PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS KEDALOMAN
Jalan Raya Kedaloman Pekon Kedaloman Kecamatan Gunung Alip, Kabupaten Tanggamus

Email: puskesmaskedaloman@gmail.com Kode Pos 35379 Nomor HP 082289932367 Kp. 1802043201

FORMULIR SKRINING PANDU

1. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pribadi
(Diabetes - Hipertensi, - Jantung,- Stroke - Asma - Kolesterol Tinggi – Lainnya………………)*

2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Dalam Keluarga

(Diabetes - Hipertensi, - Jantung,- Stroke - Asma - Kolesterol Tinggi – Lainnya………………)*

3. Riwayat Gangguan/Masalah Kejiwaan Pada Keluarga (Ada/Tidak)*

4. Riwayat Gangguan/Masalah Kejiwaan Pada Diri Sendiri (Ada/Tidak)*

(Catatan : *Lingkari Pada Jawaban Yang Sesuai)

5. Faktor Resiko PTM

Kunjungan
FAKTOR RISIKO I II II IV V VI VII VII IX X XI XII
I I

Merokok

Kurang Makan Buah dan Sayur

Kurang Aktifitas Fisik

Konsumsi Minuman Beralkohol

Stres

Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK