Failure Modes Effects Analysis

Process or Product
Prepared by: Page: of
Name:
Process Owner: FMEA Date (Orig): Rev.

S O D R S O D R
Key Process Step Potential Failure Potential Failure Actions Actions
E Potential Causes C Current Controls E P Resp. E C E P
or Input Mode Effects Recommended Taken
V C T N V C T N

How often does

What is the Process In what ways can What is the impact

How Severe is the

customer?
What causes the

cause or FM occur?
What are the

How well can you

detect the Cause or
What are the Who is Responsible Note the

effect to the

the Failure Mode?

Step or Input? the Process Step or on the Key Output Key Input to go existing controls actions for reducing for the actions taken.
Input fail? Variables once it wrong? and procedures that the occurrence of recommended Include dates
fails (customer or prevent either the the cause, or action? of completion.
internal Cause or the improving
requirements)? Failure Mode? detection?

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 Analisa Modus Kegaga
RSUP FATMAWATI (Failure Mode Effec

Judul Proses Penerimaan Klaim JKN

Pemilik Proses UP3

S
Alur Proses dan Sub Potensi Modus Penyebab
Efek Kegagalan E
Proses Kegagalan Kegagalan
V

Seberapa besar
Apa saja langkah Langkah Proses mana Apa akibatnya bila

keparahannya
Apa yang
proses/Sub Proses ? yang bisa gagal/salah proses gagal ( bagi menyebabkan
pelanggan kegagalan
internal/eksternal)

Penerimaan berkas
klaim

Cek berkas serah tidak ada ceklis serah Pengusulan verifikasi belum dibuat
terima terma terlambat 7

Cek kelengkapan Persaratan

berkas administrasi tidak
lengkap
dus Kegagalan Dampaknya (AKMD)
e Mode Effect Analysis(FMEA) )

Dibuat Oleh

Tgl. Dibuat

O D R
Rekomendasi Penanggung
C Kontrol Yang Ada E P
Kegiatan Jawab
C T N
Seberapa seringnya

Apakah saat ini ada

Seberapa baik bisa
mendeteksi penyebab

Tindakan apa yang Siapa yang

terjadi

kontrol atau prosedur perlu dilakukan untuk bertanggung jawab

yang dapat mencegah mengurangi terjadinya untuk kegiatan yang
kegagalan? penyebab atau direkomnedasi
meningkatkan deteksi

tidak ada sistem Pembuatan sistem Ka UP3

10 10 700

0
0

0
 Hal : …/…

Rev.
:

%
S O D R
R
Waktu E C E P
P
V C T N
N

Catat tanggal
tindakan dan
selesainya

31 sept
2 2 1 4

0
0