PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB 1
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
Salah satu strategi Pembangunan Nasional di bidang Perumasakitan adalah memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau. Tuntutan pelayanan rumah sakit
yang bermutu dan berfokus pada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
menjadi peran penting yang harus ada dalam pelayanan rumah sakit. Mutu dan
keselamatan pasien merupakan hal yang tidak terpisahkan. Rumah Sakit menetapkan
standar mutu yang harus senantiasa diperbaharui sesuai tuntutan pelayanan. Sistem
manajemen mutu harus dibangun untuk memenuhi standar tersebut. Proses
menajemen mutu terus dilakukan yang berdampak pada keselamatan dan kepuasan
pasien yang mempercayakan pelayanan kesehatannya. Dalam pelaksanaannya perlu
ada upaya bersama seluruh civitas hospitalia.
Pimpinan rumah sakit membuat kebijakan perlu disertai langkah-langkah konkret
dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Komite PMKP) dibentuk oleh Direktur untuk memfasilitasi
seluruh penyelengggaran dan pengelolaan sistem manajemen mutu dan keselamatan
pasien di RSU Nirmala Purbalingga. Secara structural Komite PMKP berada dibawah
Direktur dan bertanggung langsung kepada Direktur.
Dalam pelaksanaannya Komite PMKP berkoordinasi dengan semua bagian / unit
yang ada di RSU Nirmala Purbalingga dan bekerjasama dengan komite / tim lain
yang terkait dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit.
Dalam melaksanakan tugasnya Komite PMKP perlu memiliki Pedoman Kerja
sehingga peran dan fungsinya dalam membangun sistem manajemen mutu di RSU
Nirmala Purbalingga menjadi jelas.
Keberadaan komite PMKP diharapkan bisa memfasilitasi terciptanya upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan dan berorientasi pada
kepuasan pelanggan seperti yang tercantum dalam visi dan misi RSU Nirmala
Purbalingga.

II. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
1. Meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien di
RSU Nirmala Purbalingga
2. Tercapainya satu pengertian yang sama dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus
 1. Sebagai panduan dalam melaksanakan tugasnya sesuai uraian tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
2. Menciptakan tata hubungan antara komite PMKP dengan direktur serta semua
pihak/ bagian/ instalasi terkait.
3. Mengatur koordinasi antara Komite PMKP dengan Direktur dan bagian /
instalasi.
4. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan yang baik guna mendukung upaya
peningkatan mutu yang berkesinambungan.
5. Adanya dukungan dari pimpinan dan seluruh civitas hospitalia.

III. TUGAS POKOK

Tugas Pokok Komite PMKP sebagai berikut :

a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP di rumah sakit.

b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih proritas perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindaklanjuti
hasil capaian indicator mutu.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan.

e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f. Menyusun formulir untuk pengumpulan data, menentukan jenis data, serta alur
data dan pelaporannya.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah yang terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam pendidikan dan pelatihan PMKP.
i. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program mutu dan
keselamatan pasien.
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien.
l. Mengkoordinasikan penyusunan program menajemen risiko rumah sakit

IV. FUNGSI KOMITE PMKP

Terbagai menjadi tiga sub komite :
- Sub Komite Peningkatan Mutu
- Sub Komite Keselamatan Pasien
- Sub Komite Manajemen Risiko

1) Sub Komite Peningkatan Mutu memiliki fungsi :

a) Penyusunan kebijakan, pedoman, program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan rumah sakit;
b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RSU
Nirmala Purbalingga terkait perbaikan mutu peningkatan mutu tingkat Rumah
Sakit;
c) Pemilihan prioritas perbaikan dan pengukuran indikator tingkat rumah sakit;
d) Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja.
e) Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu atau indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu;
f) Fasilitas penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan
data;
g) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;
h) Pengumpulan data, analisa capaian, validasi dan pelaporan data indikator
mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu nasional rumah sakit;
i) Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, saturan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait serta staf;
j) Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di rumah sakit;
k) Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
l) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu;
m) Penyusunan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu.

2) Sub Komite Keselamatan Pasien memiliki fungsi :

a) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien rumah sakit;
b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c) Pemantauan dan memandu penerapana keselamatan pasien di unit kerja;
d) Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
e) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA) dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan
pasien;
f) Pelaporan insiden secara kontinue sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
g) Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;
h) Penyusunan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien;
 3) Sub Komite Manajemen Risiko :
a) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja manajemen risiko Rumah
Sakit;
b) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c) Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
d) Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e) Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya;
f) pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal
terjadi;
g) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h) Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

V. KEANGGOTAAN
Keanggotaan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :
a. Tenaga Medis
b. Tenaga Keperawatan
c. Tenaga Kesehatan lain
d. Tenaga Non Kesehatan
 BAB II
PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

I. A. VISI MISI, FALSAFAH, STANDAR PERILAKU

Visi

Rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan engan penuh empati secara
CAKEP (cepat, akurat, komunikatif, edukatif dan professional

Misi

Menyelenggarakan pelayana kesehatan yang berkualitas prima secara spiritual,

holistik, terpadu dan professional
1. Meningkatkan fasilitas RSU Nirmala baik fisik bangunan, peralatan, pelayanan
yang manusiawi
2. Memperbanyak pelayanan spesifik
3. Meningkatkan sumber daya manusia dengan jalan mengikutsertakan karyawan
dalam DIKLAT
4. Menerapkan sistem reward dan punishment kepada karyawan
5. Megadakan bakti social kepada masyarakat
Motto
CAKEP (Cepat, Akurat, Komunikatif, Edukatif dan professional)
Falsafah
STRUKTUR ORGANISASI
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Struktur Organisasi Komite PMKP
II. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
A. Ketua komite

Jabatan Ketua Komite PMKP

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1 Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitian mutu dan keselamatan
pasien
Pernah menjabat sebagi kepala bagian / instalasi minimal 3
tahun.
Pelatihan Pelatihan PMKP / Sistem manajemen mutu / Audit mutu
internal, standar akreditasi, manajemen risiko dan pelatihan
lain yang terkait.
Ketrampilan Mengelola tim / pokja, mengelola konflik, menerapkan
manajemen risiko
Tanggung jawab 1. Bertanggung jawab atas kepatuhan terhadap kebijakan,
pedoman, standar prosedur mutu dan keselamatan pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainnya Rencana
kerja dan anggaran komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian tujuan dan indikator
mutu RS.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil
laporan komite PMKP.
5. Bertanggung jawab terhadap proses pemantauan indikator
mutu RS (monitoring, verifikasi, validasi dan
benchmarking)
6. Bertanggung jawab terhadap proses pemantauan sistem
manajemen mutu (audit mutu internal).
7. Bertanggung jawab terhadap pemantauan upaya perbaikan
mutu yang dilakukan (RCA, FMEA, dan Redesaign).
8. Bertanggung jawab atas pelaporan perkembangan mutu
kepada semua pihak terkait.
9. Bertanggung jawab terhadap kinerja Komite PMKP.
Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada direktur
terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSU Nirmala Purbalingga.
2. Berkoordinasi dengan Tim Akreditasi dan semua bagian /
instalasi terkait upaya peningkatan mutu RSU Nirmala
Purbalingga
3. Menyetujui penugasan monitoring dan validasi
4. Menyetujui penugasan audit mutu
5. Mengusulkan program pelatihan untuk peningkatan mutu
6. Mengajukan kepada Direktur Pembentukan Tim yang
berkaitan dnegan peningkatan mutu.
7. Memberi saran dan rekomendasi kepada direktur terkait
upya peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di
 RSU Nirmala Purbalingga

Tugas Pokok Uraian Tugas

Menyusun standar 1. Menyusun dan mengusulkan kebijakna mutu dan
kerja Komite keselamatan pasien
PMKP 2. Menyusun pedoman kerja komite PMKP dan Pedoman
PMKP serta program PMKP.
3. Membuat panduan, standar prosedur operasional (SPO) dari
formulir yang berkaitan dengan aktivitas komite PMKP.
4. Membuat dan mengusulkan indikator mutu komite PMKP.
5. Menyusun program kerja komite PMKP.
Mengkoordinasi 1. Membagi tugas dan mengatur pelaksanaan tugas semua
tugas di Komite anggota komite PMKP.
PMKP 2. Memimpin rapat komite PMKP.
3. Menerima pelaporan komite PMKP.
4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari komite PMKP
5. menerima usulan dan melaksanakan RCA serta FMEA

Memastikan setiap 1. Menggerakkan unit kerja / bagian untuk mengumpulkan

unit kerja / bagian data pencapaian indikator mutu, data insiden / budaya
sudah melakukan keselamatan pasien, data PPI tiap bulan.
pelaporan dan 2. Membuat cek list pelaporan bulanan
analisa data mutu
dan keselamatan
pasien
Melaporkan hasil 1. Mengkomunikasikan hasil monitoring indikator mutu, IKP,
pelaporan komite budaya keselamatan pasien kepada komite PMKP setiap
PMKP bulan.
2. Menyiapkan laporan hasil evaluasi indikator mutu, program

B. Sekretaris komite

Jabatan sekretaris Komite PMKP

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan
lainnya di RSU Nirmala Purbalingga
Pelatihan Pelatihan PMKP, Standar Akreditasi/ JCI, analisa data dan
pelatihan lain yang terkait
Ketrampilan Mengelola bagian / Pokja, Mengolah dan analisis data
Tanggung jawab 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian catatan mutu
(penyimpanan data hasil kerja Komite PMKP) .
2. Bertanggungjawab terhadap ketepatan waktu pengumpulan
indicator mutu bekerjasama dengan tim PMKP .
3. Bertanggungjawab terhadap proses komunikasi internal dan
eksternal Komite PMKP.
 4. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
Monitoring dan Validasi di Rsu Nirmala Purbalingga
bekerjasama dengan tim PMKP.
5. Bertanggung jawab terhadap Laporan hasil monitoring dan
validasi semua indicator mutu di RSU Nirmala
Purbalingga, insiden keselamatan pasien serta budaya
keselamatan pasien dan pencapaian program kerja.
6. Bertanggungjawab terhadap kesiapan informasi
pencapaian indikator mutu rumah sakit
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan indikator mutu dan catatan
mutu, insiden keselamatan pasien, pencapaian program
mutu bagian dari tim PMKP dan semua bagian di RSU
Nirmala Purbalingga.
2. Meminta hasil indikator mutu secara berkala (Bulanan, 3
bulanan, 6 bulanan dan tahunan).
3. Meminta IKP dan hasil pencapaian budaya keselamatan
pasien.
4. Meminta hasil penilaian kinerja klinis dan evaluasi pihak ke
tiga
Tugas Pokok Uraian tugas
Mengendalikan 1. Mengidentifikasi semua catatan Kegiatan Komite PMKP
semua catatan 2. Menyimpan catatan kegiatan Komite PMKP
Kegiatan Komite
PMKP
Mengkoordinasi 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP.
kegiatan rapat mutu 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
3. Menyimpan Notula hasil rapat Komite PMKP
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMK

C. Ketua Tim PMKP

Jabatan Ketua Tim PMKP

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1/ Dokter
Pengalaman 1. Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien.
2. Pernah menjabat sebagai kepala bagian / instalasi minimal
3 tahun
Pelatihan Pelatihan PMKP / Sistem manajemen mutu, Audit Mutu
Internal, Standar Akreditasi, Manajemen Risiko dan pelatihan
lain yang terkait
Ketrampilan Mengelola Timwork/ Pokja, mengelola konflik, menerapkan
manajemen risiko
Tanggung jawab 1. Bertanggung jawab atas kepatuhan unit kerja / bagian
terhadap Kebijakkan, Pedoman, standar dan prosedur mutu
dan keselamatan pasien.
 2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya program
kerja Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil
laporan bagian.
4. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan indikator
mutu rumah sakit (meliputi monitoring, verifikasi, validasi)
5. Bertanggungjawab terhadap kinerja Tim PMKP.
Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada komite
PMKP terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Nirmala Purbalingga.
2. Berkoordinasi dengansemua bagian / instalasi terkait upaya
peningkatan mutu RSU Nirmala Purbalingga.
3. Mengusulkan Program Pelatihan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Tugas Pokok Uraian tugas
Penggerak 1. Menggerakan unit kerja / bagian agar melaksanakan
pelaksanaan program mutu.
peningkatan mutu 2. Menggerakan unit kerja / bagian untuk membuat indicator
dan keselamatan mutu bagian ( kertas kerja dan profile ), identifikasi risiko
pasien bagian
3. Menggerakan unit kerja / bagian untuk melakukan analisis
pencapaian indikator mutu bagian dan pelaporan hasil
insiden keselamatan bagian.
4. Membuat Panduan, tandar Prosedur Operasional (SPO) dan
form yang berkaitan dengan aktivitas tim PMKP.
5. Membuat dan mengusulkan indikator Mutu tim PMKP
6. Menggerakkan unit kerja / bagian menindaklanjuti hasil
RCA, FMEA dan program mutu
Mengkoordinasi 1. Membagi tugas dan mengatur pelaksanaan tugas semua
tugas di tim PMKP anggota tim PMKP.
2. Memimpin rapat tim PMKP.
3. Menerima pelaporan penanggungjawab mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, validasi dan PPI.
4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Tim PMKP
Memastikan setiap 1. Menggerakkan unit kerja / bagian untuk mengumpulkan
unit kerja / bagian data pencapaian indikator mutu , data insiden / budaya
sudah melakukan keselamatan pasien , data PPI tiap bulan.
pelaporan dan 2. Membuat cek list pelaporan bulanan
analisis data mutu
dan keselamatan
pasien
Melaporkan hasil 1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring indikator Mutu/
pelaporan ke IKP/budaya keselamatan pasien kepada komite PMKP
komite PMKP setiap bulan.
2. Menyiapkan laporan hasil evaluasi indicator mutu, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk dilaporkan
 kepada komite PMKP setiap 3 bulan.
3. Melaporkan hasil monitoring indicator mutu ,prncapaian
program kerja,budaya keselamatan pasien serta insiden
keselamatan pasien
Memimpin Rapat 1. Rapat rutin bulanan.
tim PMKP 2. Rapat evaluasi 3 bulanan

D. Penanggungjawab Mutu

Jabatan Penanggungjawab Mutu

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1/ D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan
lainnya di RSU Nirmala Purbalingga
Pelatihan Standar Akreditasi , pelatihan PMKP atau pelatihan sejenis
Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan PMKP
Tanggung jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
peningkatan mutu di unit kerja / bagian.
2. Bertanggungjawab adanya indikator mutu bagian
kelancaran pelaporan serta analisisnya.
3. Bertanggungjawab atas validitas data di bagiannya masing -
masing.
4. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan budaya
keselamatan pasien dan berlangsungnya pelaporan insiden
keselamatan pasien di bagiannya masing-masing.
5. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan manajemen risiko
di bagiannya masing-masing.
6. Penanggungjawab Keselamatan Pasien.
7. Melaksanakan program PMKP rumah sakit serta bagian
8. Berkoordinasi dengan Tim PMKP dalam pelaksanannya
tanggungjawabnya
Wewenang 1. Mengingatkan unit kerja / bagian yang tidak melaporkan
data mutu sesuai jadwal.
2. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait
indikator mutu unit kerja / bagian.
3. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan
program mutu di RSU Nirmala Purbalingga
Tugas Pokok Uraian tugas
Program 1. Memfasilitasi bagian untuk membuat program mutu .
peningkatan mutu 2. Mengumpulkan indikator mutu ( profil dan kertas kerja )
unit kerja / bagian.
3. Menginventarisasi indikator mutu
4. Menerima pelaporan pencapaian indikator mutu tiap bulan
dan analisis 3 bulanan
Berperan serta Berkoordinasi baik baik lesan maupun dalam rapat rutin Tim
dalam kegiatan tim PMKP demi terselenggaranya peningkatan mutu di RSU
PMKP Nirmala Purbalingga

E. Penanggungjawab Keselamatan Pasien

Jabatan Penanggungjawab Keselamatan Pasien

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1/ D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan
lainnya di RSU Nirmala Purbalingga
Pelatihan Standar Akreditasi , pelatihan PMKP atau pelatihan sejenis
Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan PMKP
Tanggung jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
keselamatan pasien di unit kerja / bagian.
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan budaya
keselamatan pasien yang dilakukan dengan cara
pelaksanaan indikator mutu terkait sasaran keselamatan
pasien (tiap bulan) dan survey budaya keselamatan pasien
(tiap 6 bulan).
3. Memastikan unit kerja / bagian memahami kriteria sentinel
dan melaporkan sesegera mungkin (< 24 jam ) saat ada
kejadian sentinel.
4. Melakukan dan melaporkan analisis kejadian IKP tiap
bulan.
5. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di
RSU Nirmala Purbalingga.
6. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden yang
terjadi di Rsu Nirmala Purbalingga.
7. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan insiden
dan perkembangan penanganan insiden yang terjadi di RSU
Nirmala Purbalingga.
8. Berkoordinasi dengan Tim PMKP dalam pelaksanannya
tanggungjawabnya Wewenang
Wewenang 1. Mengingatkan unit kerja/bagian yang tidak melaksanakan
pelaporan IKP.
2. Mengingatkan unt kerja/ bagian untuk mengumpulkan
indikator mutu terkait keselamatan pasien (tiap bulan) dan
hasil survey budaya keselamatan pasien ( tiap 6 bulan ).
3. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait
insiden, budaya keselamatan yang terjadi di RSU Nirmala
Purbalingga.
4. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan
terjadinya insiden RSU Nirmala Purbalingga
Tugas Pokok Uraian tugas
Program 1. Memfasilitasi bagian untuk membuat program PMKP
keselamatan pasien terkait keselamatan pasien.
2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan indikator mutu
yang terkait sasaran keselamatan pasien.
3. Menginventarisasi indikator mutu dan prasarana di bagian/
instalasi sehingga keselamatan pasien terjamin.
4. Memastikan pelaporan budaya keselamatan pasien
5. Memastikan pelaporan insiden keselamatan pasien
6. Memastikan unit kerja / bagian memahami criteria sentinel
dan melaporkan sesegera mungkin (< 24 jam ) saat ada
kejadian sentinel.
7. Melakukan dan melaporkan analisis kejadian IKP tiap
bulan
8. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di RS
Mengelola catatan 1. Mengumpulkan data-data yang merupakan bukti insiden
proses RCA yang akan dilakukan RCA.
2. Laporan kejadian.
3. Catatan kronologis.
4. Bukti wawancara.
5. Bukti rekonstruksi.
6. Foto Copy alur proses/ SPO.
7. Foto-Foto/ rekaman
Mengkomunikasi Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan
kan hasil analisa

F. Penanggungjawab Validasi Data

Jabatan Penanggungjawab Validasi Data

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1/ D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan
lainnya di RSU Nirmala Purbalingga
Pelatihan Standar Akreditasi , pelatihan PMKP atau pelatihan sejenis
Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan PMKP
Tanggung jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya validasi data di
unit kerja/bagian.
2. Bertanggungjawab atas terlaksananya validasi ulang data
sesuai kebutuhan.
3. Melaksanakan program PMKP rumah sakit serta bagian
4. Berkoordinasi dengan Tim PMKP dalam pelaksanannya
tanggungjawabnya
Wewenang 1. Mengingatkan unit kerja/bagian yang tidak melaksanakan
vaidasi sesuai jadwal.
2. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait
validasi data yang terjadi di RSU Nirmala Purbalingga.
3. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan
 terjadinya insiden di RSU Nirmala Purbalingga
Tugas Pokok Uraian tugas
Memastikan data 1. Memfasilitasi bagian sudah melakukan validasi data yang
sudah dilakukan dikirimkan ke tim PMKP sesuai ketentuan.
validasi , bila perlu 2. Membantu bagian agar bisa melakukan validasi data
validasi ulang 3. Melakukan validasi data ulang bila diperlukan sesuai
ketentuan

G. Penanggungjawab PPI

Jabatan Penanggungjawab PPI

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1/ D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan
lainnya di RSU Nirmala Purbalingga
Pelatihan Standar Akreditasi , pelatihan PMKP atau pelatihan sejenis
Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan PMKP
Tanggung jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya kegiatan
surveilance di unit kerja/bagian.
2. Bertanggungjawab adanya pelaporan hasl surveilance PPI
serta analisisnya.
3. Bertanggungjawab atas validitas data surveilance PPI .
4. Melaksanakan program PMKP rumah sakit serta bagian
5. Berkoordinasi dengan Tim PMKP dalam pelaksanannya
tanggungjawabnya
Wewenang 1. Mengingatkan unit kerja / bagian yang tidak melaksanakan
pengumpulan surveillance sesuai jadwal .
2. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait
surveillance PPI RSU Nirmala Purbalingga
Tugas Pokok Uraian Tugas
Program PPI 1. Memfasilitasi bagian untuk melakukan surveillance PPI.
2. Menerima pelaporan pencapaian surveillance PPI
3. Menerima hasil analisis surveillance PPI

H. Penanggungjawab Manajemen Risiko

Jabatan Penanggungjawab Manajemen Risiko

Kualifikasi
Pendidikan Minimal S1/ D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan
lainnya di RSU Nirmala Purbalingga
Pelatihan Standar Akreditasi , pelatihan PMKP atau pelatihan sejenis
Ketrampilan Mengelola Pokja, menerapkan PMKP
Tanggung jawab 1. Bertanggungjawab terhadap terlaksananya identifikasi
risiko di unit kerja / bagian.
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan manajemen risiko
 di unit kerja / bagian
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di RS
4. Berkoordinasi dengan Tim PMKP dalam pelaksanannya
tanggungjawabnya
Wewenang 1. Mengingatkan unit kerja/ bagian yang tidak melakukan
identifikasi risiko.
2. Mengingatkan unt kerja / bagian untuk melakukan analisis
risiko
Tugas Pokok Uraian Tugas
Melaksanakan 1. Memfasilitasi bagian untuk membuat program PMKP
manajemen risiko terkait manajemen risiko.
2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan identifikasi risiko
unit kerja/bagian ( fasiltas, klinis, non klinis, keuangan ,
hukum ) serta grading risiko.
3. Menginventarisasi identifikasi risko dan prasarana di
bagian / instalasi sehingga manajemen risiko terjamin
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pencegahan terkait analisis dan FMEA yang
dilakukan
Mengelola catatan Mengumpulkan data –data yang merupakan bukti insiiden yang
proses FMEA akan dilakukan FMEA
Mengkomunikasi Melakukan evaluasi langkah penerapan FMEA yang dilakukan
kan hasil FMEA

1.1 Tata Hubungan Kerja

a. Tata Hubungan Kerja Komite PMKP dengan eksternal

No Pihak ekstern Tata Hubungan

1
2
3

b. Tata Hubungan Kerja dengan Direktur

1. Bersama-sama dengan direktur dan staf rumah sakit menganalisa data untuk
penentuan area prioritas perbaikkan.
2. Bersama-sama direktur dan staf rumah sakit memonitor pengumpulan data
indicator dan memberikan tindak lanjut hasil pencapaian indicator mutu.
3. Melaporkan ke direktur hasil pencapaian program PMKP, budaya
keselamatan pasien dan indicator mutu.
4. Tata hubungan kerja komite PMKP dan Tim PMKP
a) Komite PMKP bertanggungjawab atas kinerja tim PMKP.
b) Tim PMKP memastikan unit kerja sudah melakukan program PMKP dan
pelaporan rutin tiap bulannya.
 c) Komite PMKP menerima pelaporan dan analisis yang dilakukan oleh unit
kerja melalui tim PMKP
1.2 Kualifikasi Sdm Dan Pola Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Untuk memastikan bahwa tugas dan pekerjaan di Komite PMKP dapat
dilaksanakan dengan baik, maka ditetapkan kualifikasi SDM sebagai berikut:

No Tugas sebagai Minimal pendidikan Pengalaman

1 Ketua KMKP S1/ Dokter/ Sistem Manajemen Mutu,
Apoteker Akreditasi, RCA, FMEA,
2 Sektetaris S1/ S. Kep Workshop akreditasi, Pelatihan
RCA & FMEA, Pelatihan
statistic, Validasi, Analisis, Audit
3 Tim Mutu S1 / D3 Akreditasi, Audit, RCA&FMEA,
Statistik, validasi , audit ,
manajemen bagian
Tambahkan tim PMKP sesuai SK
b. Distribusi Ketenagaan
1. Karena pelayanan Komite PMKP terkait dengan semua unit kerja / bagian
yang ada di RSU Nirmala Purbalingga, maka anggota Komite PMKP harus
mempresentasikan semua profesi yang ada di RSU Nirmala Purbalingga yaitu
a) Komite Medis
b) Komite Keperawatan
c) Komite nakes lainnya
d) Non Medis
2. Jam kerja Komite PMKP adalah sesuai jam dinas di RSU Nirmala
Purbalingga yaitu jam 08.00 sampai dengan jam 15.00 WIB.
3. Karena hanya dilaksanakan dalam 1 shift jaga, maka tidak ada pengaturan
jaga.
4. Pembagian tugas dibagi menjadi 3 yaitu:
a) Tugas Manajerial (Sistem Manajemen Mutu)
b) Tugas Administrasi (Pendokumentasian dan Pengendalian Dokumen)
c) Tugas pelayanan (Audit, Verifikasi, Validasi, Analisis, )
c. Pola Ketenagaan
Setelah dilakukan penghitungan berdasarkan ratio berdasar jumlah SDM, maka
diperlukan SDM di Komite PMKP sebanyak dibawah ini

No Tugas sebagai Pelatihan Kebutuhan Saat ini Kekurangan

1 Ketua komite
PMKP
2 Sekretaris
3 Ketua Tim PMKP
4 Penanggung jawab
 mutu
5 Penanggungjawab
keselamatan Pasien
6 Penanggunjawab
validasi data
7 Penanggungjawab
PPI
8 Penanggungjawab
Manajemen risiko
Jumlah
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG (SUPPORTING SYSTEM)

A. SARANA KESEKRETARIATAN
Ruangan PMKP dilengkapi dengan meubelar , computer / laptop yang terintegrasi
program sim RS, dan di fasilitasi dengan akses internet.
B. DUKUNGAN MANAJEMEN
Direktur mendukung sepenuhnya kegiatan komite PMKP dengan membuat
kebijakkan PMKP, program , fasilitas dan anggaran untuk pelaksanaan PMKP
C. KEBIJAKAN
Mewujudkan pelayanan bermutu, berfokus pada keselamatan pasien dan kepuasan
pasien dengan SDM yang berkualitas
 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Rincian kegiatan Keterangan

1 Menyusun Regulasi Menyusun : Dilakukan evaluasi
a. Kebijakkan terhadap regulasi
b. Pedoman dan Panduan yang sudah ada
c. SPO
2 Menyusun program Menyusun :
PMKP a. Menyusun program PMKP
rumah sakit
b. Menyusun program mutu
unit kerja / bagian
3 Menyusun program Menyusun program kerja 2022 Berdasarkan
kerja komite PMKP evaluasi program
kerja... dan
kebijakan mutu
tahun ...
4 Memfasilitasi prioritas Menyusun : Bersama direktur
perbaikkan a. Area prioritas pelayanan dan staf
b. Indikator mutu rumah
sakit
c. Indikator muru unit kerja
5 Pendidikan dan Seluruh civitas hospitalia Berjenjang,
pelatihan a. Internal disesuaikan
b. Eksternal kebutuhan
6 Sosialisasi Seluruh civitas hospitalia
7 Manajemen Risiko a. Identifikasi Risiko FMEA minimal 1
b. Grading risiko tahun sekali
c. Analisis risiko
8 Evaluasi Dilakukan evaluasi dan
tindakan korektif

B. Metode Pelaksanaan Kegiatan

Pertemuan/Rapat
1. Pedoman Umum Rapat di Komite PMKP 1.
 a. Rapat rutin komite PMKP dan rapat tinjauan manajemen dengan direksi
dan staf yang dilakukan mnimal 3 bulan sekali.
b. Undangan Rapat disampaikan secara tertulis
c. Notula rapat (termasuk dokumen-dokumen hasil rapat) dibuat dan
disimpan oleh Sekretaris Komite PMKP
2. Rapat yang diadakan dan dikuti oleh Komite PMKP adalah sebagai berikut :
a. Rapat rutin Komite PMKP
1) Rapat rutin Komite PMKP adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Komite PMKP secara berkala sesuai kebutuhan, minimal adalah 3
bulan sekali.
2) Waktu : 3 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.
3) Tempat : Ruang Rapat
4) Pemimpin : Ketua komite PMKP
5) Peserta : Semua Anggota Komite PMKP
6) Materi :
a) Menindak lanjuti program Komite PMKP menjadi POA bulanan
b) Merencanakan pelaksanaan kegiatan rutin dan tidak rutin
c) Evaluasi hasil pelaksanaan tugas, identifikasi masalah dan upaya
perbaikan.
d) Tindak lanjut pelaporan tim PMKP
e) Menyusun Laporan hasil pelaksanaan tugas
7) Dokumen : Notula, Dokumen yang dimatangkan , Daftar Hadir dan
minuta rapat
b. Rapat Evaluasi / sosialisasi Hasil peningkatan mutu
1) Rapat Evaluasi Komite PMKP adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Komite PMKP bersama bagian / instalasi untuk mengevaluasi hasil
pencapaian program mutu dan indikator mutu minimal 3 bulan sekali.
Rapat ini bisa dilakukan bersamaan dengan Rapat Staf atau rapat
tesendiri
2) Waktu : 3 bulan sekali
3) Tempat : Ruang Rapat
4) Pemimpin : Ketua Ketua PMKP
5) Peserta : direksi , anggota Komite/tim PMKP dan Semua unit kerja
6) Materi :Penyampaian Laporan pencapaian indikator mutu Semua unit
kerja
 Analisis temuan dan usulan solusi penyelesaian
 Kesimpulan dan tindak lanjut yang harus dilakukan untuk
perbaikan.
7) Dokumen : Undangan, Notula, Hasil Evaluasi indikator Mutu, Daftar
Hadir dan minuta rapat
c. Rapat Tinjauan Mutu (RTM)
1) Pengertian:
a) Rapat Tinjauan Mutu adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Direktur bersama seluruh Staf untuk mengevaluasi berjalannya
sistem manajemen mutu di RSU Nirmala Purbalingga yang
minimal diadakan 3 bulan sekali.
b) Komite PMKP memfasilitasi kegiatan RTM dengan menyediakan
semua data dan informasi yang diperlukan antara lain: Hasil
sasaran mutu 3 bulan terakhir, Laporan pelaksanaan TPP (RCA
atau FMEA) dan hasil Validasi dari beberapa indikator mutu bila
hal tersebut dilakukan dalam 3 bulan terakhir.
c) Susunan acara RTM adalah:
1. Pembukaan; Penyampaian hasil capaian oleh Ketua Komite
PMKP; Tinjauan Manajemen oleh Direktur; Identifikasi
Masalah, solusi dan rencana perbaikan; Kesimpulan dan
penutup
2. Waktu : 3 bulan sekali
3. Tempat : Ruang Rapat
4. Pemimpin : Direktur
5. Peserta : Semua Anggota Komite PMKP, Direksi dan Staf
6. Materi :
 Tindak lanjut atas hasil Tinjauan Mutu sebelumnya
 Evaluasi pencapaian indikator Mutu selama 3 bulan
terkahir
 Membahas hasil temuan Audit Mutu dan budaya
keselamatan pasien Rumah Sakit
 Membahas perkembangan sejauh mana Tindakan
Perbaikan telah dilakukan
 Membahas perkembangan hasil RCA /FMEA (vi)
Membahas penanganan Keluhan pelanggan
7. Hasil dari rapat adalah mendapatkan kesimpulan
perkembangan dari masing -masing agenda rapat, hal-hal
dalam agenda rapat yang belum selesai diselesaikan oleh PIC
maka akan dicatat dalam agenda rapat selanjutnya dengan
menentukan kembali tanggal jatuh tempo penyelesaiannya.
8. Dokumen : Undangan, Notula, Daftar Hadir dan minuta rapat
 BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
Dilakukan selama pelaksanaan program / kegiatan , pemantauan dilakukan mulai dari
penanggungjawab mutu bagian, staf terkait , tim dan komite PMKP. Hasil moinitoring
dilaporkan ke direktur
B. Evaluasi
Komite Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien melakukan evaluasi terhadap:
1. Terlaksana tidaknya kegiatan PMKP
2. Efektifitas dan manfaat pelaksanaan program / kegiatan PMKP
3. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan Jadwal
4. Kendala yang dihadapi
Kegiatan evaluasi dilakukan melalui rapat rutin komite PMKP, rapat tinjauan manajemen
tiap 3 bulanan dengan direksi maupun staf
C. Pelaporan
1. Pencatatan
a. Pencatatan dilakukan setiap ada hasil yang harus didokumentasi sebagai bukti.
b. Pencatatan dilakukan oleh Sekretaris komitedan tim PMKP
c. Pencatatan yang harus dilakukan adalah Pencatatan yang harus ada
1) Bukti pelaksanaan kegiatan: undangan, Notula, sertifikat, foto
2) Bukti Dokumen yang didistribusikan
3) Laporan dan sosialisasi bl mengikut diklat eksternal
4) Hasil capaian indikator mutu /budaya keselamatan pasien dari tiap bagian /
setiap bulan.
5) Hasil RCA, FMEA, Validasi, Audit, Bechmark
6) Laporan Insiden yang terjadi di RSU Nirmala Purbalingga
2. Pelaporan

No Laporan waktu Dilaporkan ke

1 Laporan Monitoring prioritas 3 bulan Direktur
pelayanan dan indicator mutu rumah
sakit
2 Laporan Monitoring indicator mutu 3 bulan
3 Laporan pelaksanaan RTM 3 bulan Direktur dan semua
bagian
4 Laporan Pelaksanaan Validasi, 3 bulan Direktur
 RCA, FMEA, Benchmarking
5 Laporan budaya keselamatan pasien 6 bulan Direktur
6 Laporan Evaluasi program Komite 1 bulan Direktur
PMKP
7 Laporan Evaluasi program 1 bulan Direktur
Peningkatan mutu
8 Laporan budaya keselamatan pasien 6 bulan Direktur

Pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh unit
kerja sebelum tanggal 10 tiap bulannya kepada tim PMKP. Tim PMKP merekap dan
menganalisis dan dilaporkan ulang ke komite PMKP sebelum tanggal 15 tiap
bulannya. Komite PMKP melaporkan kepada direktur tiap 3 ( tiga) bulan sebelum
tanggal 20 bulan ke 4 ( empat ).
 BAB VI PENUTUP

Pedoman kerja komite PMKP dibuat sebagai acuan bagi semua anggota komite
PMKP dalam bekerja dan membuat perencanaan dalam tugasnya membantu direktur
dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Nirmala Purbalingga.

Direktur,
RSU Nirmala Purbalingga

dr Tjahja Krisna Wibowo