IDENTITAS PASIEN

NAMA : ........................................................... L / P UMUR : .................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ........................................................... AGAMA : .................................................................
NAMA KEPALA KELUARGA : ........................................................... PEKERJAAN: .................................................................
NAMA IBU KANDUNG : ........................................................... NO HP : ........................................................
ALAMAT : ........................................................... NO JKN : ........................................................
: ............................................................ NO KK : .................................................................

KAJIAN AWAL KLINIS

FAKTOR RESIKO INDIVIDU FAKTOR RESIKO KELUARGA FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
KEBIASAAN : RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT:

1.Merokok N 1
1. Diabetes Militus
Jumlah : ............... btg, bks/hari 1. Keluarga mengikuti KB
2. Hipertensi 2. Ibu bersalin di fasilitas
2. Alkohol 3. Jantung kesehatan
3. Narkoba 3. Bayi mengikuti imunisasi
4. Tumor/ Kanker
4. Begadang dasar lengkap
5. Osteoporosis 4.Bayi di beri Asi Eksklusif
Alergi: 6. Tbc selama 6 bulan
1. Makanan 5. Pertumbuhan balita di
Jenis :..................................... 7. Asma pantau setiap bulan
..................................... 8. Skizofrenia 6. Penderita TB berobat
...................................... sesuai standar
9. Hipertiroid
7. Penderita hipertensi
10.Hiperkolestrol berobat teratur
11. Lain-Lain 8. Gangguan jiwa berat
2.Obat-obatan diobati dan tidak terlantar
a .........................................................
Jenis : ...................................... 9. Tidak ada anggota
....................................... b ......................................................... keluarga yang merokok
........................................ c ......................................................... 10. Keluarga memiliki akses
air bersih
11. Keluarga memiliki akses
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
jamban sehat
3.Lain-lain 1. .......................................................... 12. Keluarga menjadi
Jenis : ...................................... anggota JKN
....................................... 2. ..........................................................
....................................... JUMLAH NILAI
3. ..........................................................

4. ..........................................................
INDEKS KELUARGA SEHAT
5. ..........................................................
Jumlah indikator yang bernilai 1=
12- jumlah N

KATAGORI KELUARGA SEHAT :

Tidak Sehat = < 0,5

Prasehat = 0,5-0,8
Sehat = > 0,8

STATUS GIZI:TB : cm BB: kg BMI :

NAMA PETUGAS PEMERIKSA : ......................................................... ( )