LAMPIRAN

PERATURANDIREKTUR RSU NIRMALA PURBALINGGA

NOMOR : 133/PER/DIR/RSU-N/IV/2018
TANGGAL1 : 09 April 2018

BAB I
PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Rumah Sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun pasien gawat
darurat.Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah
sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam Medik sangat berperan penting dalam
mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
mediknya. Berkas Rekam Medik merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah Sakit
bertanggung jawab untuk melindungi informasi medik yang ada di dalam rekam medik
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam
rekam medik atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang. Selain informasi
medik yang ada di catatan rekam medik pasien, perlu juga perlindungan informasi
lainnya yang bukan merupakan rahasia kedokteran.

B. Tujuan
1. Sebagai acuan bagi petugas untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat dalam
Berkas Rekam Medik ( BRM )
2. Melindungi informasi medic dari kehilangan dan penyalahgunaan oleh pihak pihak
tertentu.
3. Semua staf rumah sakit harus memahami bahwa informasi medic pasien dalam bentuk
apapun adalah bersifat rahasia, termasuk identitas pasien.

C. Definisi
1. Informasi medic adalah segala informasi tetang kesehatan pasien selama dalam
perawatan , yang tercatat dalam rekam medic pasien seperti perjalanan penyakit
pasien, diagnosa, tindakan, terapi, pemeriksaan penunjang, obat-obatan yang
diberikan dan lain-lain.

1
2. Perlindungan kerahasiaan Informasi Medik adalah upaya yang dilakukan oleh Rumah
Sakit untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat dalam catatan rekam
medis terhadap kemungkinan hilang, rusak, dan pemalsuan
3. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan adalah laporan atau catatan yang
terdapat dalam BRM sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau hasil
wawancara dengan pasien.
4. Infromasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah informasi perihal
identitas pasien serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medik.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pendistribusian dan pengembalian Berkas Rekam Medik (BRM) Rawat jalan dan rawat
inap.
2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan poliklinik.
3. Keamanan BRM di ruangpenyimpanan BRM.
4. Akses data rekam medik.
5. Peminjaman BRM untuk kepentingan study kasus / audit medik, finansial, administrative
dan pembuatan surat keterangan medik.
6. Pelepasan informasi medik pasien

3
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pelepasan informasi pasien tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan pengobatan dapat dibuka dalam hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam hal menegakkan hokum atas
perintah pengadilan.
c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri misalnya dalam hal permintaan surat
keterangan medic untuk mengajukan klaim biaya perawatan kepada asuransi, perusahaan
yang bekerjasama dengan RSU Nirmala, Program jaminan pemerintah (PT JasaRaharja,
BPJS Kesehatan ).
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

1. Pendistribusian dan pengembalian Berkas Rekam Medik (BRM )Rawat jalan dan
rawat inap.
a. Pendistribusian BRM pasien Rawat Jalan dari filling kepoli klinik atau pun
pengembalian BRM dari poli klinik ke filling dengan memakai tas khusus, untuk
mencegah tercecernya BRM dan melindungi informasi yang ada di dalamnya. Setiap
menyerahkan BRM kebagian lain harus menggunakan buku serah terima.
b. Serah terima BRM dari IGD ke ruang rawat inap menggunakan tas khusus dengan bukti
serah terima berupa catatan transfer pasien, diantar bersama pasien.
c. Pengembalian BRM pasien pulang rawat inap dilakukan pada saat pasien dinyatakan
boleh pulang, APS, rujuk dan pasien meninggal menggunakan tas khusus.
d. Untuk sensus harian diserahkan kependaftaran dalam waktu 1 x 24 jam beserta buku
ekspedisi dari ruangan.
2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan poliklinik.
a. Untuk melindungi informasi pasien di ruang rawat inap dengan cara : BRM di ruang
perawatan disimpan di rak khusus dan tidak memasang identitas pasien pada bed, kamar
pasien atau pun pada nurse station dan bila meletakkan di meja dalam keadaan terbalik
supaya identitas pasien tidak terbaca.
b. BRM yang ada di poli klinik diletakkan di meja dalam keadaan terbalik supaya identitas
pasien tidak terbaca.

3. Keamanan BRM di ruang penyimpanan BRM.

a. Untuk melindungi informasi medic pasien, BRM disimpan dalam map/folder.

4
 b. BRM disimpan dengan menggunakan system desentralisasi, dimana BRM rawat jalan
dan rawat inap disimpan dalam tempat terpisah dan system penjajarannya menggunakan
system Terminal Digit Filling (TDF ).
c. BRM disimpan di tempat yang aman dari kehilangan, bahaya api, bebas banjir,dan
terlindungi dari kerusakan karena rayap
d. BRM aktif dan inaktif disimpan terpisah, dimana BRM aktif disimpan selama 3 tahun
dari kunjungan akhir pasien dan BRM inaktif disimpan selama 2 tahun, sesuai dengan
jadwal retensi.Berkas rekam medik yang sudah melewati masa inaktif dilakukan
pemusnahan oleh Tim Pemusnahdengan cara dikubur.
e. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medik di tempat penyimpanan hanya
dilakukan oleh petugas rekam medik.
f. Selain petugas rekam medik atau petugas yang berwenang dilarang masuk ruang
penyimpanan BRM.
g. Pintu ruang ruang penyimpanan BRM dipasang’ peringatan selain petugas dilarang
masuk’.
h. Ruang penyimpanan BRM selalu dalam keadaan tertutup, apabila tidak ada petugas di
dalamnya selalu dikunci.

4. Akses data rekammedikpasien

a. Petugas yang mempunyai hak akses terhadap berkas rekam medik, adalah profesional
tenaga kesehatan yang melakukan pengobatan, perawatan dan tindakan medik pada
pasien tersebut, termasuk didalamnya adalah tenaga profesional kesehatan lainnya yang
melakukan pengelolaan berkas rekam medik dan tenaga non medik pengguna Berkas
Rekam Medik ( administrasi ruangan, administrasi keuangan, petugas piutang/asuransi,
pendaftaran dan pengelola berkas rekam medik ) serta mahasiswa praktek.
b. Informasi pasien dapat diakses melalui SIRS, namun tidak semua pihak dapat membuka
data pasien melalui SIRS. Petugas yang berwenang untuk akses data / informasi pasien
melalui SIRS dengan menggunakan pasword.
c. Semua petugas yang berhak untuk mengakses data rekam medik pasien wajib menjaga
kerahasiaannya dan petugas non medik membuat pernyataan untuk menjaga kerahasiaan
pasien.

5. Peminjaman BRM
a. Permintaan BRM hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan peminjaman BRM.
b. Peminjam yang berhak untuk akses BRM (meminjam BRM) adalah :

5
 1) Peminjam Intern : petugas Surat Keterangan Medik (SKM), petugas administrasi
ruangan, petugas bagian keuangan (piutang/asuransi), mahasiswa praktek /
magang, Dokter Penanggung Jawab Pasien, dan tenaga medik.
2) Peminjam ekstern : petugas pengadilan.
c. Peminjam BRM dari petugas SKM bisa langsung meminjam ke bagian penyimpanan
/ filling.
d. Peminjaman BRM intern harus seijin Pimpinan Rekam Medik atau yang mewakili.
1) Peminjaman untuk akses administratif (kepentingan administratif), hanya dapat
mengakses formulir resume medik, pemeriksaan penunjang dan laporan operasi
untuk pasien yang ditanggung pihak ke-3.
2) Peminjaman untuk akses klinis (kepentingan medik), data administratif dan data
medik
e. Untuk kepentingan di pengadilan berkas rekam medik dapat dipinjam atas dasar surat
permintaan dari pengadilan dan dengan persetujuan direkttur RSU Nirmala
c. Waktu peminjaman BRM dilayani pada hari kerja, jam 07.00 - 14.00.
d. BRM yang digunakan untuk audit medik, study dokumentasi dan sebagainya, harus
dilakukan di tempat yang telah disediakan ( tidak boleh dibawa keluar dari Rekam
Medik).
e. Penggunaan BRM untuk kepentingan pengambilan data dari mahasiswa magang atau
instansi lain harus memperoleh persetujuan dari direktur RSUNirmala.
f. Peminjaman BRM harus kembali ke rekam medik dalam waktu sehari.

6. Pelepasan informasi medic pasien

a. Pasien dapat memperoleh informasi mediknya baik secara lisan maupun tertulis oleh
DPJP. Informasi medic pasien secara tertulis diberikan berupa resume medik.
b. Permintaan surat keterangan medik pasien dari pihak ke tiga harus disertai dengan
ijin tertulis dari pasien/keluarga terdekat atau walinya, selaku pemilik informasi
dalam rekam medik. Pemberian ijin tertulis tersebut adalah pemberian hak atau
kewenangan kepada RSU Nirmala untuk memberikan informasi medik pasien
dengan menandatangani formulir ’Pelepasan Informasi Medik.’
c. Permintaan informasi medik pasien lewat telp dari pihak penanggung
(asuransi/perusahaan) selama pasien dirawat dapat diberikan oleh perawat yaitu data
pemeriksaan tanda-tanda vital, sedangkan informasi medik lainnya hanya dapat
diberikan oleh DPJP atau dokter jaga.
d. Resume medic awal & lanjutan dapat diberikan pada pasien ditanggung oleh pihak
ke 3.
e. Fotocopy atau legalisir formulir rekam medik yang dapat diberikan adalah hasil
pemeriksaan penunjang, surat kematian, surat kelahiran, laporan operasi.

6
f. Pemaparan informasi medik pasien dilakukan oleh dokter yang merawat (DPJP).
g. Pengisian visum et repertum diberikan atas permintaan kepolisian dengan permintaan
tertulis kepada direktur.

7
 BAB IV

PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan perlindungankerahasiaaninformasipasienini, maka diharapkan

panduan ini dapat menjadi acuan dalam perlindungankerahasiaaninformasipasien, sehingga
pelaksanaan perlindungankerahasiaaninformasipasien berjalan dengan baik dan lancar.