LAMPIRAN 2

LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020

PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : JANUARI

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 1 1 3 1

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih

NIP.197602292006042010
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : Bangkingan
KAB/KOTA : Surabaya
BULAJanuari 2020
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI 15 SD Sumur Welut 1
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 20 6
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2
PUSKESMAS : Bangkingan
KAB/KOTA : Surabaya
BULAN : Pebruari 2020

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN U

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN
B L B L B L B L B L B

1 Tembakau 1 9 2

2 Alkohol 2 1

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 1 0 11 0 3 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan

dr. Yessy Pebriaty S

NIP. 197602292006042010
AHUN 2020

NGAN UMUR JUMLAH

9 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
L B L B L

0 0 0 0 0 0

Koordinator Program

dr. Denik Rustyaningsih

LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : Bangkingan
KAB/KOTA : Surabaya
BULAN : Pebruari 2020
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI 20
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 20 11 3
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll dr. Yessy Pebriaty S
4 Kokain : coke, crack, dll NIP. 197602292006042010
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
 KETERANGAN
Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
SD Sumur Welut 3

Koordinator Program

dr. Denik Rustyaningsih

LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : MARET

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 10 3

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 10 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih

NIP. 197602292006042010
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : MARET 2020
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 20 13
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : APRIL

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 6

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih

NIP. 197602292006042010
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : APRIL
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 20 6
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : MEI

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 3

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih

NIP. 197602292006042010
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : MEI
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 18 3
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : JUNI

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 4

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih

NIP. 197602292006042010
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : JUNI
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 9 4
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 202
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : JULI 2020

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UM

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN
B L B L B L B L B L

1 Tembakau 4

2 Alkohol

3 Kanabis
4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan

dr. Yessy Pebriaty S

NIP. 197602292006042010
GUNAAN NAPZA TAHUN 2020

GAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L

0 0 0 0 0 0 0

Koordinator Program

dr. Denik Rustyaningsih

LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : BANGKINGAN
KAB/KOTA : SURABAYA
BULAN : JULI
JUMLAH HASIL SKRINING POSIT
NO UPAYA KEGIATAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 9
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
N PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020

HASIL SKRINING POSITIF *)

KETERANGAN
Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain

esmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Denik Rustyaningsih

292006042010
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : Bangkingan
KAB/KOTA : Surabaya
BULAN : Agustus

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 2 1

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program

dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih

NIP. 197602292006042010
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS : Bangkingan
KAB/KOTA : Surabaya
BULAN : Agustus
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 9 3
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas Bangkingan Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll dr. Yessy Pebriaty S dr. Denik Rustyaningsih
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll NIP. 197602292006042010
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program

( …………………………………….) (……………………………………….)
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll ( …………………………………….) (……………………………………….)
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program

( …………………………………….) (……………………………………….)
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll ( …………………………………….) (……………………………………….)
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program

( …………………………………….) (……………………………………….)
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll ( …………………………………….) (……………………………………….)
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau

2 Alkohol

3 Kanabis

4 Kokain

5 Stimulan jenis Amphetamin

6 Inhalasia

7 Sedatif

8 Halusinogen

9 Opioid

10 Zat lain

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program

( …………………………………….) (……………………………………….)
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA
Penyuluhan pada Tomas/ Toga
Penyuluhan Pada Kader
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja
Penyuluhan Pada Populasi Resti
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba
3 Kuratif Asessmen + HE
Terapi Rumatan Metadon
Rujukan
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan
Rehabilitasi Rawat Inap
TOTAL

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll ( …………………………………….) (……………………………………….)
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian
LAMPIRAN 2
LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR JUMLAH

NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL KEMATIAN
B L B L B L B L B L B L B L B L

1 Tembakau 0 0 1 0 1 0 39 0 9 0 1 0 0 0 0 0 0

2 Alkohol 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Kanabis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Kokain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Stimulan jenis Amphetamin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Inhalasia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Sedatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Halusinogen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Opioid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Zat lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 1 0 1 0 41 0 10 0 1 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program

( …………………………………….) (……………………………………….)
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2020
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKRINING POSITIF *)
NO UPAYA KEGIATAN KETERANGAN
SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Stimulan jenis Amphetamin Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
1 PROMOTIF Penyuluhan di Sekolah SD / MI 35
Penyuluhan di Sekolah SMP / MTs 0
Penyuluhan di Sekolah SMA / MA 0
Penyuluhan pada Tomas/ Toga 0
Penyuluhan Pada Kader 0
Penyuluhan Pada Kelompok Remaja 0
Penyuluhan Pada Populasi Resti 0
2 PREVENTIF Skrining Klien dengan Form ASSIST 116 46 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Skrining Klien dengan Pemeriksaan Narkoba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skrining Siswa dengan Pemeriksaan Narkoba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skrining Populasi Resti dengan Pemeriksaan
Narkoba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kuratif Asessmen + HE 0
Terapi Rumatan Metadon 0
Rujukan 0
4 Rehabilitatif Rehabilitasi Rawat Jalan 0
Rehabilitasi Rawat Inap 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

Mengetahui
DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA Kepala Puskesmas ……………… Koordinator Program
1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll ( …………………………………….) (……………………………………….)
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

KETERANGAN
Huruf merah adalah contoh pengisian