KEPUTUSAN

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK II

Nomor : 188.4/UKP/IX/JAN/2015/11

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dibentuk tim peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan kerja;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point

a , perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Ngemplak II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 75 th 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Kep.Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009
tentang Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok
dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapka
:
n
Kesatu : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat tentang
pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien;

Kedua : Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien;

Ketiga : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien berkewajiban melakukan
pemantauan kegiatan dan mengevaluasi dan tidak lanjut
upaya perbaikan;

Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat Ngemplak II;

Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Keenam : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan Sleman
di :
Pada tanggal : 2 Januari 2015

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT NGEMPLAK II

ISAH LISTIYANI
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun
lalu sebagai pedoman dan petunjuk
pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan
kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi
dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan
kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi
petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada
anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi
hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan
saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan serta
menyusun laporan secara periodik baik
lisan maupun tertulis guna
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Puskesmas.

NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan
hasil kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan pasien di Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim
dalam rangka menyelaraskan kegiatan yang
akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian
hasil pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data,
penyusunan program kerja, monitoring dan
evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
 Keselamatan Pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan
rapat Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.
6. Menyusun perencanaan sumber dana
kegiatan.

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIGI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik gigi di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gigi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gigi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik gigi di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gigi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gigi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN KLINIK KIA

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik KIA di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik KIA di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik KIA di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik KIA di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik KIA di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik KIA.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan klinik KIA .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN OBAT/FARMASI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik farmasi di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
farmasi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien farmasi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien farmasi di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien farmasi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
farmasi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan farmasi .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIZI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
klinik gizi di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gizi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gizi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik gizi di Puskesmas dengan unit
 terkait.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gizi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gizi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
klinik gizi .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIK

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
rekam medik di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
rekam medik di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien rekam medik di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien rekam medik di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien rekam medik di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
rekam medik.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan rekam medik .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
laboratorium di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
 layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien laboratorium di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien laboratorium di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien laboratorium di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan laboratorium .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN TINDAKAN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ruang tindakan di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang tindakan di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang tindakan di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ruang tindakan di Puskesmas
dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang tindakan di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang tindakan.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan ruang tindakan .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
 di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Membentuk Tim Keselamatan Pasien
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan
internal tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Komite
Keselamatan Pasien Dinas Kesehatan
4. Mengidentifikasi resiko di masing-masing
poli dan mencatat hal-hal yang berpotensi
terhadap resiko
 Daftar Lampiran: Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Ngemplak II
Nomor :188.4/UKP/IX/JAN/2015/11/2015
Tanggal : 2 Januari 2015

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA

SEKRETARIS

PPI (Pencegahan dan PJ. PENINGKATAN PJ. PENINGKATAN

Penularan Infeksi) MUTU LAYANAN KESELAMATAN
KLINIS POLI PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

ANGGOTA
 NOTULEN Rapat pembentukan Tim Peningkatan mutu Layanan
PERTEMUAN Klinis dan Keselamatan Pasien
Tanggal : Pukul : 12.00-selesai
Susunan Acara Pembukaan
Pembahasan
Penutup
Notulen
Sebelumnya
Pembahasan Dalam usaha untuk meningkatkan mutu layanan klinis
dan keselamatan klinis, setiap petugas di Puskesmas
Ngemplak II wajib menerapkan manajemen risiko
layanan klinis.
Identifikasi masalah dilakukan oleh semua petugas
klinis dalam pelaksanaan layanan klinis termasuk
lingkungan sekitar pelayanan .
Indikator Mutu Layanan Klinis dipilih dan ditentukan
targetnya oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien pada pertemuan selanjutnya.
Perhitungan indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dilaksanakan setiap bulan.
Analisis hasil perhitungan dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali.

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien
Penasihat Kepala Puskesmas
Ketua drg. Yenny Widiowati
Sekretaris Siti Mustaqimah, A.Md.Keb
PJ Tindakan Sumarini, AMK
PJ Pelayanan Umum dr. Eko Budi Rahayu
dan PPI
PJ KIA Sri Haryanti, A.Md.Keb
PJ Pelayanan Gigi drg. Yenny Widiowati
PJ Laboratorium Isti Ratnawati
PJ Pelayanan Obat Radian
PJ Rekam Medik Rofiqoh Arifatul K.
PJ Keselamatan dr. Noviyanti Agustin
Pasien

Kerangka pikir TIM:

1. Manajemen Risiko Layanan Klinis
2. Indikator Mutu Layanan Klinis
3. Sasaran Keselamatan Pasien

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis membuat

program kerja dan rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan.
Kesimpulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
pasien bertanggung jawab terhadap keberlangsungan
peningkatan mutu melalui kegiatan:
1. Manajemen Risiko Layanan Klinis
2. Pengukuran terhadap indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Rekomendasi
Daftar Hadir
No Nama Tanda Tangan

Ngemplak,
Kepala Puskesmas Ngemplak II

drg. Isah Listiyani

NIP 19680523 200604 2 001
 LAMPIRAN
SK KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK II
NOMOR : 188.4/UKP/IX/JAN/2015/11
TANGGAL : 2 Januari 2015

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2015

N
NAMA JABATAN JABATAN TIM
O
Kepala
1 drg. Isah Listiyani Penanggungjawab
Puskesmas
Yuni Sri Astuti, Kepala Pj. Evaluasi Perilaku Petugas
2
S.Sos. Subbag.TU Dalam Pelayanan Klinis
3 Sukamto Epidemilog Anggota PMKP Imunisasi
4 dr. Henni Widiarini Dokter Umum Pj. Mutu Klinis
Novita Dwi Irawati,
5 Bidan Sekretaris
A.Md. Keb
6 Sajiman Bendahara Bendahara
drg. Yenny Widowati
7 Dokter Gigi Pj. PMKP
ID
Anggota PMKP & Koord. Jamu &
8 Sumarini, A.MK Perawat Umum
SPMKK
9 dr. Eko Budi Rahayu Dokter Umum PJ. R. BPU
10 Ismiyatin, A.MKI Sanitarian Anggota PMKP Sanitarian
11 dr. Noviyanti Agustin Dokter Umum Anggota/Pj. Keselamatan Pasien
Anggota PMKP Kepuasan
12 Ratna Sari K. M, Psi. Psikolog
Pelanggan
Sri Haryanti,
13 Bidan Anggota PMKP R. KIA
A.Md.Keb
14 Isti Ratnawati, A.Md Laborat Anggota PMKP R. Laborat
Asisten
15 Radian Wiharawati Anggota PMKP R. Obat
Apoteker
Martina Ningsih
16 Rekam Medis Anggota PMKP R. Pendaftaran
Rahayu
Niken Kuntolowati,
17 Nutrisionis Anggota PMKP R. Gizi
S.Gz.
18 Agus Margana, A.Mk. Perawat Umum Anggota PMKP R. Tindakan
19 Heru Prihanto, S.SiT Perawat Gigi Anggota PMKP & R. BPG

Kepala Puskesmas Ngemplak II

drg. ISAH LISTIYANI

PENATA/IIIC
 NIP. 19680523 200604 2 001

URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

a) Pembina
 Memberikan pertimbangan teknis untuk peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
 Melakukan pengawasan umum pelaksanaan peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Pj Evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi dan saran perbaikan perilaku petugas
dalam pelayanan medis secara berkala.
c) Pj. UKP
 Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien Puskesmas.
d) Ketua/PJ. PMKP
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien/Jaga mutu
 Bekerjasama dengan tim membuat rencana dan pelaksanaan
program
 Bekerjasama dengan tim membuat laporan pelaksanaan
program
 Bekerjasama dengan penanggung jawab evaluasi perilaku
petugas dalam proses evaluasi dan bersama-sama
menyepakati rencana perbaikan berdasarkan saran PJ
evaluasi.
e) Sekretaris
 Melaksanakan proses arsip dan kesekretariatan
 Membantu penyusunan laporan
f) Pemegang program Jaga mutu
 Mengkoordinasikan pelaksanaan program jaga mutu
g) Bendahara
 Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan keuangan
terkait program.
h) Anggota
 Mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program
dimasing-masing unit pelayanan.
 Bertanggung jawab langsung pada Ketua.