PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI

KABUPATEN ACEH TIMUR
TAHUN 2014

BAB I
PENDAHULUAN
I. Definisi
Triase

adalah

cara

pemilahan

penderita

untuk

menentukan prioritas penanganan pasien berdasarkan tingkat

kegawatanya dan masalah yang terjadi pada pasien. Triase di

IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan

ABC (Airway, Breathing, dan Circulation).
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui
kemampuan petugas. Dalam keadaan ini pasien dengan
masalah gawat darurat dan multi trauma akan

dilayani

terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.

2. Jumlah
penderita
dan
beratnya
luka
melampaui
kemampuan petugas. Dalam keadaan ini yang akan di
layani

terlebih

dahulu

adalah

pasien

yang

dengan

kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan

waktu, perlengkapan, dan tenaga yang terbatas.
II. RUANG LINGKUP
Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang
datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh
Timur
1. Di dalam Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh
Timur semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase
oleh dokter jaga IGD atau perawat yang kompeten untuk
mendapatkan prioritas pelayanan yang sesuai dengan
kegawatdaruratannya.

2. Dalam keadaan bencana

Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari
dalam maupun dari luar rumah sakit.
III. BENTUK JENIS TRIAS
Adapun bentuk jenis yang ada di

dalam Rumah Sakit

Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur adalah :

1. Triase rutin / sehari hari

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat

darurat ( true emergency ) dengan tepat dan cepat ( life
saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana
Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar
rumah sakit, dimana pasien yang datang lebih dari 10
orang dalam waktu yang bersamaan, maka kriteria triase
berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.
IV. PELAKSANAAN TRIASE
1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan
oleh dokter jaga IGD atau perawat yang kompeten di
ruang IGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh
perawat IGD dan di lakukan di luar atau di depan IGD.

BAB II
PENATALAKSANAAN TRIASE
I.

Keadaan sehari hari

Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap
pasien pada kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan
pasien.
Agar pasien IGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera
sesuai tingkat ke gawat daruratannya).

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( true

emergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving ).
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa
adalah:
1. Airway dengan kontrol servical
a. Penilaian :
Mengenal
keadaan
airway

dengan:

inspeksi,auscultasi, danpalpasi
Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya
obstruksi.

b. Pengelolaan airway

Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol

servikal
Bersihkan airway dari benda asing bila perlu

suctioning
Pasang gudel.

c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical
pada semua pasien denga Multi trauma terlebih bila
ada

gangguan

kesadaran

atau

perlukaan

diatas

klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
Buka leher dan dada penderita dengan tetap

memperhatikan kontrol servical

Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk
mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea,

ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian

otot otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.

Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau

hipersonor.
Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
Pemberian oksigen konsentrasi tinggi

dengan

pemakaian NRBM 10-12 ltr/mnt

Ventilasi dengan bag valve mask
Menghilangkan tension pneumothoraks
Menutup open pneumothoraks
Memasang Saturasi oksigen
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang

fatal.
Mengetahui sumber perdarahan yang internal
Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas,
keteraturan,

pulsus

paradoksus.

ketemukanya

pulsasi

dari

arteri

Tidak
besar

di
yang

merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi

masif segera.
Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
Penekanan langsung pada sumber perdarahan

eksternal
Kenali

perdarahan

internl,

kebutuhn

untukintervensi bedah serta konsultasi pada ahli

bedah
Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus
untuk mengambil sampel darah untuk pemeriksan

laboratorium dan Analisa gas darah

Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat

Cegah hipothermia

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Eye : 4 buka mata spontan
3 buka mata dengan panggilan
2 buka mata dengan rangsangan nyeri
1 tidak ada respon
Verbal :
5 orientasi baik
4 berbicara bingung
3 berbicara tidak jelas
2 hanya merintih
1 tidak ada respon
Motorik : 6 bergerak mengikuti perintah
5 bergerak terhadap nyeri
4 leksi normal ( menarik anggota yg
dirangsang )
3 fleksi abnormal
2 extensi abnormal
1

tidak ada respon

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks

cahaya dan awasi tanda tanda lateralisasi
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi
dan circulation.
2 Exposure
a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas
apakah ada cedera yang lain
b. Cegah hipothermia : beri

selimut

hangat

dan

tempatkan pada ruangan yang hangat

B. Klasifikasi

Kriteria

pasien

sesuai

jenis

Triase

(kegawatdaruratannya) (form terlampir)

RESUSITASI
Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital
dilakukan tindakan SEGERA. Pelayanan terhadap pasien
dengan kategori GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA

yang membutuhkan RESUSITASI akan Diprioritaskan

lebih dulu pertama kali dalam waktu 0 menit.
Penilaian :
Airway

: ada

sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan

sianosis

Circulation :

Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin

Kesadaran : GCS < 9
EMERGENT

Prioritas II :Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi

organbila

tidak

singkat.Pelayanan
kategoriGAWAT

segera

ditangani

terhadap
DARURAT

dalam

pasien

waktu
dengan

(EMERGENT)

YANG

MEMBUTUHKAN PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan

penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :
Airway

: ada ancaman sumbatan

Breathing : takipnoe, ada wheezing

Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia,
pucat CRT

>2

Kesadaran : GCS 9 12 , Gelisah

URGENT

Prioritas

III

URGENT

:Pasien

tidak

berpotensial

mengancam jiwa/ fungsi organ. Pelayanan terhadap

pasien

dengan

kategori

DARURAT

TIDAK

GAWATyang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akan

mendapatkan penanganan dalam waktu 3 5 menit
Penilaian :
Airway

: bebas tidak ada hambatan

Breathing : normal, ada wheezing

Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD >
100

Kesadaran

: GCS > 12 Apatis ,

somnolent
NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV : Keadaan dimana pasien masih bernapas

normal,

denyut

jantung

normal

dan

memerlukan

tindakan observasi ataupun tidak.

Airway

: bebas tidak ada hambatan

Breathing : frekwensi napas normal

Circulation : frekwensi nadi normal
Kesadaran : GCS > 15

IMMEDIATE NEEDS

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar
Rumah Sakit.

Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase ,

petugas IGD akan menetapkan kondisi pasien dengan
label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi berat
ringannya / kegawatdaruratan pasien :
Warna Hijau / rendah
pelayanan

biasa

tidak

perlu penanganan seperti

perlu

tindakan

segera

penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti

luka ringan dan luka superfisial
Warna

Kuning

prioritas

sedang

potensi

mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera

diberikan

pertolongan

dalam

jangka

waktu

singkat

seperti cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa

gangguan respirasi , cedera kepala dan tulang belakang
tanpa gangguan kesadaran
Warna Merah / prioritas utama
atau

fungsi

vital

yang

: mengancam jiwa

memerlukan

tindakan

pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu

resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai
kesempatan hidup yang besar seperti gangguan jalan
napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade
II dan III > 25% , penurunan status mental
Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau
kemungkinan untuk hidup sangat kecil atau luka sangat
parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa / sudah
meninggal di tempatkan di kamar mayat

BAB III
DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD Rumah

Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur adalah Formulir
Assesmen Medis dan Keperawatan Pasien Instalasi Gawat
Darurat. Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan
bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.

BAB IV
PENUTUP

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

bahwasanya telah tersusun Panduan Triase di Rumah Sakit
Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur, karena Panduan

Triase Pasien merupakan acuan atau panduan bagi unit

pelayanan Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Umum
Daerah Idi

Kabupaten Aceh Timur dalam menetapkan

kegawatdaruratan pasien secara cepat, tepat, dan efektif

sehingga

dengan

demikian

dapat

meningkatkan

mutu

pelayanan kesehatan.
Rumah sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur harus
mampu menyediakan pelayanan yang yang sesuai dengan
sumber daya rumah sakit dengan konsisten. Dan Rumah Sakit
melayani kebutuhan pasien yang sesuai dengan sumber daya
rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dan kondisinya melalui skrining
pada kontak pertama.
Semoga dengan telah tersusunnya Panduan Triase Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur, maka
unit layanan Instalasi Gawat Darurat dapat memiliki acuan
untuk menetapkan kegawatdaruratan pasien pada kontak
pertama, yang hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan
pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia
di rumah sakit.

Idi, 02 Januari 2014

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI
KABUPATEN ACEH TIMUR
TIM PENYUSUN