FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : ….. / …... / 20…..

I. KETERANGAN PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas : Puskesmas Kediri II
2. Kode Wil/Puskesmas : …………………………………………………
3. Kab/Kota : Tabanan...........................................................
4. Provinsi : Bali…………………………………………………
5. Alamat Institusi : .Jl.Raya Kaba – Kaba, Kediri, Tabanan
6. Tipe Puskesmas : Non perawatan Ya / Tidak.
Perawatan Ya / Tidak
7. Nama Petugas/ Koordinator P2PTM : .Kadek Ayu Desy Purnamayanti,A.Md.Keb.
8. No telp yang bisa dihubungi : .....................................................................
(Koordinator P2PTM)

II. KONDISI PUSKESMAS

1. Jumlah Penduduk di wilker : .....................................
2. Jumlah Posbindu (Posyandu ) :
a. Posyandu Event :
b. Posyandu Prima :
3. Sasaran Program :
a. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun :
b. Jumlah penduduk usia 10 – 18 tahun :
c. Jumlah penduduk usia >15 tahun :
d. Jumlah penduduk usia >40 tahun :
e. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang sudah
menikah/pernah berhubungan seksual :

III. Data SDM Kesehatan

Jumlah SDM
Jenis SDM Jumlah terlatih PTM

a. Dokter 3
b. Perawat 10
c. Bidan 20
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh kesehatan 1
e. Ahli gizi 2
f. Epidemiolog 0
g. Konselor/Psikolog 1 0
h. ATLM
i. Tenaga lainnya : 16
Dokter Gigi,Perawat
Gigi,Apoteker,Administrasi,Kesling,Pengemudi,
IV. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM
1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM
Materi Ada/Tidak Jenis
(Banner/Poster/Lembar
Balik/Leaflet/Buku/dll)
- Upaya Berhenti merokok
- Gizi sehat dan seimbang
- Menghindari alkohol
- Aktivitas fisik / olah raga
- Penanganan mandiri diabetes dan
penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher
rahim dan cara mendeteksinya
- Penanggulangan Gangguan Penglihatan
dan Gangguan Pendengaran
- Panduan RBM bagi kader/nakes
- Algoritma PANDU PTM
- Charta Prediksi Risiko PTM
- Charta Obesitas
- Materi lainnya, sebutkan :

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR
No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*)
2. Tempat Kerja
3. Tempat Belajar Mengajar
4. Tempat Bermain anak
5. Fasilitas Umum
6. Angkutan Umum
7. Tempat Ibadah
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

3) Kegiatan P2PTM di Puskesmas

No Jenis kegiatan Jumlah pertahun
1 Penyuluhan P2PTM
2 Deteksi Dini PTM
3 Pelatihan kader
Dan lain-lain

4) Kondisi Alat Kesehatan

Kondisi alat Sumber

No Nama Jumlah alat
Baik Rusak Pengadaan
1 Posbindu Kit    
2 IVA Kit

2
3 EKG

3
4 Spirometri

4
5 Co Analyzer

5
6 Peakflow meter

6
7 Hematologi Analyzer

7
8 Photometer

8
 Bingkai uji coba untuk
9
pemeriksaan refraksi

9
 10 Penlight
Lensa uji coba untuk
11
pemeriksaan refraksi    
12 Opthalmoscope    
13 Snellen chart    
14 Tonometer Schiotz    
15 Slit lamp
Kit Ophtalmologi Komunitas
- E- Tumbling
16
- Occluder Pin Hole
- Tali Ukur jarak 6 meter
17 Lampu Kepala (Head Lamp)
Ear Kit :
- Otoskop
- Garputala 512 Hz
18
- Syringe (spuit) irigasi liang
telinga Sedok/ pengait
serumen (Cerumen Haak)
Corong telinga atau spekulum
19
telinga
20 Aplikator (pelilit kertas)
21 Pinset bayonet

V. CAPAIAN PTM

10
 Jumlah Jumlah
No Kegiatan Pengendalian PTM
Target/Sasaran Capaian VI. T
1. Jumlah penduduk sesuai kelompok usia yang a
dilakukan skrining PTM prioritas n
1. Hipertensi t
2. DM a
3. Obesitas n
4. Stroke g
5. Jantung a
6. PPOK n
7. Kanker Payudara /
8. Kanker Leher Rahim K
9. Kelainan Refraksi dan/atau e
Otitis Media Supurative Kronis (OMSK) n
d
2 Jumlah penyandang hipertensi yang tekanan a
darahnya terkendali di Puskesmas/FKTP l
a
3 Jumlah penyandang diabetes melitus yang
gula darahnya terkendali di :
Puskesmas/FKTP

4 Layanan Pandu PTM Ya / Tidak

5 Layanan UBM Ya / Tidak
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

VII.Solusi/strategi yang dilakukan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ………………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. …………………

11