FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal :11/06/ 2021 Diisi oleh : Saputri Yeni

Nama Puskesmas : Olak Kemang.
Kode Wil/Puskesmas : .…………………….…
Alamat : Jl. KH. M. Saleh Rt. 03 Kel. Pasir Panjang Kec. Danau Teluk
Telp : - email : pkmolakkemang@gmail.com

Tipe Puskesmas : Non perawatan Ya / Tidak. Perawatan Ya / Tidak

Tempat Tidur :
Hari pelayanan : 6 hari/ minggu
Jumlah Penduduk : ± 12.780 orang
Luas wilayah kerja : 15,70 km2

1. Data SDM

Jenis SDM Jumlah

a. Dokter 4
b. Perawat 5
c. Bidan 13
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh kesehatan 3
e. Ahli gizi 1
f. Epidemiolog 0
g. Konselor/Psikolog 0
h. Asisten Apoteker 1
i. Surveilans 1
j. Tenaga lainnya :
Laboratorium 0

2. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1
 1) Poster ( tersedia / tidak / kurang )
Jika Ya, sebutkan :
Upaya berhenti merokok

2) Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan :
Iva Test.

3) Banner ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4) Leaflet ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :
Iva test, UBM, Deteksi dini kanker serviks dan payudara, Ayo ke Posbindu PTM,
Penanggulangan Hipertensi, DM.

5) Film / Video PTM (tersedia / tidak)

Jika Ya, sebutkan :
Pandu PTM di puskesmas, Senam kaki Diabetes.

6) Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :
Buku Charta, Kartu Charta prediksi, Manajemen PTM di Puskesmas, Pedoman Posbindu
PTM, KMS FR PTM

3. Pengendalian Faktor Risiko PTM

1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak

- Upaya Berhenti merokok √

- Gizi sehat dan seimbang √
- Menghindari alkohol √

2
 - Aktivitas fisik / olah raga √
- Penanganan mandiri diabetes dan √
penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher √
rahim dan cara mendeteksinya
- Materi lainnya, sebutkan : √

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR

No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*) 4 4
2. Tempat Kerja
3. Tempat Belajar Mengajar
4. Tempat Bermain anak
5. Fasilitas Umum
6. Angkutan Umum
7. Tempat Ibadah
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

4. Pemanfaatan Layanan PTM

No Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun

1. Jumlah total kunjungan Puskesmas 13.218
2. Jumlah total kunjungan PTM 676
3. Jumlah penyuluhan PTM 10 x
4. Jumlah rujukan PTM
5. Jumlah rujuk balik PTM
6. Jumlah kunjungan layanan UBM*) 0
7. Jumlah klien yang berhasil berhenti merokok 0
5. Kegiatan PPTM di Puskesmas

No Jenis kegiatan Jumlah pertahun

1 Penyuluhan PPTM 10 x
2 Deteksi Dini PTM 12 x

3
 3 Pelatihan kader 1x
Dan lain-lain 0

6. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : ……5……… Posbindu
Jumlah Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas : ..........5......... Kelurahan
Jumlah Kelurahan yang memiliki Posbindu PTM : ........5............ Kelurahan
Jumlah Posbindu Kit di wilayah kerja Puskesmas : ...........3..........

Jumlah Kondisi Alat

Jumlah
No Puskesmas Posbindu Posbindu
Posbindu Baik Buruk
Kit
1. Olak kemang 5 3 2 1

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. Saputri Yeni 198310112010012011 Koord PTM 085266636897

2. Suaibatul Aslamiah 197411231997032004 Posbindu 085266061305
3. Tuti Heryani 197706042007012007 PRB 085266558671

4
4. Anne Trisusanti 198809122017052002 IVA TEST) 085269141180
5. Mariasi Sitanggang 198703162017052003 Indera 089529872289
6. Suari Ariezana 198704202017052004 UBM 082280344004