PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB 1
PENDAHULUAN
1.

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit.
Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikatorindikator lainnya. Mutu suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana
keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang
paling penting guna terlaksananya proses manajemen mutu yang efektif.
Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menyusun pedoman mutu dan keselamatan
pasien.

2.

TUJUAN
Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan prosedur
terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSSS

3.

PENGERTIAN
1. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,
sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan
penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan,
menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan
yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk
lebih meningkatkan mutu pelayanan
2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen
3. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi
dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
4. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
4.

PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN PEDOMAN MUTU,

MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
Di dalam penyusunan Pedoman Ini telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1.Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen dan departemen
terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun
2.Sederhana, pedoman ini disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami
3.Nyata, pedoman ini disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan
persyaratan atau prosedur teknis
4.Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam pedoman ini dapat diukur baik kualitatif
maupun kuantitatif
5.Terbuka, pedoman ini dapat diakses seluruh karyawan rumah sakit dan masyarakat
umum
6.Terjangkau, pedoman ini dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana
yang tersedia
7.Akuntabel, pedoman ini dapat dipertanggunggugatkan kepada publik
1

8.Bertahap, pedoman Ini mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan keuangan,

kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini.

5.

LANDASAN & REFERENSI

1. Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28 H ayat (1) yang
menerangkan bahwa Setiap Orang Berhak Memperoleh Pelayanan Kesehatan, dan pasal
34 ayat (3) yang menerangkan bahwa Negara Bertanggungjawab atas Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas Pelayanan Umum Yang Layak.
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
3495).
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4431 )
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2001 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah sakit.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
6. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentang Rumah sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 986/Menkes/Per/XI/1992,
tentang Persyaratan kesehatan Lingkungan Rumah sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575/Menkes/per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
10. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 1998.
11. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan RI tahun 2005
12. Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 2008

6.

KEBIJAKAN
1.Pelaksanaan Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien di RS Sehat
Sejahtera harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar
yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan
2.Direktur membentuk Departemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan untuk
mengelola upaya manajemen mutu, resiko dan keselamatan yang koordinasinya
langsung di bawah Direktur atau yang didelegasikan oleh direktur.
3.Aktivitas Manajemen Mutu, Resiko dan Keselamatan Pasien meliputi perencanaan,
pencatatan, pengumpulan, pelaporan data data Indikator Mutu, identifikasi dan
pengkajian resiko penanganan dan pendokumentasian Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Sentinel Event serta ada analisa,
rekomendasi, tindak lanjut dan evaluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai
aktivitas lain.
4.Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien, di setiap unit
pelayanan, dibentuk Safety, Quality dan Infection Control Officer (PMK)

7. KERANGKA KERJA
2

8.

RUANG LINGKUP
1. Planning
1. Penyusunan Pedoman Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Koordinasi dengan:
Dewan Direksi
Komite Medik
Komite Keperawatan
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Para Senior Manager
Para Manager dan Supervisor
3. Penyusunan berbagai Kebijakan dan Prosedur
4. Penyusunan berbagai program manajemen mutu, manajemen resiko dan
keselamatan pasien.
5. Pengorganisasian kegiatan dan aktivitas.
2. Action
1. Pelaksanaan manajemen mutu , resiko dan keselamatan pasien di seluruh unit
/ departemen / direktorat di RSSS
2. Pendidikan dan pelatihan di bidang manajemen mutu , resiko dan
keselamatan pasien untuk seluruh staf rumah sakit
3. Monitoring
RSSS melakukan monitoring indikator mutu pelayanan dan proses manajerial yang
ditetapkan, pelaksanaan pengelolaan resiko, pencatatan KTD, KNC dan sentinel event.
4. Evaluasi
Pada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang dilakukan
oleh manajemen Mutu/SPI bersama jajaran manajemen lain yang terkait.
5. Continuous Improvement
Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari hasil
pengolahan data pada tahap evaluasi. Wujudnya dapat berupa suatu project, program
tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan dan prosedur) dan lain-lain

9.

METODA
1. Metoda pengumpulan data yang terdiri dari :

Survey
Dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun
melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur
Observasi
Dilakukan terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status fisik dan
perilaku pasien, serta proses manajerial.
Pelaporan / Surveillance
Goal dari metode pengumpulan data ini adalah tersedianya data, baik data
mentah maupun data yang telah diolah (misalkan indikator).

2. Metoda analisa data yang terdiri dari

Audit / Investigasi
3

Adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan (input), proses,

lingkungan dan keluaran (output), apakah dilaksanakan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan oleh RSSS.

Review
Merupakan penilaian terhadap standar/sistem yang berlaku di RSSS. Penilaian
dilakukan dengan menilai isi dokumen yang ada (SOP/SPO, UT, Clinical
Practice Guideline, Clinical Pathway, SK Direktur, Bylaws) apakah sudah
memenuhi standar / kebijakan yang berlaku lokal maupun nasional.
Goal dari metoda analisa data ini adalah tersedianya rekomendasi untuk
perbaikan standar / sistem.

BAB 2
PENGORGANISASIAN
1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN
Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien
rumah sakit adalah komitmen top-down dari Governing Body dan Manajemen Senior.
Manajemen RSSS memiliki komitmen untuk memastikan bahwa semua sumber daya yang
dibutuhkan tersedia dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu , manajemen resiko
dan keselamatan pasien yang efektif.

2.

STRUKTUR ORGANISASI

3.

PENGORGANISASIAN.
1.Direksi bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien rumah sakit dan meminta persetujuan dari presiden direktur.
Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan prioritas atas kegiatankegiatan. penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme
pengawasan terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2.Direksi bertanggungjawab dalam penyelenggaraan manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
3.Penyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen resiko rumah sakit sesuai standar yang
telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir 2.3.1 secara operasional
dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas
Internal RS Sehat Sejahtera
4.Direksi berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien
5.Direksi bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program manajemen mutu, resiko dan
keselamatan pasien kepada presiden direktur.
6.Pimpinan
RSSS memahami pentingnya teknologi untuk mengumpulkan dan
membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan teknologi dan fasilitas , sesuai
dengan sumber daya rumah sakit.

4.

URAIAN TUGAS
1. Manajer Resiko, Mutu dan Keselamatan
1. Tugas & Wewenang
Aspek Perencanaan
1. Melakukan analisis manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan
di rumah sakit
2. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen resiko, mutu
dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
3.
Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat, departemen, unit
berkaitan dengan manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di
rumah sakit
Aspek penggerakan dan pengawasan
4. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional & internasional)
5

5. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama

dengan komite dan direktorat / departemen / unit terkait.
6. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RSSS
akan mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
7. Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen resiko, mutu dan
keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.
8. Mendesain atau me-redesain proses sesuai kaidah manajemen resiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
9. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian resiko.
2. Kualifikasi
1. Berizasah sekurang-kurangnya dokter umum
2. Lebih diutamakan jika S2 dibidang K3/Manajemen Resiko/Mutu
3. Sekurang kurangnya berpengalaman 3 tahu di bidang manajemen
Resiko, Mutu dan Keselamatan
4. Pernah mengikuti pelatihan Hyperkes, Manajemen Mutu, dan
Manajemen Resiko

2. Koordinator Satuan Pengawas Internal

1. Tugas
1. Melakukan pengawasan untuk memastikan pelayanan yang dilakukan di
RS Sehat Sejahtera adalah berdasarkan prosedur/kebijakan yang telah
disahkan oleh Direktur.
2. Melakukan pengawasan di Department atau Unit terkait untuk
memastikan bahwa semua pelayanan dijalankan secara efektif dan
efesien dengan kualitas pelayanan terbaik kepada pasien
3. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan langsung tiba-tiba ke
Unit organisasi tertentu
4. Membuat jadual dengan atau menghubungi langsung pejabat unit
organisasi yang bersangkutan dalam rangka mencari tahu yang lebih rinci
atas suatu praduga.
5. Menyusun laporan dan menyampaikannya kepada Direktur atas hasil
temuan dari pelaksanaan pengawasannya berdasarkan hasil deteksi
observasi pemeriksaan langsung dan memberikan pandangan, dan saran.
6. Menjaga hubungan kerja yang harmonis dengan para bawahannya dan
dengan unit-unit organisasi lain yang terkait.
7.
Terus-menerus meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan
kemampuan diri yang berkaitan dengan peningkatan mutu kinerja klinis
dan pelayanan.
8. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur
2. Wewenang
1. Meminta informasi dan pengarahan kepada atasan
2. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan tiba-tiba langsung
keseluruh atau kesebagian jenjang dan jajaran organisasi Rumah sakit
dengan pengetahuan Direktur
3. Meminta keterangan dari petugas di dalam semua unit organisasi
Rumah Sakit maupun pihak luar yang terkait , sehubungan dengan
pelaksanaan fungsi pengawasan
6

4. Melapor, memberi pandangan dan saran yang berkenaan dengan

ketidaksesuaian atau ketidaktepatan pelaksanaan Misi Rumah Sakit,
Kebijakan Rumah Sakit, Strategi Rumah Sakit, Program Kerja Rumah
Sakit dan Standar Operasional Prosedur tiap-tiap Unit di RS Sehat
Sejahtera
kepada
Direktur,
berdasarkan
hasil
deteksi/observasi/pemeriksaan yang obyektif.
5. Melapor segera mengenai adanya penyimpangan besar yang dilakukan
oleh petugas kepada Direktur
6. Memberitahu langsung kepada Senior Manager/Manager/Supervisor
adanya penyimpangan kecil yang dilakukan petugas-petugasnya
dengan ditembuskan kepada Direktur
7. Menilai prestasi kerja dan konduite para bawahannya serta
memberikan usul kenaikan gaji dan promosi/mutasi/pendidikan dan
pelatihan, pemutusan hubungan kerja berdasarkan penilaian tersebut
8. Mendelegasikan tugas-tugas pengendalian intern maupun tugas
kerja insidentil lainnya kepada bawahannya
9. Memberi peringatan lisan kepada bawahannya mengenai pelaksanaan
kerja maupun perilaku
10. Menginformasikan kepada Departemen HRD mengenai perlunya
dikirim Surat Peringatan Tertulis kepada para bawah
3. Kualifikasi
1. Sarjana Kesehatan atau Dokter
2. Lebih diprioritaskan Master Degree (S2) di bidang Administrasi Rumah
Sakit atau Pelayanan Kesehatan.
3. Berpengalaman sekurang-kurangnya 3 tahun dalam bidang Manajemen
Rumah Sakit
4. Jika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir ditentukan
oleh kebijakan khusus Direktur

3. Petugas Mutu dan Keselamatan (PMK)

1. Tugas & Wewenang
Safety :
1. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien di RS
Sehat Sejahtera.
2. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program Kesehatan &
Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien di Unit masingmasing.
3. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel (sentinel event) yang terjadi
di Unitnya masing-masing kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS)
4. Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di
Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3RS)
5. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar
keselamatan dan kesehatan kerja (K3), keselamatan pasien pada setiap
personil ruangan di unit rawatnya masing masing.
Quality :
7

1. Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan memastikan

pelayanan yang dilakukan sesuai dengan prosedur/kebijakan yang telah
disahkan oleh Direktur.
2. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program Mutu
di RS Sehat Sejahtera.
3. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit masingmasing.
4. Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir pelayanan yang
efisien dan efektif dalam mencapai kualitas standarisasi international.
5. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis di
unitnya masing-masing.
6. Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan indikator
kinerja di Unit masing-masing.
7. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar
pelayanan pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing masing.
8. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke Departement
Quality, Koordinator Satuan Pengawas Internal, dan supervisor unit
terkait
Infection Control :
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit
rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN
(Infection Prevention And Control Nurse), ketika pasien pulang.
2. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya
masing masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan terjadinya infeksi
nosokomial pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi Kejadian Luar Biasa
(KLB) Nosokomial, memberi penyuluhan bagi pengunjung di ruang
rawatnya masing-masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila
belum dipahami.
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan
prosedur
2. Kualifikasi
1. Pendidikan minimal D3
2. Sudah bekerja di RS Sehat Sejahtera minimal 1 tahun
3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan
kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara berkesinambungan.
4. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan menyajikan
data

BAB 3
MANAJEMEN MUTU
1. PENGERTIAN
Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau derajat
kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu.
Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis,
objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu
pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara
penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai
dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

2.

TUJUAN
Tujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu sebagai berikut :

1. Tujuan Antara
Tujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah diketahuinya mutu
pelayanan melalui aktivitas kendali mutu (quality control) dan manajemen mutu
(quality asurance).

2. Tujuan Akhir
Tujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin meningkatnya
mutu pelayanan (quality improvement)

3.

MANFAAT
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat diselesaikannya
masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. Karena dengan
diselenggarakannya manajemenmutu (quality assurance) dapat diharapkan pemilihan
masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian
masalah telah dilakukan secara benar
2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di bawah standar. Biaya
tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek
samping karena pelayanan yang di bawah standar akan dapat dicegah.
3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah sesuainya
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat
sebagai pemakai jasa pelayanan.
4.Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya
gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan berdampak
pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.

4.

SYARAT
1. Bersifat Khas

2.

3.
4.

5.
6.

7.

5.

Dalam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan untuk
hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu disusun dahulu rencana kerja
manajemen mutu
Mampu Melaporkan Setiap Penyimpangan
Kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar,
oleh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme umpan balik
yang baik
Fleksibel dan Berorientasi Pada Masa Depan
Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap
perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik.
Mencerminkan dan Sesuai Keadaan Organisasi
Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program
yang baik.
Menghasilkan peningkatan mutu
Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus menerus.
Mudah Dilaksanakan
Itulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self assesment). Dan
sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh
pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Mudah Dimengerti
Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah
program yang baik.

PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN MUTU

Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi untuk
meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi kebutuhan standar
dan harapan dari pada pelanggan baik pelanggan intern ataupun pelanggan ekstern.
Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut :
a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian dan
peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing-masing kontrol dan tanggung
jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang
b. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan, baik pelanggan
eksternal maupun pelanggan internal
c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu dengan
menggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan alat-alat statistik, dan
keterlibatan setiap orang yang terkait
d. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami
e. Pembentukan team work, baik dalam part time team work, full time team work, ataupun
cross funtional team.
f. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan melalui keterlibatan di dalam
pengambilan keputusan
g. Partisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan yang positif dan
harus dilaksanakan
h. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi/modal dalam rangka
pengembangan kemampuan dan pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi mereka
i. Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu

6.

BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RSSS

Bentuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu :
10

INPUT

PROSES

OUTPUT

ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN

Prospective QM
Concurent QM
Retrospective QM
Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan. Pada bentuk
ini perhatian utama lebih ditunjukan pada standar masukan (input) dan standar lingkungan
(environment) yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, sarana, dana,
disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen.
Manajemen mutu Konkuren (Concurent Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan.
Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada proses, yakni memantau dan menilai
tindakan medik, keperawatan dan non medik yang dilakukan.
Manajemen mutu Retrospektif (Retrospective Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini
perhatian utama lebih ditujukan pada standar keluaran, maka obyek yang dipantau dan dinilai
bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan atau berupa pandangan
pemakai jasa kesehatan.

7.
1.

2.

a.
b.
c.
d.
e.
3.

TAHAPAN MANAJEMEN MUTU

Menetapkan masalah mutu
Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan masalah
pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar masalah
b. Melakukan konfirmasi daftar masalah
c. Menetapkan prioritas masalah
d. Merumuskan pernyataan masalah
e. Menetapkan sumber masalah
Menetapkan penyebab masalah mutu
Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan yang
ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
Menyusun daftar penyebab masalah
Menyederhanakan daftar penyebab masalah
Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah
Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu

11

4.

5.

Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang
dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan kesehatan atau
proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.
Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang diterapkan di RSSS
adalah:
Perencanaan (Planning)
Pelaksanaan (Action)
Pemantauan (Monitoring)
Evaluasi (Evaluation)
Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen mutu yang sudah dikenal
yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do dan
Action, sehingga dalam metode yang dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan
penamaannya menjadi Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk
Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.
Melakukan penilaian tindak lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap pelaksanaan
cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk tindak lanjut.
Salah satu tools yang diterapkan di RSSS dalam menyelesaikan masalah adalah analisa akar
masalah ( Root Cause Analysis ). analisa akar masalah ( Root Cause Analysis ) adalah suatu
metoda evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakantindakan untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut . Proses ini merupakan langkah
penting dalam menjawab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan
keselamatan.

12

BAB 4
INDIKATOR MUTU
1. PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil
akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari
pelayanan dan proses manajerial tersebut.

2.

TUJUAN
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.

3.

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa
alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari
pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN
INDIKATOR MUTU
Apakah indikator sejalan dengan
Ya visi dan misi rumah sakit?
Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan?
Atau

Tidak
Apakah hal tsb penting?
Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan b
Ya

Ya atau dipakai di Indonesia ?

Apakah indikator telah divalidasi

Ya

Ya

D dengan
I
P upaya
I
Apakah indikator akan bisa diukur
Apakah indikator bisa dikendalikan oleh petugas rumah sakit?

Tidak

Ya

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu?

Tidak

Tidak

Tidak

TIDAK

Tidak

DIPILIH

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses,
diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
13

2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI

3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersamasama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai
yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam
aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

4.

RUANG LINGKUP
RSSS memiliki lebih dari 50 unit, 17 departemen, serta berbagai center pelayanan yang
jumlahnya terus berubah sesuai kebutuhan pasien. Untuk melakukan pengawasan mutu, maka
pimpinan RSSS menetapkan unit / departemen dan pelayanan maupun proses klinis dan
manajerial yang harus memiliki indikator mutu. Pemilihan dan penetapan indikator mutu
disesuaikan dengan ketentuan akreditasi nasional (KARS) maupun akreditasi internasional (JCI).

BAB 5
14

MANAJEMEN RESIKO
1. PENGERTIAN
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat sekarang
atau kejadian di masa datang.
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri

2.

TUJUAN
1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karyawan
RS Sehat Sejahtera.
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS Sehat Sejahtera.
3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
4. Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.

3.

MANFAAT
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan dengan
cara yang baik dan benar.
2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya
tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien
3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman
dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RS Sehat Sejahtera.
4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya
gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak pada
peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.

4.

RUANG LINGKUP
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis,
meliputi:
Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
Resiko yang berhubungan dengan karyawan
Resiko yang berhubungan dengan property
Resiko keuangan
Resiko resiko lainnya

5.
1.

PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO

Identifikasi Resiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
15

2.

Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain :

Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
Review rekam medik
Pengaduan pelanggan
Survey
Self Assesment
Brainstorming
Ronde dll

Analisa Resiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap
mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana
hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara
pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RSSS untuk menganalisa suatu resiko adalah Analisa
Modus Dampak dan Kegagalan ( Failure Mode Effect Analysis ). AMDK adalah metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum hal
tersebut terjadi

3.

Evaluasi Resiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas resiko
dengan menggunakan penilaian matriks resiko.
Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk menentukan
derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan PROBABILITAS.

4.

Pengelolan Resiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan
pengelolaan resiko sebagai berikut :
Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan
dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak
membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh
rumah sakit
Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius
(probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan
pengalihan resiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama,
joint venture dan asuransi.
Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak
membahayakan ( probability tinggi, dampaknya rendah ), misalnya kecelakaan
kerja yang berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya
untuk mengurangi resiko dengan penerapan teknologi pengendalian.
Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi
(probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan
berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut
sebisa mungkin dihindari atau tidak dilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan Langkah-langkah sebagai
berikut :
Perencanaan (Planning)
Pelaksanaan (Action)
Pemantauan (Monitoring)
Evaluasi (Evaluation)
Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)

16

Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal
yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do
(Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan), sehingga dalam metode yang dipakai
di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk
Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.

5.

Monitoring & Review

Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian
efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada
setiap tahapan di atas

6.

Komunikasi Dan Konsultasi

Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak,
baik internal maupun eksternal.

17

BAB 6
KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY
1. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

2.

TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4.Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan
5.Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS Sehat Sejahtera
6. Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.
7. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien
8. Tercapainya International Patient Safety Goals di RSSS

3.

MANFAAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.

4.

Budaya safety meningkat & berkembang

Komunikasi dengan pasien berkembang
Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun. Peta KTD selalu ada & terkini
Resiko klinis menurun
Keluhan berkurang
Mutu pelayanan rumah sakit meningkat
7.Citra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan diri
yang meningkat

RUANG LINGKUP
Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis.

5.

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk
menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu
dilaksanakan oleh RSSS.

1.

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

Bagi Rumah sakit

2.

Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien & keluarga
Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
yang terjadi di rumah sakit
Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien

Bagi Unit/Tim :

Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai

kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden
18

Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran yang dpakai

untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.

2. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
Bagi Rumah Sakit

1.

2.

Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung jawab

atas keselamatan pasien.
Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan
menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien.
Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat
Direksi.
Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya

Bagi Unit/Tim

Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan

keselamatan pasien
Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan keselamatan
pasien
Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden

3. MengIntegrasikan manajemen resiko

Bagi Rumah Sakit

1.

2.

Bagi Unit/Tim

1.

Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan
resiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan kepedulian kepada pasien.
Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan issueissue keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses
assesment resiko rumah sakit.
Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil langkahlangkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.
Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.

4. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit

Bagi Rumah Sakit

19

Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam maupun

keluar

2.

1.

Bagi Unit/Tim

Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap

insiden yang terjadi.

5. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien

Bagi Rumah Sakit

Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam

menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan pasien dan keluarga.
Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas dan
benar bila terjadi insiden.
Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.

2.

Bagi Unit/Tim

Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan

keluarga bila terjadi insiden.
Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika terjadi
insiden dan segera beritahukan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar.
Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada
pasien dan keluarganya

6. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien

1.
Bagi Rumah Sakit

2.

1.

Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian

insiden secara tepat.
Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum 1 kali pertahun melakukan
Analisis Modus Dampak Dan Kegagalan ( Failure Modes And Effects
Analysis) untuk proses resiko tinggi.

Bagi Unit/Tim

Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak
dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

Bagi Rumah Sakit

Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh dari sistem
pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk
menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
20

2.

Bagi Unit/Tim

6.

Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan
Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat
asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan memastikan
pelaksanaannya.
Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan
pasien terdiri dari:

1.

Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis.

2.

Kejadian nyaris cidera (KNC)

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat kontraindikasi
tetap tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.

3.

Sentinel Event
Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi,
salah prosedur atau salah pasien). Setiap sentinel event akan dilakukan analisa akar
masalah (Root Cause Analysis)

4.

Kesalahan Pengobatan (Medication Error)

Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang
membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam
proses pengobatan oleh petugas kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain:
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah waktu pemberian
Salah rute/cara pemberian
Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh KKPMRK (Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik), diteruskan kepada Sub Komite
Farmasi dan Terapi.

21

7. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di
rumah sakit.

1.

Prinsip Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkanKeselamatan Pasien
melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang
konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya.
Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/keterampilan. Tim KKP & MRK RSSS harus menyebarkan informasi,
pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan

Penilaian Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

Dampak/ consequences
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan
kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.
Tabel Dampak (terlampir)

Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
Tabel Probabilitas (terlampir)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna bands akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan:
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
Tabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)

Kebijakan Pelaporan Insiden

a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh:
Semua staf RSSS yang pertama menemukan kejadian
Semua staf RSSS yang terlibat dalam kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung menggunakan formulir dan
alur pelaporan yang sama.

22

d. Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik (KKP&MRK)

mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing

Prosedur Pelaporan Insiden

a. Karyawan RSSS yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan pasien
wajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung
sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah
kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan
penilaian grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko dari atasan
langsung diserahkan kepada KKP&MRK (paling lambat 2x24 jam setelah kejadian)
e. KKP&MRK akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
f. KKP&MRK menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang melaporkan.
Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung
(koordinator atau supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke
KKP&MRK.
Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer ,
waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke KKP&MRK.
Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh KKP&MRK dengan melibatkan senior manajer, waktu
maksimal 45 hari.
Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/Regrading oleh KKP&MRK dengan melibatkan direksi, waktu
maksimal 45 hari.
g. KKP&MRK memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
h. KKP&MRK melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada Direksi
untuk ditindaklanjuti.
i. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait

6.7.5

Peran Safety Officer (PMK) Dalam Pelaporan Kecelakaan.

Safety officer adalah karyawan RSSS yang merupakan perwakilan dari unit/ departemen/
area tertentu yang ditunjuk oleh supervisor/ manajer untuk mendapat pelatihan
keselamatan pasien dan menangani kasus kasus yang berhubungan dengan keselamatan
pasien di masing masing unit. Khusus dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka
mempunyai peran sebagai berikut:
1. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area yang
menjadi tanggung jawabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
2. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai ketentuan.
3. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan penilaian grading
resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
4. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area masingmasing kepada KKP&MRK.
23

24

BAB 7
ANALISA & CONTINUOUS IMPROVEMENT
1. ANALISA
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey, observasi, audit dan
review dikumpulkan oleh departemen mutu RSSS, bersama dengan berbagai laporan lain terkait
dengan isu safety dan pencegahan & pengendalian infeksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa sesuai periode analisa.
Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajemen senior rumah sakit.
Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan.
Departemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior maupun
unit/departemen/komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, review dan
audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna
menyusun suatu Strategic Improvement Plan

2. CONTINUOUS IMPROVEMENT
Diawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin di atas.
Strategic Improvement Plan dapat berupa :
7.2.1 Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta sosialisasi yang
cukup mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru tersebut
7.2.2 Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta sosialisasi yang cukup
mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur tersebut
7.2.3 Disusunnya suatu program kerja
kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunakan untuk
menemukan penyimpangan tadi, kebijakan dan/atau prosedur hasil revisi atau yang baru
maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali.
Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pula dengan cara melakukan
analisa akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) dari setiap kejadian insiden, dan juga Analisa
Moda Kegagalan dan Dampak (Failure Mode & Effect Analysis/FMEA). Kebijakan mengenai
RCA maupun FMEA akan diatur dalam SOP-SOP terkait dengan penanganan insiden maupun
SOP lain.
Secara umum, continuous improvement berarti RSSS terus berupaya mengidentifikasi secara
proaktif dengan berbagai upaya dan metode seperti tercantum dalam Bab 1, maupun secara
reaktif dengan melakukan pendekatan penanganan kejadian / insiden menggunakan RCA,
dengan berujung pada sebuah strategic improvement plan (SIP) yang kemudian dilakukan
monitoring secara terus menerus dengan interval waktu yang ditetapkan sebelumnya.

25

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Gambar 1. Tahapan Manajemen Resiko

26

Tabel 1. Tingkat Dampak

1
Insignifican
t
Cidera

Tidak
cidera

Pelayanan/
Operasional
Biaya/
Keuangan

Terhenti
jam

2
Minor

3
Moderate

4
Major

ada

Dapat
diatasi
dengan
pertolongan
pertama

Cedera
luas,
kehilangan
fungsi
utama
permanen

Kematian

Terhenti 8 - 24
Jam

Berkurangnya
fungsi motorik/
sensorik,
memperpanjang
perawatan
Terhenti > 24
jam - 68 jam

Terhenti > 168

jam

Terhenti permanen

Kerugian ringan

Kerugian sedang

Kurugian besar

> Rp. 1.000.000

10.000.000

>Rp. 10.000.000
100.000.000

Kerugian sangat
besar/ Extensive
> Rp. 100.000.000

<

Kerugian
sangat ringan
< Rp. 100.000

Rp. 100.000
1.000.000

Tabel 2. Tingkat Probability

TINGKAT

DESKRIPTIF
RES
IKO
1

Sangat Jarang (>5th/kali)

Jarang (>2-5 th/kali)

Mungkin (1-2 th/kali)

4
5

Sering (Beberapa kali/th)

Sangat Sering (tiap minggu/bulan)

27

5
Catastropik

Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko

Probabilitas

Tidak
Signifikan
1

Minor

Moderat

Mayor

Katastropik

Sangat Sering
Terjadi ( Tiap
Minggu/Bulan
5

MODERAT

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM

EKSTRIM

Sering Terjadi
(Beberapa kali/th)
4

MODERAT

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM

EKSTRIM

Mungkin Terjadi
(1-<2th/kali)
3

RENDAH

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM

EKSTRIM

Jarang Terjadi (>2<5th/kali)

2

RENDAH

RENDAH

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM

Sangat Jarang
Terjadi (>5th/kali
1

RENDAH

RENDAH

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM

28

ALUR PELAPORAN KECELAKAAN

ATASAN LANGSUNG
(Koordinator/Supervisor)

Unit tempat
kejadian
Inside
n

KKP&MRK

DIREKSI

Analisa
Laporan/
Simple
Investigation
dan

Incident
Report

Tangani
1x24
JAM

Cidera ke UGD
Kerusakan Alat
Medik ke
Mentenance
Medik
Kerusakan
sistem
utilitas (Air &
Listrik) ke
Mentenance
Building
Masalah
keamanan ke
Dept. GA
Masalah B3 ke
Sanitasi

RCA
(Senior
Manage
r)

Atasan
langsun
g
1x24
JAM

Gradin
g
Rekomenda
si
Investigas Investigas
i
i
sederhan sederhan
a
a
(Supervis (Manajer)
or/

1
MINGGU

Feed
back
ke unit

RCA
(Direksi
)

2 MINGGU

REKOMEND
ASI

29

LAPORA
N

30