PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN
Jl. RAYA BANGKINGAN RT 2 RW 2 SURABAYA 60214
email : pkmbangkingan@gmail.com TELP. 031 7665218

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

1. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan

seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli

terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di

Puskesmas. Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang

wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh

jajaran yang ada di Puskesmas Bangkingan, Kepala Puskesmas, penanggung jawab

pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di poli dan unit kerja untuk dilaksanakan pada

tahun 2017.

2. Latar belakang

Semua karyawan bersama dengan Kepala Puskesmas Bangkingan menetapkan prioritas

fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Dalam melakukan pengukuran

indikator mutu klinis mencakup aspek penilaian pasien, penggunaan obat anti biotik,

pelayanan penunjang diagnostik dan pengendalian infeksi nosokomial.

 Penetapan prioritas Pelayanan klinis dilakukan dengan kriteria : high risk, high volume,
high cost, dan kecenderungan terjadi masalah (Problem Phrone).
Pelayanan Problem
High risk High cost High volume Urutan
klinis/poli/un Prone Total
Prioritas
it kerja Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai Bobot Nilai
Gawat darurat 4 10 1 7 2 4 3 4 67 IV
Rawat jalan 4 5 1 5 2 8 3 4 53 V
Kefarmasian 4 9 1 8 2 8 3 5 75 II
Sasaran 4 9 1 8 2 8 3 4 72 III
keselamatan
pasien
Laborat 4 10 1 8 2 8 3 5 79 I

A. Dari monitoring dan evaluasi bulan Juli s.d Desember 2016 masih dijumpai tidak
tepatnya waktu penyerahan hasil laboratorium baik cito maupun tidak.
B. Pilihan prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Bangkingan adalah:
1. Unit Laborat
2. Unit Kefarmasian
3. Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BANGKINGAN
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien di Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu
sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan,
menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara periodik baik
lisan maupun tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas.
NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil kegiatan Tim Peningkatan

Mutu klinis dan Keselamatan Pasien.

URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim dalam rangka

menyelaraskan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil pengukuran indikator
mutu layanan klinis, UKM, Manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data, penyusunan program kerja,
monitoring dan evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat Tim Peningkatan Mutu
klinis dan Keselamatan Pasien.
 6. Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan.
NAMA JABATAN : POKJA PELAYANAN MEDIS DAN KHUSUS

TUGAS : Mengkoordinir pelaksanaan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien di Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien di puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di puskesmas
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien serta
menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan kepada ketua Tim.
6. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko, analisa, evaluasi dan
tindak lanjut
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
NAMA JABATAN : POKJA PENUNJANG MEDIS

TUGAS : Mengkoordinir pelaksanaan upaya peningkatan mutu Penunjang di

puskesmas

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu penunjang medis pelayanan

klinis di puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu penunjang medis yaitu :
pengelolaan limbah, peralatan medis dan sterilisator dan rekam medis di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu di puskesmas dengan
poli/unit terkait di puskesmas
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu serta menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua Tim.
6. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko, analisa, evaluasi dan
tindak lanjut
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan tertulis sebagai
 pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
NAMA JABATAN : POKJA PELAYANAN OBAT DAN LABORATORIUM

TUGAS : Mengkoordinir pelaksanaan upaya peningkatan mutu upaya pelayanan obat

dan lab. di puskesmas

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu upaya pelayanan obat dan
laboratorium di puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu upaya pelayanan obat dan lab. di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu upaya pelayanan obat
dan lab. di puskesmas dengan unit terkait di puskesmas
4. Mengkoordinir pelaksanaan pengukuran indikator mutu upaya
pelayanan obat dan lab. di Puskesmas.
5. Mengkoordinir pelaksanaan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu Manajerial serta menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan kepada
ketua Tim.
6. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko, analisa, evaluasi dan
tindak lanjut
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

A. Tata Hubungan Kerja:

Ketua Tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Bangkingan. Penanggungjawab tiap-tiap
pokja/poli/unitdan program melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada poli/unit dan program yang
menjadi tanggungjawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap
Penanggungjawab Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Penanggujawab Manajemen Mutu bersama dengan tim
PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
B. Pelaporan
1. Pelaporan monitoring indikator mutu Klinis dan Keselamatan pasien
Koordinator poli/unit dan penangungjawab program melaporkan kegiatan
monitoring indikator mutu klinis setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
 Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu
tiap bulan.
a. Pelaporan Identifikasi resiko klinis, UKM, Manajerial dan keselamatan pasien
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di Puskesmas, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani dan dikoreksi) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2x24 jam ); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor (koordinator unit dan penanggungjawab UKM)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim PMKP di Puskesmas, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim PMKP di Puskesmas, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim PMKP di Puskesmas
7. Tim PMKP di Puskesmas akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
8. Untuk grade Kuning/merah melakukan Analisis akar masalah / Root Cause
Analisis (RCA).
9. Setelah melakukan RCA, tim PMKP akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa : Petunjuk / "Safety
alert" untuk mencegah kejadian yanq sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana perbaikan dilaporkan kepada pimpinan
Puskesmas.
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
 12. Koordinator Unit dan penanggung jawab UKM membuat analisa dan trend
kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim PMKP di Puskesmas.

3. TUJUAN
A. Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Penetapan prioritas pelayanan Memilih dan menetapkan area pelayanan klinis yang
klinis prioritas
Menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
sudah ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan prioritas
yang sudah ditetapkan
Evaluasi pelaksanaan perbaikan
2 Penilaian indikator mutu dan Memilih dan menetapkan indikator mutu dan kinerja
kinerja pelayanan klinis pelayanan klinis dan Keselamatan Pasien dan menyusun
profil indikator
Menyusun panduan penilaian indikator mutu dan
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien, UKM
dan Manajerial
Mencatat data melalui survey harian.
Melaksanakan penilaian indikator mutu dan kinerja
pelayanan klinis, UKM dan Manajerial.
Melakukan analisis indikator mutu dan kinerja
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis indikator
mutu dan kinerja pelayanan klinis, UKM dan
Manajerial.
3 Penilaian Indikator Perilaku Penyusunan indikator perilaku
Melaksanakan penilaian indikator perilaku
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis dan evaluasi
indikator perilaku
4 Pelaporan insiden keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
pasien (IKP) insiden keselamatan pasien (IKP).
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan tindak lanjut.
5 Upaya pencapaian sasaran Memonitor pencapaian sasaran keselamatan pasien.
keselamatan pasien
 6 Manajemen risiko
7 Peningkatan mutu
pelayanan laboratorium
10 Peningkatan mutu pelayanan
obat
Melaksanakan identifikasi risiko Yanis, UKM dan
manajerial
Melakukan analisis risiko
Menyusun rencana tindak lanjut.
Melaksanakan tindak lanjut.
Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan tindaklanjutnya.
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun (B3) dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium.
Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium Cito maupun tidak.
Pelaksanaan penyampaian hasil lab yang kritis.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
Identifikasi risiko pelayanan obat.
Analisis risiko dan tindaklanjutnya.
Pemantauan terhadap pemberian obat
Pemantauan ketersediaan obat dibandingkan
formularium
Kesesuaian peresepan obat dibandingkan formularium
Ketepatan waktu penyediaan obat emergency bila
kadaluwarsa atau rusak

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA).

Cara
Kegiatan Sasaran Rincian Indikator
No Melaksanakan
Pokok umum Kegiatan
Kegiatan
1 Penetapan Fungsi dan Memilih dan Terpilihnya Pertemuan
prioritas pela proses layanan menetapkan area pelayanan klinis pemilihan dan
yanan kli klinis yang pelayanan klinis yang penetapan
nis utama yang prioritas diprioritaskan prioritas
diidentifikasi, pelayanan klinis
diprioritaskan Menyusun rencana Tersusunnya Pertemuan
dan diukur perbaikan rencana pembahasan
pelayanan prioritas perbaikan pencapaian
yang sudah pelayanan indikator mutu
ditetapkan prioritas yang dan kinerja
sudah ditetapkan pelayanan
prioritas dan
rencana
 perbaikannya
Pelaksanaan Laporan PDCA
kegiatan perbaikan pelaksanaan
pelayanan prioritas rencana tindak
yang sudah lanjut
ditetapkan
Evaluasi Laporan PDCA
pelaksanaan pelaksanaan
perbaikan tindak lanjut
2 Penilaian Indikator mutu Memilih dan Tersusun Pertemuan
indikator mutu dan kinerja Menetapkan indikator pembahasan
dan kinerja pelayanan klinis, indikator mutu pelayanan indikator mutu
pelayanan klinis, manejerial dan pelayanan klinis, klinis, dan kinerja
manejerial dan ukm diukur pada manajerial, ukm manajerial, ukm
ukm semua unit/poli dan menyusun dan profil
dan program profil indikator indikator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan penilaian panduan pembahasan
indikator mutu penilaian panduan
kinerja pelayanan indikator mutu penilaian
klinis, manajerial, kinerja indikator mutu
ukm pelayanan kinerja
klinis, klinis, manajerial
manajerial dan dan ukm
ukm
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan dan
melalui survey data melalui pengumpulan data
harian survey harian harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian indikator data indikator pembahasan
mutu dan kinerja mutu dan pencapaian
kinerja indikator mutu
dan kinerja
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
indikator mutu dan indikator mutu
kinerja dan kinerja
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis indikator tindak lanjut
mutu dan kinerja
3 Penilaian Indikator Penyusunan Terkumpulnya Pertemuan
Indikator perilaku perilaku indikator perilaku data indikator pembahasan
karyawan diukur perilaku indikator perilaku
pada semua Melaksanakan Hasil analisis Pertemuan
unit/poli penilaian indikator indikator pembahasan
perilaku perilaku pencapaian
indikator perilaku
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil
 analisis dan pelaksanaan
evaluasi indikator tindak lanjut
perilaku
4 Pelaporan insiden Insiden Membuat panduan Tersusunnya Pertemuan
keselamatan keselamatan indikator panduan pembahasan
pasien (IKP) pasien pencatatan dan indikator panduan
dilaporkan dan pelaporan insiden pencatatan dan indikator
ditindaklanjuti keselamatan pasien pelaporan pencatatan dan
100% (IKP). insiden pelaporan insiden
keselamatan keselamatan
pasien pasien
Melaksanakan Terkumpulnya Pencatatan
pencatatan dan data resiko dari data resiko
pelaporan sentinel, hasil survey dan
KTD, dan KNC. laporan insiden
keselamatan
pasien
Melakukan analisis Hasil analisis Melakukan
kejadian KTD dan resiko investigasi dan
KNC. mencari penyebab
langsung dan akar
masalah
Melakukan tindak Laporan Rekomendasi dan
lanjut. pelaksanaan solusi, PDCA
tindak lanjut
5 Upaya pencapaian Indikator Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan dan
sasaran sasaran melalui survey data melalui pengumpulan data
keselamatan keselamatan harian survey harian harian
pasien pasien diukur Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
pada semua penilaian indikator data indikator pembahasan
poli/unit sasaran keelamatan sasaran pencapaian
pasien keselamatan indikator sasaran
pasien keselamatan
pasien
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
indikator sasaran indikator
keelamatan pasien sasaran
keelamatan
pasien

Melaksanakan Laporan PDCA

tindak lanjut hasil pelaksanaan
analisis indikator tindak lanjut
mutu dan kinerja
6 Manajemen risiko Identifikasi Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
risiko pada resiko dari hasil data resiko dari data resiko
Yanis, UKM survey dan audit hasil survey dan
dan manajerial internal audit internal
Melakukan analisis Hasil analisis Melakukan
 resiko resiko investigasi dan
mencari penyebab
langsung dan akar
masalah
Melaksanakan Laporan Rekomendasi dan
tindak lanjut hasil pelaksanaan solusi, PDCA
analisis resiko tindak lanjut
7 Peningkatan mutu Terkumpulnya Identifikasi risiko Terkumpulnya Pencatatan data
pelayanan data resiko dan pelayanan lab. data resiko resiko
laboratorium indikator mutu Analisis risiko dan Hasil analisis Melakukan
tindaklanjutnya. dan tindak lanjut investigasi,
mencari penyebab
langsung, akar
masalah dan
rekomendasi
Pengendalian Bahan Pengukuran,
bahan berbahaya berbahaya dan analisa data dan
dan beracun (B3) beracun (B3) PDCA
dan limbah medis dan limbah
hasil pemeriksaan medis hasil
lab. pemeriksaan lab.
dikelola dengan
baik
Pemantauan Setiap tindakan Pengukuran,
penggunaan APD pemeriksaan lab. analisa data dan
di lab. menggunakan PDCA
APD
Ketepatan waktu Pelaporan Pengukuran,
penyerahan hasil penyerahan hasil analisa data dan
pemeriksaan lab. pemeriksaan lab. PDCA
Cito maupun tidak Cito maupun
tidak tepat
waktu
Pelaksanaan penyampaian Pengukuran,
penyampaian hasil hasil lab yang analisa data dan
lab yang kritis kritis sesuai PDCA
prosedur
Pelaksanaan pemantauan Pengukuran,
pemantauan mutu mutu internal analisa data dan
internal. sesuai prosedur PDCA
Pelaksanaan pemantauan Pengukuran,
pemantauan mutu mutu eksterenall analisa data dan
eksternal. sesuai prosedur PDCA
8 Peningkatan mutu Terkumpulnya Identifikasi risiko Terkumpulnya Pencatatan data
pelayanan obat data resiko dan pelayanan obat. data resiko resiko
indikator mutu Analisis risiko dan Hasil analisis Melakukan
tindaklanjutnya. dan tindak lanjut investigasi,
mencari penyebab
langsung, akar
 masalah dan
rekomendasi
Pemantauan Tidak terjadi Pengukuran,
terhadap kesalahan kesalahan analisa data dan
pemberian obat pemberian obat PDCA
Pemantauan Ketersediaan Pengukuran,
ketersediaan obat obat analisa data dan
dibandingkan dibandingkan PDCA
formularium formularium
tercapai
Kesesuaian Ada kesesuaian Pengukuran,
peresepan obat peresepan obat analisa data dan
dibandingkan dibandingkan PDCA
formularium formularium
Ketepatan waktu Pelaporan Pengukuran,
penyediaan obat penyediaan obat analisa data dan
emergency bila emergency bila PDCA
kadaluwarsa atau kadaluwarsa
rusak atau rusak tepat
wakru

6. SASARAN
TERCAPAINYA INDIKATOR MUTU :
a. Tersusunnya pelayanan klinis yang diprioritaskan beserta indikator mutu prioritasnya
b. Indikator mutu dan kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit dan poli
pelayanan klinis dan Manajerial
c. Indikator mutu dan kinerja pelayanan UKM diukur pada semua program UKM di
Puskesmas
d. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
e. Tercapainya penilaian perilaku pegawai diatas 76%
f. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
g. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2016 di semua unit/poli pelayanan klinis
dan pelayanan UKM.
h. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat.
i. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium.
7. JADUAL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KEGAIATAN TAHUN 2017

NO RINCIAN KEGIATAN
POKOK Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des

1. Penetapan prioritas Memilih dan menetapkan area pelayanan X

pelayanan klinis klinis yang prioritas
Menyusun rencana perbaikan pelayanan X
prioritas yang sudah ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan X
prioritas yang sudah ditetapkan
Evaluasi pelaksanaan perbaikan x
2. Penilaian indikator Memilih dan X X
mutu dan kinerja menetapkan
pelayanan klinis, indikator mutu dan kinerja
UKM dan manajerial pelayanan klinis
Menyusun X X
panduan
penilaian indikator mutu dan kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data x x X X X X X X X X X X
indikator melalui
survey harian
Mengumpulkan data indikator X x X X X X X X X X X X
penilaian kinerja
pelayanan klinis
Analisis indikator mutu dan kinerja x x x
pelayanan klinis
3. Penilaian Indikator Penyusunan indikator perilaku x
 perilaku Melaksanakan penilaian indikator perilaku X X
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis X
dan evaluasi indikator perilaku
4. Laporan insiden Membuat panduan sistem pencatatan dan x
keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
(IKP) Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis x X X
dan evaluasi indikator sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan x x x X X X X X X X X X
sentinel, KTD, dan KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC. x x x
Melakukan tindak lanjut. x X X
5 Sasaran Keselamatan Mencatat data melalui survey harian x x x x x x x x x x x x
Pasien Melaksanakan penilaian indikator sasaran x x x x x x x x x x x x
keelamatan pasien
Melakukan analisis indikator sasaran x x x
keelamatan pasien
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis x x x
indikator mutu dan kinerja
6 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko Yanis, X
UKM dan manajerial
Melakukan analisis risiko X x x X
Menyusun rencana tindak lanjut. X X x X
Melaksanakan tindak lanjut. x x X x
7 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium x
pelayanan Analisis risiko dan tindaklanjutnya. x X X X
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun x x x X X X X X X X X X
(B3) dan limbah medis hasil pemeriksaan
 laboratorium
Pemantauan penggunaan APD di x x x X X X X X X X X X
laboratorium
Ketepatan waktu penyerahan hasil x x x X X X X X X X X X
pemeriksaan laboratorium Cito maupun
tidak
Pelaksanaan penyampaian hasil x x x X X X X X X X X X
laboratorium yang kritis
Pelaksanaan pemantapan mutu internal. x x x X X X X X X X X X
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal. x x x X X X X X X X X X
8 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat. x x x X X X X X X X X X
pelayanan obat Analisis risiko dan tindaklanjutnya. x x x
Pemantauan terhadap pemberian obat x x X X X X X X X X X X
Pemantauan ketersediaan obat dibandingkan X x x X X X X X X X X X
formularium
Kesesuaian peresepan obat dibandingkan x x X X X X X X X X X X
formularium
Ketepatan waktu penyediaan obat x x x X X X X X X X X X
emergency bila kadaluwarsa atau rusak
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan yaitu kesesuaian jadual kegiatan dengan
pelaksanaan kegiatan sehingga apabila ada ketidaksesuaian dengan jadual tersebut segera
ditindaklanjuti. Pelaporan hasil evaluasi dilaporkan pada bulan tersebut.

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan klinis dari tiap poli/unit kerja dilakukan
setiap bulan. Evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis dilakukan tiap tiga bulan oleh penanggung jawab manajemen mutu dan
ketua PMKP bersama koodinator poli/unit dan penanggungjawab program serta dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas, kemudian didistribusikan kepada poli/unit dan penanggungjawab
program terkait untuk ditindaklanjuti. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian
kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP diketahui Penanggungjawab manajemen mutu
dan Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Mengetahui, Surabaya, 25 Januari 2017

KEPALA UPTD PENANGGUNGJAWAB
PUSKESMAS BANGKINGAN MANAJEMEN MUTU

dr. YESSY PEBRIATY S. drg. Mitun Damayanti

NIP. 197602292006042010