RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANDA

KABUPATEN MALUKU TENGAH

PROVINSI MALUKU

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD BANDA
2023
 1. Struktur organisasi komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Banda
DATOR

DIREKTUR

KETUA
SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO

2. Susunan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

Sakit Umum Daerah Banda
Ketua
Sekretaris
Sub Peningkatan Mutu
- Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
- Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis &
Manajerial
- Bidang Pendidikan & Pelatihan
: dr. As’ Ari Sutomo
: Ns.Firmansyah, S.Kep,
: Fitria, A.Md.Kep
- Issusilangingtyas, A.Md.Keb
- Ns. Rafika Ardila, S.Kep
- Ns. Vera Awat,S.Kep

Sub Keselamatan Pasien RS : dr. Vicky Sanrio Angky

- Bidang Pelaporan dan Insiden - Ns. Silva, S.Kep
- Bidang Investigasi - Sandi Raharusun,
A.Md.Kep
- Bidang Kajian Keselamatan Pasien - Iswandi, A.Md.Kep
-
Manajemen Resiko : Siti Nara Saleh
Ariyanto,A.Md.Kep
 3. Uraian tugas komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Banda

Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan
evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit.
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu
memiliki fungsi :
1. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
2. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
3. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat
Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
4. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
5. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;
6. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data;
7. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh
unit kerja;
8. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas
Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
9. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
10. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
11. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan,
dan penelitian;
12. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
13. Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien, Komite Mutu
memiliki fungsi :
1. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
2. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program
keselamatan pasien; pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan
Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untukmeningkatkan keselamatan
pasien;
5. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
6. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
7. Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi :
1. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah
Sakit;
 2. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
3. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
4. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
5. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
6. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
7. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
8. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
9. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

Selain hal-hal tersbut diatas, komite mutu juga melaksanakan fungsi perisapan dan
penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.
Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS WEWENANG TANGGUNG JAWAB

1. Menyusun dan menetapkan 1. Mengembangkan dan 1. Sosialisasi kebijakan dan

serta mengevaluasi kebijakan meningkatkan implementasi pedoman Komite
KPRS Komite Peningkatan budaya Peningkatan Mutu & Peningkatan Mutu &
Mutu & Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien agar
2. Menyusun SPO dan Mengusulkan pelatihan untuk dapat dipahami dan
program kegiatan Komite meningkatkan pengetahuan dilaksanakan oleh petugas
Peningkatan Mutu & dan penerapan KPRS. kesehatan rumah sakit.
Keselamatan Pasien sesuai 2. Memberikan usulan 2. Evaluasi pelaksanaan
TOR yang sudah ditetapkan kepada direktur terkait isu kegiatan Peningkatan Mutu
3. Memimpin pertemuan Peningkatan Mutu & & Keselamatan Pasien.
berkala dengan anggota Keselamatan Pasien. 3. Implementasi budaya
Komite Peningkatan Mutu & Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien secara
4. Mengkoordinasikan terus-menerus.
kegiatan peningkatan mutu
dan Insiden Keselamatan
Pasien dengan Direksi dan
Kepala unit terkait, untuk
kepentingan Investigasi,
Solusi, Tindak Lanjut dan
Evaluasi.
5. Menerima dan
merekapitulasi laporan
kegiatan mutu dan laporan
Insiden Keselamatan Pasien
lengkap dengan Investigasi,
Solusi, Tindak lanjut dan
Evaluasi.
6. Menyampaikan laporan
kegiatan mutu secara berkala.
7. Melakukan pertemuan
berkala dengan direktur
melalui Rapat Koordinasi.
Nama jabatan : Sekretaris Komite Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
1. Menjadwalkan pertemuan
rutin dan insidentil Komite
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien dan
menghubungi anggota
Komite Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien.
2. Membuat notulen
pertemuan Komite
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien beserta
kelengkapan absensi.
3. Melakukan filing laporan
kegiatan peningkatan mutu
dan laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
4. Menindaklanjuti laporan
kegiatan peningkatan mutu
dan laporan Insiden untuk
dilengkapi dengan
investigasi, solusi, tindak
lanjut dan evaluasi.
Nama Jabatan : Sub Komite Mutu
URAIAN TUGAS
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan mutu di
Rumah Sakit
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator mutu
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
WEWENANG
Mengembangkan dan
meningkatkan implementasi
budaya Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien serta
Mengkoordinasikan laporan
kegiatan peningkatan mutu
dan laporan insiden dengan
Kepala Unit terkait
WEWENANG
1. Meminta laporan
pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu
penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathways dari unit kerja
terkait
2. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit
terkait pelaksanaan
pemantauan indikator mutu
serta pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
TANGGUNG JAWAB
1. Notulasi pertemuan rutin
Komite Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien beserta
absensi.
2. Ketertiban filing Laporan
kegiatan peningkatan mutu
dan laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
3. Laporan kegiatan mutu
dan laporan Insiden
dilengkapi dengan dokumen
investigasi, solusi, tindak
lanjut dan evaluasi.
TANGGUNG JAWAB
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan laporan
pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical
pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
7. Membuat laporan periodik 3. Meminta data dan dan Manajemen resiko di
hasil pemantauan indikator informasi yang berhubungan rumah sakit
mutu dengan mutu dan 4. Bertanggung jawab untuk
8. Melakukan perbandingan pelaksanaan clinical pathway melaporkan hasil
hasil pemantauan indikator rumah sakit dari unit-unit pelaksanaan pemantauan
mutu secara periodik dengan kerja di lingkungan Rumah indikator mutu dan
standar nasional serta rumah Sakit pelaksanaan clinical pathway
sakit lain yang sejenis serta kegiatan-kegiatan mutu
9. Melaksanakan komunikasi lainnya kepada Ketua
secara internal dan eksternal Komite Peningkatan Mutu
tentang pencapaian mutu dan dan Keselamatan Pasien
pelaksanaan clinical pathway 5. Bertanggung jawab
kepada unit kerja di terhadap pengolahan data
lingkungan dan pihak luar dan informasi yang
melalui surat tertulis, email berhubungan dengan mutu
dan telepon dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit
Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur
validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
bidang terkait dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Direktur
Nama Jabatan : Sub Komite Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
1. Memberi masukan pada
Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi
2. Menyusun program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan /
laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring
dan evaluasi program melalui
pertemuan berkala
5. Menyusun indikator
keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan
rekomendasi hasil
pemantauan indikator
keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian, evaluasi
dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen resiko
WEWENANG
1. Mengusulkan konsep atau
perubahan kebijakan
keselamatan pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan pemantauan
indikator mutu keselamatan
pasien dan penjaminan mutu
dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit
terkait pelaksanaan
pemantauan indikator
keselamatan pasien dan hal-
hal lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
4. Meminta data dan
informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan Rumah
Sakit
TANGGUNG JAWAB
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan laporan
pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di
Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien
dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah
sakit
5. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien
rumah sakit
dengan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA

Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Resiko

URAIAN TUGAS WEWENANG TANGGUNG JAWAB

1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim manajemen 1. Terlaksananya program

perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring
pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan /
edukasi staf tentang
manajemen risiko rumah
sakit
4. Monitoring
insiden/kecelakaan karena
fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan
revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan
tahunan kepada pemilik RS
tentang pencapaian program
7. Melakukan
pengorganisasian dan
pengelolaan secara konsisten
dan terus menerus
risiko RS
2. Melakukan pengawasan
dan melaksanakan
manajemen risiko di seluruh
unit kerja rumah sakit
3. Memberi masukan dan
rekomendasi kepada Direktur
rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
manajemen risiko rumah
sakit
2. Terpenuhinya prosedur –
prosedur pelaksanaan dan
layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah
sakit
3. Terkendalinya kondisi –
kondisi yang berpotensi
membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta
mendukung pelaksanaan
manajemen risiko dirumah
sakit
4. Terjaganya komitmen
karyawan terhadap
manajemen risiko di rumah
sakit

Ditetapkan di : Banda
Pada tanggal : 27 Februari 2023
DIREKTUR RSUD BANDA

dr. Hery Siswanto, Sp.B FINACS, FICS

NIP : 19770219 201412 1 001