BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan

pelayanan kepada masyarakat dalam lingkup lokal maupun internasional.
Berdasarkan hal tersebut, beberapa dekade terakhir ini munculah istilah
akreditasi untuk menilai kualitas suatu organisasi termasuk Rumah Sakit.
Standar akreditasi Rumah Sakit disusun sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan menjalankan amanah Undang-
Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mewajibkan Rumah
Sakit untuk melaksanakan akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
di Rumah Sakit minimal dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sekali.
Standar akreditasi Rumah Sakit ini merupakan upaya Kementerian Kesehatan
menyediakan suatu perangkat yang mendorong Rumah Sakit senantiasa
meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan penekanan bahwa
akreditasi adalah suatu proses belajar, maka Rumah Sakit distimulasi melakukan
perbaikan yang berkelanjutan dan terus menerus.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ayat
(1) mewajibkan Rumah Sakit menerapkan standar keselamatan pasien. Yang
dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di
dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengacu pada Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 129 Tahun 2008, yang meliputi ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal.
 Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009, tentang
kesehatan dicantumkan bahwa Pembangunan kesehatan diarahkan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya sebagai investasi bagi sumber daya manusia yang produktif secara
sosial dan ekonomi.
Pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan berdasarkan peri
kemanusiaan, pemberdayaan dan kemandirian, adil dan merata serta
pengutamaan manfaat dengan perhatian kepada penduduk rentan, antara lain
ibu, bayi, anak dan usia lanjut, serta keluarga miskin.
Sehubungan dengan hal tersebut maka, dalam rangka kegiatan meningkatkan
mutu pelayanan Rumah Sakit dalam menghadapi era globalisasi, perlu
menerapkan sistem akreditasi Rumah Sakit sesuai pelayanan yang berstandar
internasional. Oleh karena itu Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow
Timur telah mempersiapkan dokumentasi mutu terkait Akreditasi Nasional Rumah
Sakit, sehingga perlu dibuatkan Pedoman Komite Mutu sebagai pelaksana
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan disusunnya Pedoman Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :

1. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan bagi Rumah Sakit dalam membentuk Komite
Mutu Rumah Sakit Umum Bolaang Mongondow Timur.
2. Tujuan Khusus
a. Memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan baik
risiko dalam proses klinis maupun di lingkungan fisik.
b. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit secara sistematis dan terarah.
c. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya.
d. Sebagai acuan penyusunan instrumen akreditasi rumah sakit.
e. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di
rumah sakit.
 f. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif
demi tercapainya tujuan diatas dan penerapan yang berkesinambungan.
g. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara
keseluruhan.

BAB II
PENGORGANISASIAN

Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah
unsur organisasi non struktural yang membantu direktur rumah sakit dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit. Setiap Rumah Sakit
wajib menyelenggarakan tata kelola mutu. Tata kelola mutu sebagaimana
dimaksud dilakukan untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan
mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit. Penyelenggaraan tata kelola
mutu dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu sesuai dengan
kebutuhan, ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit.
Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan
dengan surat keputusan, berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
atau Direktur Rumah Sakit. Susunan Organisasi dan Keanggotaan paling sedikit
terdiri atas:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. anggota.
Ketua sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak boleh merangkap sebagai
pejabat struktural di Rumah Sakit. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu
dipilih dan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit. Ketua dan Sekertaris merangkap
sebagai anggota. Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. tenaga medis;
b. tenaga keperawatan;
c. tenaga kesehatan lain; dan
d. tenaga non kesehatan.
 Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu sebagaimana dimaksud
disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah
Sakit. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh Kepala atau
Direktur Rumah Sakit. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan:
a. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
b. sehat jasmani dan jiwa;
c. memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
d. bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan e. memiliki
komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko di Rumah Sakit.

Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun dan dapat diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan. Direktur
Rumah Sakit dapat memberhentikan anggota Komite Mutu sebelum habis
masa kerjanya yang disertai dengan alasan pemberhentian yang
meliputi :
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. melanggar etika;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; dan/atau
d. dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap.
Pemberhentian anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada ketua dan/atau anggota yang
diberhentikan.
Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola mutu
Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen risiko dan
keselamatan pasien dapat diintegrasikan dengan Komite Mutu. Integrasi
sebagaimana dimaksud dilakukan dengan membentuk subkomite.

TUGAS DAN FUNGSI

 Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko di Rumah Sakit. Dalam melaksanakan tugas
pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan
dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran
indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator
tersebut;
d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator mutu;
f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan
data dari seluruh unit kerja;
h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,
satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
m. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,

Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien Rumah Sakit;
 b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien;
e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan
Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;
f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
h. penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko,
Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen
risiko Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah
Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya;
f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak
normal terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.
Selain melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud , Komite Mutu juga
melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud, Komite Mutu
dapat dibantu oleh tim yang bersifat ad hoc yang terdiri atas komite atau unit kerja
lain, dan pakar/ahli yang terkait. Tim yang bersifat ad hoc sebagaimana
dimaksud ditetapkan Direktur Rumah Sakit berdasarkan usulan ketua Komite
Mutu.
 Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi dilaporkan secara tertulis kepada
atau Direktur Rumah Sakit disertai rekomendasi, paling sedikit setiap 3
(tiga) bulan atau sewaktu-waktu bila diperlukan. Direktur Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud melaporkan hasil kegiatan penyelenggaraan mutu
kepada pemilik Rumah Sakit, atau dewan pengawas Rumah Sakit. Pemilik atau
dewan pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud memberikan umpan
balik berupa rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.
Dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan tugas dan fungsi Komite
Mutu, dapat dilakukan upaya peningkatan kapasitas keanggotaan Komite
Mutu. Upaya peningkatan kapasitas sebagaimana dimaksud dilaksanakan
melalui pelatihan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, atau Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

BAB III
PENYELENGGARAAN

Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya

yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Mutu. Komite Mutu
dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat berkoordinasi dengan unsur
komite medis, komite keperawatan, komite pencegahan dan pengendalian
infeksi, komite etik dan hukum, dan unsur organisasi atau unit kerja terkait
lainnya. Koordinasi dilakukan melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu
di Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Tata
hubungan kerja sebagaimana dimaksud meliputi:
a. tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu Rumah Sakit;
b. tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien; dan
c. tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko.
Komite Mutu membuat program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Timur meliputi :
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit).
 2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/
Algoritma/Protokol dan melaukan pengukuran dengan Clinical Pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumberdaya lainnya, misalnya SDM.
5. Pelaporan dan analis insiden keselamatan pasien.
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.

BAB IV
PENDANAAN

Pedanaan Komite Mutu bersumber dari anggaran Rumah Sakit. Pendanaan

sebagaimana dimaksud digunakan untuk pelaksanaan tugas dan fungsi serta
insentif anggota Komite Mutu. Insentif sebagaimana dimaksud sesuai dengan
kemampuan keuangan Rumah Sakit.

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan Komite Mutu dilakukan oleh

Menteri, kepala dinas kesehatan daerah provinsi, dan kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan tugas, fungsi, dan kewenangan masing-
masing. Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud Menteri, kepala dinas kesehatan daerah provinsi, dan kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dapat melibatkan perhimpunan,
organisasi profesi, dan/atau asosiasi Rumah Sakit. Pembinaan dan
pengawasan sebagaimana dimaksud dilaksanakan melalui:
a. advokasi, sosialisasi, supervisi, konsultasi, dan bimbingan teknis;
b. peningkatan kapasitas sumber daya manusia; dan/atau
c. monitoring dan evaluasi.

BAB VI
PENUTUP

Pedoman Komite Mutu berlaku sejak tanggal ditetapkan.