Definisi

1. Komite Mutu adalah unsur organisasi non struktural yang

membantu kepala atau direktur rumah sakit dalam mengelola dan
memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
2. Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu,
Tata kelola mutu dilakukan untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan
mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit. Penyelenggaraan tata
kelola mutu dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu sesuai dengan
kebutuhan, ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit.
Bila Rumah Sakit belum mampu membentuk Komite Mutu,
penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit dapat dilaksanakan oleh
tim penyelenggara mutu.
3. Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan
ditetapkan dengan surat keputusan. Komite Mutu berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit.

Susunan Organisasi Komite Mutu

Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:

1. ketua;
2. sekretaris; dan
3. anggota.

Ketua dan sekretaris merangkap sebagai anggota. Ketua tidak boleh

merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit. Ketua, sekretaris,
dan anggota Komite Mutu dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur
Rumah Sakit.

1. Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:

1. tenaga medis;
2. tenaga keperawatan;
3. tenaga kesehatan lain; dan
4. tenaga non kesehatan.
2. Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu disesuaikan dengan
kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit.

1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh Kepala

atau Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu harus memenuhi
persyaratan:
1. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
2. sehat jasmani dan jiwa;
3. memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam
penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
4. bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan
5. memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko di RumahSakit.
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku untuk jangka waktu
3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali setelah memenuhi
persyaratan.

Kepala atau Direktur Rumah Sakit dapat memberhentikan anggota

Komite Mutu sebelum habis masa kerjanya yang disertai dengan alasan
pemberhentian. Pemberhentian anggota Komite Mutu diberitahukan
secara tertulis oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit kepada ketua
dan/atau anggota yang diberhentikan. Alasan pemberhentian meliputi :

1. tidak melaksanakan tugas dengan baik;

2. melanggar etika;
3. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; dan/atau
4. dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola mutu

Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen
risiko dan keselamatan pasien dapat diintegrasikan dengan Komite
Mutu. Integrasi dilakukan dengan membentuk subkomite.

Fungsi Komite Mutu

 Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko di Rumah Sakit. (Dalam melaksanakan tugas
pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki
fungsi:

1. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerjaterkait

pengelolaan dan penerapan program mutupelayanan Rumah Sakit;
2. pemberian masukan dan pertimbangan kepadaKepala atau
Direktur Rumah Sakit terkait perbaikanmutu tingkat Rumah Sakit;
3. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakitdan pengukuran
indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian
indikator tersebut;
4. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
5. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator mutu;
6. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
7. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit kerja;
8. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data
indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah
Sakit;
9. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite
lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait,
serta staf;
10. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah
Sakit;
11. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap
pelayanan, pendidikan, dan penelitian;
12. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
13. penyusunan laporan pelakasanaan programpeningkatan mutu.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan

pasien, Komite Mutu memiliki fungsi:
1. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerjaterkait
keselamatan pasien Rumah Sakit;
2. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau
Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan
pasien;
3. pemantauan dan memandu penerapan keselamatanpasien di unit
kerja;
4. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatanpasien;
5. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk
melakukan Root Cause Analysis  (RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien;
6. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
8. penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko,

Komite Mutu memiliki fungsi: penyusunan kebijakan, pedoman dan
program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit;

1. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau

Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
2. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit
kerja;
3. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
4. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai
lingkup tugasnya;
5. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak
normal terjadi;
6. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
7. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
8. penyusunan laporan pelaksanaan programmanajemen risiko.
9. Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan
penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.

Organisasi Komite Mutu

 Komite Mutu dapat dibantu oleh tim yang bersifat ad hoc  yang terdiri
atas komite atau unit kerja lain, dan pakar/ahli yang terkait. Tim yang
bersifat ad hoc  ditetapkan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit
berdasarkan usulan ketua Komite Mutu.

Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi dilaporkan secara tertulis kepada

Kepala atau Direktur Rumah Sakit disertai rekomendasi, paling sedikit
setiap 3 (tiga) bulan atau sewaktu-waktu bila diperlukan.

Kepala atau Direktur Rumah Sakit melaporkan hasil kegiatan

penyelenggaraan mutu kepada pemilik Rumah Sakit, atau dewan
pengawas Rumah Sakit bagi Rumah Sakit milik pemerintah pusat dan
pemerintah daerah. Pemilik atau dewan pengawas Rumah Sakit
memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Kepala atau
Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.

Kepala atau Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan

sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi
Komite Mutu. Komite Mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya,
dapat berkoordinasi dengan unsur komite medis, komite keperawatan,
komite pencegahan dan pengendalian infeksi, komite etik dan hukum,
dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya. Koordinasi dilakukan
melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit
yang ditetapkan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Tata hubungan
kerja meliputi

1. tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu Rumah

Sakit;
2. tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien; dan
3. tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko.

Pedanaan Komite Mutu bersumber dari anggaran Rumah Sakit,

Pendanaan digunakan untuk pelaksanaan tugas dan fungsi serta insentif
anggota Komite Mutu. Insentif sesuai dengan kemampuan keuangan
Rumah Sakit.