FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATO

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan APD

UNIT IGD
Target 100%
Numerator Jumlah Petugas yang PATUH menggunakan APD sesuai indikasi pada periode obs
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang menggunakan APD pada periode observasi
Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki pemberi layanan yang terindikasi harus menggunak
Eksklusi Tidak ada
Metode Observasi
Sumber data Hasil Observasi
Instrumen Format Kepatuhan Penggunaan APD
Formula
Numerator/Denumerator x 10

Bulan JAN FEB MAR APR MEI JUN

Tanggal observasi
Petugas Pendata
Petugas Validator
Numerator
Denumerator
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Capaian
LAN DATA INDIKATOR

indikasi pada periode observasi

eriode observasi
indikasi harus menggunakan APD

merator/Denumerator x 100%

JUL AGS SEP OKT NOV DES

100% 100% 100% 100% 100% 100%

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

JENIS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) APD

N0 TGL NAMA PETUGAS HAND GOWN / SEPATU FACE Sesuai Ket
BAJU JAGA MASKER HEADCAP Indikasi
SCOON APRON PELINDUNG SHIELD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

INDIKASI KETERANGAN :
Masker Berada dalam ruangan/pelayanan RS 1. Jika Ya, beri tanda (Y), jika tidak beri tanda (-)
Handscoon 2. Kepatuhan = Jumlah APD sesuai Indikasi x 100%
Penanganan dan pembersihan alat; Penanganan limbah terkontaminasi; Membersihkan cairan tubuh;
Pengambilan darah; Pemeriksaan dalam - mukosa; Pemasangan/pencabutan kateter urin/vena, Implan, Jumlah petugas yang
AKDR, dll; Persalinan pervaginam; Tindakan bedah. menggunakan APD

Gown/Apron Membersihkan luka; Tindakan drainase; Menuangkan cairan terkontaminasi dalam pembuangan(WC);
Menangani perdarahan masif; Tindakan bedah; Perawatan gigi

Head Cap Tindakan operasi; Tindakan persalinan; Tindakan insersi CVL; Intubasi trachea; Suction lendir masif;
Pembersihan alat kesehatan

Sepatu
Penanganan pemulasaran jenazah; Penanganan limbah; Tindakan operasi; Tindakan persalinan; Penanganan
linen; Pencucian peralatan di ruang gizi; Ruang dekontaminasi CSSD.

Goggles/ Face Tindakan operasi; Tindakan persalinan; tindakan perawatan gigi dan mulut; Pencampuran B3 cair;
Shields Pemulasaran jenazah; Penanganan linen; Ruang dekontaminasi CSSD

Num Numerator: jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi

Denumirator : jumlah petugas yang terindikasi menggunkan APD