ANALISA MODUS KEGAGALAN DAMPAKNYA (AKMD)

(FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA))

Judul Proses : Pemberian informed consent Dibuat oleh : Ka. IGD Hal : 1 / 3
Pemilik Proses : IGD Tgl Dibuat : September 2022 Rev: 00

S O D R S O D R
Alur Proses dan Potensi Modus Efek Penyebab Rekomendasi Penanggung Capaian
E C Kontrol Yang Ada E P E C E P
Sub Proses Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegiatan Jawab (%)
V C T N V C T N

Seberapa baik bisa mendeteksi

Seberapa besar keparahannya

Seberapa seringnya terjadi

Tindakan apa
Apa akibatnya yang perlu
Apakah saat ini ada Siapa yang
bila proses dilakukan untuk

penyebab
Apa yang kontrol atau bertanggung
Apa saja langkah Langkah Proses mana gagal ( bagi mengurangi
menyebabkan prosedur yang jawab untuk
proses/Sub Proses ? yang bisa gagal/salah pelanggan terjadinya
kegagalan dapat mencegah kegiatan yang
internal/ekstern penyebab atau
kegagalan? direkomnedasi
al) meningkatkan
deteksi

Petugas rekam
Pasien tidak pasien tidak medis
Petugas ada SOP kepala Instalasi
1 menyiapkan lembar 1. Lembar IC tidak memberikan 5 menerima 5 pemberian 3 75 mengevaluasi isi 1 1 2 2
tersedia persetujuan informasi tentang RM
informed consent informed consent RM sebelum
atas tindakan kondisi pasien keluar ruang RM

ketersediaan
lembar informed kepala Instalasi
consent di rekam RM
medis

adanya layanan kepala Instalasi

rekam medis 24 RM
jam
 IGD
menyediakan
lembar RM Ka. IGD
cadangan

petugas
memberikan
Pasien tidak pasien tidak sosialisasi dan
informasi ttg kondisi ada SOP simulasi SPO
2 pasien sesuai yang Petugas tidak patuh memberikan 5 menerima 5 pemberian 4 100
pada SPO persetujuan informasi tentang Informed
tertera dalam informed consent
atas tindakan kondisi pasien Consent
lembar informed
consent

Pasien tidak sosialisasi dan

Petugas tidak petugas pemberi ada SOP simulasi SPO
memberikan 5 5 5 125
memberikan informasi informasi bukan pemberian Informed
persetujuan
yang tepat PPA pasien informed consent Consent
atas tindakan

Petugas salah Petugas tidak

identifikasi pasien 10 mengidentifikasi 4 ada SPO 3 120
KTD
dalam memberikan pasien dengan identifikasi pasien
informasi benar
Pasien tidak Petugas tidak PPA adalah pelatihan untuk
Petugas tidak
memberikan 7 menguasai 3 petugas kompeten 4 84 peningkatan
memberikan informasi
persetujuan informasi tentang dengan STR dan kompetensi
yang tepat
atas tindakan kondisi pasien SIP

Petugas
Pasien tidak
Pasien tidak paham menggunakan
memberikan 6 5 3 90
tentang informasi yang bahasa/istilah yang
persetujuan
diberikan tidak dimenerti
atas tindakan
pasien

Petugas
Paetugas tidak Pasien tidak Pasien tidak Pelatihan
menanyakan apakah
3 pasien/keluarga menanyakan apakah memberikan 2 paham tentang 3 Ada SPO Informed 4 24 komunikasi Kepala Unit 2 3 4 24
informasi yg diberikan persetujuan informasi yang Consent efektif
pasien paham
sudah dipahami atas tindakan diberikan
dengan isi informasi

Petugas meminta
pasien/keluarga
4 mengulang kembali
informasi yang
disampaikan
 Petugas
memberikan Petugas tidak
Pasien tidak
kesempatan kepada memberikan
4 pasien/keluarga memberikan 4 Petugas tidak 6 Ada SPO Informed 3 72 Simulasi SOP Ketua Medik 2 3 4 24
kesempatan rutin
persetujuan patuh SPO Consent
untuk bertanya pasien/keluarga
atas tindakan
terkait informasi bertanya
yang telah diberikan

Petugas meminta
pasien/keluarga Petugas lupa meminta
5 pasien pasien Tindakan medis 6 Petugas tidak 5 Ada SPO Informed 4 120
menandatangani menandatangani tertunda patuh SPO Consent
lembar IC beserta lembar IC
saksi

Verifikasi dokumen
Petugas terburu-
Tindakan medis 6 3 IC sebelum 6 108
buru saat
tertunda melakukan
menangani pasien
tindakan medis

Verifikasi dokumen
rentan tuntutan 8 Petugas tidak 5 IC sebelum 6 240
hukum patuh SPO melakukan
tindakan medis
Verifikasi dokumen
Petugas terburu-
rentan tuntutan 8 3 IC sebelum 6 144
buru saat
hukum melakukan
menangani pasien
tindakan medis
Petugas Verifikasi dokumen
Lembar IC tidak
5 menandatanagi Petugas lupa rentan tuntutan 8 sah secara 7 IC sebelum 6 336
lembar IC beserta menandatangani IC hukum melakukan
medikolegal
saksi tindakan medis
petugas rekam
Petugas
Komunikasi/ medis
6 memasukkan lembar Lembar IC tercecer rentan tuntutan 8 koordinasi yg 7 mengevaluasi 5 280
IC dalam rekam hukum
kurang optimal kelengkapan
medis medis pasien
berkas

RPN KUMULATIF
Petugas Verifikasi dokumen
Lembar IC tidak
5 menandatanagi Petugas lupa rentan tuntutan 8 sah secara 7 IC sebelum 6 336 336 29.16666667
lembar IC beserta menandatangani IC hukum melakukan
medikolegal
saksi tindakan medis
 petugas rekam
Petugas
Komunikasi/ medis
6 memasukkan lembar Lembar IC tercecer rentan tuntutan 8 koordinasi yg 7 mengevaluasi 5 280 616 616/1152*100
IC dalam rekam hukum
kurang optimal kelengkapan
medis medis pasien
berkas
Petugas meminta
pasien/keluarga Petugas lupa meminta Verifikasi dokumen
pasien pasien rentan tuntutan 8 Petugas tidak 5 IC sebelum 6 240
menandatangani menandatangani hukum patuh SPO melakukan
856 74.30555556
lembar IC beserta lembar IC tindakan medis
saksi

petugas
memberikan
informasi ttg kondisi Pasien tidak
petugas pemberi ada SOP
2 pasien sesuai yang Petugas tidak patuh memberikan 5 informasi bukan 5 pemberian 5 125 981 85.15625
tertera dalam pada SPO persetujuan
PPA pasien informed consent
lembar informed atas tindakan
consent

Pasien tidak pasien tidak

Petugas ada SOP
1 menyiapkan lembar 1. Lembar IC tidak memberikan 5 menerima 5 pemberian 3 75 1056 92
tersedia persetujuan informasi tentang
informed consent informed consent
atas tindakan kondisi pasien
Petugas
memberikan Petugas tidak
Pasien tidak
kesempatan kepada memberikan
4 pasien/keluarga memberikan 4 Petugas tidak 6 Ada SPO Informed 3 72 1128 98
kesempatan
persetujuan patuh SPO Consent
untuk bertanya pasien/keluarga
atas tindakan
terkait informasi bertanya
yang telah diberikan

Petugas
Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak
menanyakan apakah
3 pasien/keluarga menanyakan apakah memberikan 2 paham tentang 3 Ada SPO Informed 4 24 1152 100
informasi yg diberikan persetujuan informasi yang Consent
pasien paham
sudah dipahami atas tindakan diberikan
dengan isi informasi

1152