1. Agaimana proses yang baru
Kegagalan tersebut dapat diterapkan
2. Kapan proses yang baru akan
5 Identifikasi Akar Penyebab ditetapkan
Modus Kegagalan 3. Siapa yang bertindak &
bertanggung jawab.
6 Disain ulang Proses 4. Dimana proses baru tersebut
akan diterapkan
7 Analisis dan Uji Coba
Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
NO LANGKAH
TUJUAN & HASIL
1 Tetapkan Topik FMEA dan
Bentuk Tim • PENERAPAN PROSES BARU
• Manajeman Perubahan
2 Gambarkan Alur Proses
• Lembar MONITORING PROSES BARU
3 Identifikasi Modus
Kegagalan dan dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus

Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab

Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru
8 Implementasi dan monitor
proses Baru
KESIMPULAN

 PROSES BARU YANG LEBIH AMAN

 KEBIJAKAN DAN SOP YANG LEBIH BAIK
 RUMAH SAKIT YANG AMAN
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS
 TAHAPAN FMEA
LANGKAH 1a: Penetapan Topik

a. Judul Proses :
Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap

b. Definisi :
Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien
dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat
sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada pasien.

c. Alasan pemilihan topik :

Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di RS
LANGKAH 1b: Pembentukan Tim

Ketua : dr. Puan Aisyah Maharani .SpOG

Anggota:
1. dr. Dodi Supriadi Sp.An (Ketua Komite Medik)
2. dr. Beny Diatama Sp.PD ( Ketua Komite farmasi dan terapi)
3. dr. Fara Ayudiya (Kepala Bidang pelayanan)
4. Ns. Karina habsah S.Kep (Kepala Bidang keperawatan)
5. Riani Marta, S.Apt (Kepala seksi Penunjang medis)
6. Steven Hariyadi S.Apt (Kepala Intalasi Farmasi)
7. Ns.Dianita Sutaji.S.Kep (ketua Komite Keperawatan)

Apakah semua Unit yang terkait dalam proses sudah terwakli? YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan sudah diwakili dalam tim tersebut ? YA
Tanggal dimulai 15 Mei 2019 , Tanggal selesai 19 November 2019
Notulen : Adara amalia . Amd.Keb
LANGKAH 2 : Gambaran Alur Proses

Tahapan Proses :
1 2 3 4
Peresepan Persiapan Pemberian
Pencatatan
Obat Obat Obat

Tahapan Sub Proses : Tahapan Sub Proses : Tahapan Sub Proses :

Tahapan Sub Proses :
A. Penyiapan Obat A. Penerimaan Obat A. Catat Jenis Obat
A. Penulisan Resep
B. Pembacaan Resep B. Pengecekan Obat
B. Pengiriman Resep
C. Peracikan Obat C. Test Obat
C. Penerimaan Resep
D. Pelabelan Obat D. Pemberian Obat
D. Penginputan
E. Penyerahan Obat E. Follow Up Reaksi
LANGKAH 3 & 4: Identifikasi Modus Kegagalan dan dampaknya

Tahapan Sub Proses :

1 2 3 4 5 6
Penyiapan Pembacaan Peracikan Pelabelan Pembacaan Penyerahan
Obat Resep Obat Obat Obat Obat

Modus Kegagalan: Modus Kegagalan : Modus Kegagalan: Modus Kegagalan : Modus Kegagalan : Modus Kegagalan :

1. Salah pengambilan 1. Tulisan dokter 1. Salah ambil 1. Etiket tertukar 1. Kelalaian 1. Pasien salah
obat tidak jelas obat 2. Etiket tidak petugas terima obat
2. Resep tidak 2. Salah tekhnik lengkap 2. Ketelian 2. Petugas tidak
lengkap meracik Kurang lengkap
3. Kemampuan menuliskan
SDM Kurang identitas
4. Konfirmasi pasien
resep ke
dokter sulit
5. Belum
Pengecekan
Allergy
 LANGKAH 5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan

Potential Potential Potential Current Recommended

Occurance

Occurance
Detection

Detection
New RPN
Failure Mode Causes for Effects of Controls Action

Severity

Severity
Severity : Akibat yang

RPN
Failure Failure
ditimbulkan ( skala 1-5)

Occurance : (Tidak
saring/sering) (skala 1-5)
1 Tulisan tdk jelas Terburu-buru Pasien cedera reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4
Detection : Kemudahan
Resep tdk dr malas untuk dideteksi (skala 1-4)
2 lengkap menulis
Pasien cedera None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1
Penggunaan
Pengetahuan Buku RPN : Risk Priority Number
3 singkatan yg tdk SDM kurang Pasien cedera Singkatan 2 3 4 24 e-prescribing 1 1 1 1
lazim Hitung RPN S x O x D
Konfirm R/ ke dr Pelayanan
4 sulit Sulit dihubungi
tertunda
None 4 3 5 60 Pemasangan line khusus 2 2 1 4

Tidak dilakukan
turn over resep
5 pengecekan tinggi
Pasien cedera Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
alergy
 Rank by RPN
Potential Failure Potential Potential Current Recommended
Mode Causes for Effects of Controls Action

Occurance

Occurance
Failure Failure

Detection

Detection
New RPN
Severity

Severity
RPN
dr malas
2 Resep tdk lengkap menulis
Pasien cedera None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1

1 Tulisan tidak jelas Terburu-buru Pasien cedera reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4

Pelayanan
4 Konfirm R/ ke dr sulit Sulit dihubungi tertunda
None 4 3 5 60 Pemasangan line khusus 2 2 1 4

Tidak dilakukan turn over resep

5 pengecekan alergy tinggi
Pasien cedera Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1

Penggunaan
Pengetahuan Buku
3 singkatan yg tdk
SDM kurang
Pasien cedera Singkatan 2 3 4 24 sosialisasi 1 1 1 1
lazim
 LANGKAH 6. Disain ulang Proses

REDESIGN PROSES
NO. SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
1. Resep tdk lengkap Penggunaan e-prescribing
2. Tulisan tidak jelas Penggunaan e-prescribing
3. Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada Pengadaan telepon di Depo Farmasi untuk
fasilitas telepon khusus. konfirmasi resep ke dokter
4. Penggunaan e-prescribing dengan system
Tidak dilakukan pengecekan alergy
alarm untuk adanya alergi pasien
5. Penggunaan singkatan yg tdk lazim Penggunaan e-prescribing.
 LANGKAH 7. Analisis dan Uji Coba proses Baru

Failure CAUSE Recommend Action(s) to Implementat Implement Implementat Resource Resource Evidence of Monitoring & Sign- Sign-off
Mode ation(s) achieve ion by ation by ion of the required required completion evaluation off by Date
recommendati Whom when place (Time) (Money) arrangements
ons (How) (Where)

Resep Menyiapkan Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan Rp 10 Juta sofwt ware sdh 1 Des
tidak dr malas perangkat diinstal dalam
e-prescribing
lengkap menulis sistem e-
prescribing
tulisan dr Menyiapkan Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan sofwt ware sdh 1 Des
tdk jelas Terburu- perangkat diinstal dalam
e-prescribing sistem e- sistem
buru
prescribing
Confim menyiapkan Ka Inst. 1-Sep Depo 1 minggu Rp 1 Juta telp sudah 1 Oktober
resep ke Sulit Pemasangan perangkat sarana Farmasi terpasang
dr sulit dihubungi line khusus telpon Palem

tidak Penerimaan Ka instalasi 1-Sep Depo 2 minggu 1.5 jt/bln X 3 tenaga sudah 15 Des
dilakukan turn over Penambahan tenaga baru 3 farmasi Farmasi org terpenuhi
pengecek resep tinggi SDM org Palem
an alergi
pengguna Menyiapkan Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan Soft ware sdh 1 Des
an Pengetahua perangkat diinstal dlm
singkatan n SDM e-prescribing sistem e- sistem
yg tdk kurang prescribing
lazim
 RCA
Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis
retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah
kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.
Ilustrasi

Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan

kesehatan akan menjadi “swalayan bencana”.

Jika rumah sakit Anda mengalami “bencana”,

maka ingatlah (baca: LACAKLAH !!)
Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi:
1. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
KAPAN MEMULAI RCA

 Bila setelah dilakukan risk grading, suatu Laporan insiden

termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT
 Didasarkan pada laporan insiden
 Didasarkan pada Risk Matrix Grading
 RISK GRADING MATRIX
** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan
investigasi yg akan dilakukan :

 biru dan hijau, investigasi sederhana

 kuning dan merah investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan
nilai probabilitas yang diurut kesamping kanan

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastrofik

(1) (2) (3) (4) (5)
Dapat Diatasai dengan Perbaikan
Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan) moderate moderate Tinggi extreme extreme Manajer tingkat harus menilai
(5) konsekuensi perihal biaya untuk
mengendalikan risiko tersebut
Sering terjadi ( beberapa kali terjadi moderate moderate Tinggi extreme extreme
beberapa x/ per thn )
(4)
Reviewterinci dan & tindakan
Mungkin terjadi ( 1 - 2 kali/ tahun) rendah moderate Tinggi extreme extreme segera harus diambil oleh
(3)
manajer senior
Jarang terjadi (2 - 5 kali/ tahun rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(2)
Reviewterinci dan & tindakan
Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun) rendah rendah Moderate Tinggi extreme
segera perlu dilakukan pada
(1) tingkat Direksi
 RISK GRADING MATRIX
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY PROBABILITY
Contoh kasus 1

Kejadian Pasien rawat inap terpeleset di kamar

mandi menyebabkan luka memar dan lecet, dan
dalam 1 thn terjadi 3 kasus

Jawab: Bands Biru

Contoh kasus 2

Kejadian pemberian Obat yang melebihi dosis

menyebabkan pasien rawat inap sesak nafas,
kejang-kejang dan pasien kemudian meninggal,
terjadi 1 kasus dalam 1 thn

Jawab: Bands Merah

Contoh kasus 3

Kejadian pasien rawat inap di ruang penyakit dalam

tertimpa oksigen yang menyebabkan fraktur pada 2
jari kakinya dilakukan tindakan operasi, pasien
dirawat 5 hari, setelah di evaluasi fungsi motorik
baik, terjadi 1 kasus dalam 1 thn ?

Jawab: Bands Kuning

 Rantai Kerja

Tindakan RCA akan

diukur
keefektifannya
Direktur diberi dalam mencegah
penjelasan oleh KTD atau KNC di
Tim dan apakah masa mendatang
Tim RCA menyetujui atau
menyelesaikan tidak dengan
kerja (dalam 45 tindakan yang
Direktur menandai hari kerja)
memo dan aktivasi diajukan.
Tim RCA
Kejadian Sentinel,
KTD atau KNC
 Penyederhanaan Pengelompokan
Langkah- Langkah RCA sesuai JCI
1. Inisiasi & Rumusan Masalah
2. Tetapkan Peristiwa Sentinel
3. Tetapkan Critical Event/CMP
4. Tetapkan Akar Masalah
5. Tetapkan Upaya penanganan
6. Uji Coba Upaya Penaggulangan Resiko
7. Uji Coba Upaya Implementasi Upaya Penaggulangan Risiko
1 Inisiasi & Rumusan
TUJUAN & HASIL Komposisi Tim
Masalah
• Tersusunnya Tim RCA • Telah memahami teknik RCA
2 Tetapkan Peristiwa • Terumuskannya masalah • Memiliki cara pandang yang
Sentinel sesuai laporan insiden luas dan kredibel

• Pemahaman awal atas • Berjumlah Tidak lebih dari

3 Tetapkan Critical masalah untuk persiapan sembilan orang
Event/CMP pencarian fakta dilapangan • Ekspert / ahli .... Dapat
diminta bantuannya kemudian
4 Tetapkan Akar
Masalah

5 Tetapkan Upaya
penanganan

6 Uji Coba Upaya

Penaggulangan Resiko

7 Uji Coba Upaya

Implementasi Upaya
Penaggulangan Risiko
1 Inisiasi & Rumusan
TUJUAN & HASIL
Masalah
• Memperoleh fakta2 dilapangan
2 Tetapkan Peristiwa melalui wawancara, pengamatan,
Sentinel telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi
3 Tetapkan Critical peristiwa berdasarkan rumusan
Event/CMP masalah dan fakta2 dilapangan

4 Tetapkan Akar
Masalah

5 Tetapkan Upaya
penanganan

6 Uji Coba Upaya

Penaggulangan Resiko

7 Uji Coba Upaya

Implementasi Upaya
Penaggulangan Risiko
 Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline)
Tanggal & 20 Desember 2014 22 Desember 2014 14 Januari 2015 14 Januari 2015
Waktu 15.15 08.29 08.22 10.13
Kejadian Pasien datang ke pendaftaran Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi Pasien dimasukkan sebagai pasien
untuk jadwal operasi hemoroid dengan program one-day-care. elektif untuk operasi hemoroid dengan
Persetujuan medis sudah metode stappler. Rencana operasi pukul
ditandatangani. 13.00.

Informasi Tambahan Pasien dipulangkan karena
tempat tidur penuh, pasien
protes karena pembatalan ini.
Tenaga keperawatan sangat
sibuk karena tiba-tiba terjadi
kedaruratan, dan kekurangan
staf.
Konsultan ingin melihat kondisi pasien
praoperasi, dan memberikan penanda
lokasi operasi. Namun karena pasien
terlambat dimasukkan ke bangsal,
pasien tidak dijumpai saat jam
kunjungan konsultan pada pukul 10.00.

Panduan Praktik Klinis Penjelasan risiko prosedur dan

pendidikan pasien telah dicatat

Masalah Manajemen Konsultan tidak bertemu pasien

Perawatan sebelum prosedur dilakukan.
1 Inisiasi & Rumusan TUJUAN & HASIL Primary Effect (PE) 1
Masalah • PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah
• Memperoleh kejadian yang dianggap terjadinya
kritis (critical evfent) • Penting untuk menentukan arah investigasi
2 Tetapkan Peristiwa
Sentinel • Bukan suatu hal yang bersifat universal
(dapat berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why
3 Tetapkan Critical • Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari
Event/CMP satu PE

4 Tetapkan Akar
Masalah

5 Tetapkan Upaya
penanganan

6 Uji Coba Upaya

Penaggulangan Resiko

7 Uji Coba Upaya

Implementasi Upaya
Penaggulangan Risiko
1 Inisiasi & Rumusan
TUJUAN & HASIL
Masalah
• Memperoleh akar
2 Tetapkan Peristiwa penyebab timbulnya
Sentinel masalah

3 Tetapkan Critical
Event/CMP Tiap akibat Mempunyai minimal 2 (dua)
penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi

4 Tetapkan Akar Hubungansebabakibatfundamental : Kondisi Majemuk

Masalah a. Primary effect
b. Aksi: • Aksi : penyebab yang mudah dilihat karena
adanya “gerakan”
5 Tetapkan Upaya • Penyebab sementara yang membawa
kondisi secara bersama sama untuk • Kondisi : penyebab yang diluar
penanganan menimbulkan suatu akibat(action pengetahuan kita dapat dijumpai beberapa
causes ) kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar
• Suatu gerakan atau sesuatu yang aktif • Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu
6 Uji Coba Upaya c. Kondisi: banyak sehingga tidak sesuai dengan
Penaggulangan Resiko realita
• Penyebab yang terdapat sebelum suatu
aksi dilakukan –sesuatu dalam keadaan • Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti,
pasif oleh karena harus sesuai dengan interest
7 Uji Coba Upaya investigator
Implementasi Upaya
Penaggulangan Risiko
 Contoh Kasus

Dilakukan Pasien di Pasien

Pasien
Mendaftar pemeriksaan rawat di sembuh &
datang
di UGD ruang bedah Bopul

Dilakukan Pasien di rawat Pasien

Pasien datang Mendaftar pemeriksaan di ruang bedah dilakukan
di UGD Pasien cedera tindakan

Belum
Genangan Pipa tua Pernah
Terpleset
Cedera Jatuh
lantai licin
dari pipa berkarat & Diganti
bocor rapuh dan
Dirawat

Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa?

Analisis Tulang Ikan

DIAGRAM TULANG IKAN

• Tidak menunjukkan
hubungan kausal yang
sebenarnya –Hubungan
kausal tidak linier –Tidak
menggabungkan cara
berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan
untuk melakukan “root
cause” dalam
“mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
1 Inisiasi & Rumusan
Masalah TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk
2 Tetapkan Peristiwa mencegah agar masalah
Sentinel tidak terjadi

3 Tetapkan Critical
Event/CMP

4 Tetapkan Akar
Masalah

5 Tetapkan Upaya Hazard Barrier Target

penanganan

6 Uji Coba Upaya

Penaggulangan Resiko ROOT CAUSE USULAN UPAYA CRITICAL
PENCEGAHAN EVENT
7 Uji Coba Upaya 1...... PRIMARY
Implementasi Upaya 2....... EFFECT
Penaggulangan Risiko 3.......
1 Inisiasi & Rumusan
TUJUAN & HASIL
Masalah
• Memilih upaya yang paling tepat
2 Tetapkan Peristiwa dan mampu laksana untuk
Sentinel menanggulangi risiko

3 Tetapkan Critical
Event/CMP

4 Tetapkan Akar
Masalah

5 Tetapkan Upaya
penanganan

6 Uji Coba Upaya

Penaggulangan Resiko

7 Uji Coba Upaya

Implementasi Upaya
Penaggulangan Risiko
1 Inisiasi & Rumusan
TUJUAN & HASIL
Masalah
• Penerapan hasil uji coba lapangan
2 Tetapkan Peristiwa • Monitor dan evaluasi
Sentinel

3 Tetapkan Critical
Event/CMP

4 Tetapkan Akar
Masalah

5 Tetapkan Upaya
penanganan

6 Uji Coba Upaya

Penaggulangan Resiko

7 Uji Coba Upaya

Implementasi Upaya
Penaggulangan Risiko
ROOT CAUSE ANALYSIS
 Langkah 1 Inisiasi & Rumusan Masalah
INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :

Ketua : Ketua Tim PMKP

Anggota :
1. Ka Yanmed
2. Komite Keperawatan
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik

Notulen : Sekretaris KKP

Langkah 1 Tetapkan Peristiwa Sentinel
INSIDEN SENTINEL : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2. Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. Jobdesc ajun,
5. SOP pasien high dependent
6. Laporan kerusakan, Kunjungan teknisi,
7. Permintaan alat / bel
8. Surat permintaan tenaga perawat
9. SOP rekruitmen di HRD,
10. SOP pengadaan barang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. Perawat yang jaga saat itu

2. Petugas tehnik yang tugas saat itu
3. Cleaning service,
4. Bagian pengadaan
5. Staf HRD
6. Ajun yg bertugas saat itu
7. Dokter yg merawat
 Langkah 3 Tetapkan Critical Event/CMP
WAKTU/ 13 Agustus 13 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 14 Agustus 15 Agustus
KEJADIAN Jam 19.00 Jam 23.00 Jam 06.00 Jam 07.00 Jam 08.00 Jam 09.00 Jam 11.00 Jam 11.05 Jam 10.00

KEJADIAN Tn B masuk Tn G Tn G Supervisor Perawat Ajun mengganti Petugas CS Petugas CS Tn B

RS Komplain menitipkan perawat ronde seprei membersihk kembali meninggal
D/Stroke Tn B ke lapor periksa an kmr ke kamar 306
perawat kebutuhan vitalsign & 306
tenaga pembagian
obat

INFORMASI Keadaan infus habis Tn G harus Banyak Tn B stabil Tn B minta Tn B Tn tidak Tn B

TAMBAHAN umum baik, masuk pasien high hanya dinaikkan meminta CS sadarkan diri perdarahan
sadar kerja, tdk ada dependence sedikit lelah tempat tdr dan memanggil otak
tubuh kiri kel turunkan perawat
lumpuh menunggu pembatas tmpt tdr untuk
pasien di Bangsal penuh mengembalik
antar an
anaknya posisi tmpt
Tn G tdr.

PANDUAN masalah Kepala Petugas CS Petugas CS Direktur

PRAKTEK bel sdh ruangan segera segera me menindalanjut
KLINIS dilaporkan menindak memanggil manggil i
ke bgn lanjuti perawat perawat membentuk
Teknik & permintaan Perawat Tim RCA
sudah tenaga meminta
diproses yang bantuan
diajukan 1 kode biru
bulan yl

MASALAH Bel rusak 1 perawat Kurang ~Ajun merubah Tidak ada Tn B jatuh
PELAYANAN minggu kurang tenaga posisi TT perawat di dari tempat
perawat (Ajun melakukan nurse station tidur
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antaraperawat-
Langkah 4 Tetapkan Akar Masalah
CMP Tools

Bel rusak 1 mgg 5 Why v

Kurang tenaga perawat 5Analisa

Why v
Perubahan
+ 5 why
Ajun merubah posisi TT
(Ajun melakukan AnalisisPerubahan
Analisa Perubahan &
v5W
pekerjaan diluar + 5 why
wewenangnya

Pasien & Ajun tdk tahu

bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat) 5W

Tn B jatuh dari tmpt Fish Bone v

tidur
 Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :

Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs diganti

Why?
Karena tidak ada stock dan harus diproses dan diajukan dulu ke
bagian pembelian
Why?
Karena setiap pembelian barang harus diajukan dulu ke direksi.
Why?
Belum ada stok barang-barang operasional maupun pendelegasian
dari Direksi. Semuanya harus ke Direksi sehingga Birokrasi
menjadi lama
 Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang
APAKAH TERDAPAT
BUKTI
SOP KEJADIAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM
PROSES
Pasien high Perawat hanya 3 orang Ya,
dependence : 1
pasien satu perawat
(harus 5 perawat)
5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :

Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti

sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
Why?
Masih menunggu proses di bgn HRD
Why?
Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
Why?
Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan
5 WHY
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn
MASALAH
tugasnya / wewenangnya

Mengapa Ajun melakukan

pekerjaan diluar Ajun tidak mengerti uraian tugasnya
wewenangnya

Mengapa apakah belum

pernah dijelaskan uraian Belum pernah dijelaskan (tugas,
tugasnya (tugas, wewenang wewenang dan batasan wewenang)
dan batasan wewenang)?
5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
• Karena perawat tidak menginformasikan
fasilitas kamar pada pasien saat baru
masuk

• Karena blm ada prosedur / SOP tentang

fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk
Langkah Tetapkan Upaya Penaggulangan Resiko
TINGKAT
Akar masalah TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
(Individu, Tim, JAWAB YG PENYELESAIAN
Direktorat, RS DIBUTUHKAN

Belum ada Buat Direktorat Direksi 3 hr - SK Dir

kebijakan stok Kebijakan
barang oprsnl pengadaan
stok brg2
operasional Direktorat Direksi 3 hr - SK Dir
Birokrasi
terlalu panjang Buat
u/ pengadaan Kebijakan
barang pendelegasian
operasional wewenang Tim DIklat 2 hr Dana (Rp.......) Sertifikat / HRD
pembelian brg sdh membuat
oprsnl perencn kebth
Petugas HRD Pelatihan ptgs tenaga
blm mengerti HRD ttg Tim Ka Perawatan 1 hr -
perencanaan perencanaan
kebthn tenaga kebthn tenaga SOP informasi
fasilitas kamar
Blm ada SOP Buat SOP
penjelasan informasi
fasilitas kmr pd fasilitas kmr
psn baru pd psn baru
 TINGKAT
Akar masalah TINDAKAN REKOMEND PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
ASI JAWAB YG PENYELESAIAN
(Individu, DIBUTUHKAN
Tim,
Direktorat,
RS
Ajun blm tahu Sosialisi Ka Bgn 3 hr - Notulen & absensi
uraian tgsnya uraian tgs Housekeeping bhw ajun sdh
seluruh ajun disosialisasi
(tgs,
wewenang &
btsn
wewenang
 Ringkasan

 Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu dalam
pelayanan rumah sakit yang baik.
 Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan
mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan
pasien.
 Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA
secara retrospeksi.
 Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
 Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib
mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.
 Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.
 Daftar Bacaan
 Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management. Qual
Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
 Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis.
Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.
 Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An
Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System.
 WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis.
Doc:1.10.A. WHO Patient Safety.
 Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient
Safety. NHS.
 Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA
National Center for Patient Safety.
 Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North
Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.
Terima Kasih