DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ____________________________________________________
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
A B C D E F
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
Adakah Kontrol/Pengendalian ?
Dukungan Manajemen
Evaluasi awal POTENSI
mengakhiri
Ukuran Outcome
modus PENYEBAB
kegagalan Tipe
Probabilitas
Nilai Hazard
Kegawatan
sebelum Tindakan
Proses ?
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)
Pengunjung Dievaluasi dan tidak dibutuhkan Evaluasi dan penanganan Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung
Staf: Hanya penanganan ringan tanpa Pengeluaran Medis, Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau Kematian atau perawatan 3 atau lebih
kerugian waktu atau tidak kehilangan waktu atau ada lebih, terjadi kecelakaan kerja staf
menimbulkan kecelakaan kerja kecelakaan kerja untuk 1 atau
2 staf
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari $10,000 Kerusakan lebih dari $10,000 Kerusakan sama dengan atau lebih Kerusakan sama dengan atau lebih dari
Perlengkapan atau tanpa menimbulkan tetapi kurang dari $100,000 dari $100,000 $250,000
Kesehatan dampak terhadap pasien
SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
SERING 16 12 8 4
4
KADANG 12 9 6 3
3
JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1
1
Ya
Tidak