PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKINGAN
JL.BANGKINGAN RT 2 RW 2
Telp. (031) 7665218

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :
Bulan :

SANGAT SANGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK CUKUP KURANG
BAIK KURANG
□ Sarung tangan bersih
□ Sarung tangan steril
□ Sarung tangan rumah tangga

Penggunaan APD □ Masker

saat
1
melaksanakan □ Gaun / schort
tugas
□ Pelindung wajah
□ Pelindung kaki
□ Tutup kepala
□ Masker
□ Larutan klorin 0,5%
Desinfeksi Tingkat □ Wadah plastik
2 Tinggi dan
sterilisasi □ Alat direndam dalam korin 10 menit
□ Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih
□
3. Tindakan
asepsis dan □
3
aspirasi sebelum
menyuntik □
□
□
□
4 4. KIE etika batuk □
□
□
□ Wadah tahan tusukan
Pembuangan □ Isi wadah kurang dari ¾ penuh
jarum suntik
5 □ Tidak ada bagian tajam yang keluar
memenuhi
standar □ Jarum tidak disarungkan
□ Penyarungan satu tangan
6 Cuci Tangan Cuci tangan sesuai SOP dan 5 Moment

Keterangan :
Sangat Baik : ≥ 90% petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70 – 89% petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60 69% petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50 – 59% petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : < 50% petugas patuh mengikuti prosedur

TIM PPI PJ RUANGAN