HARAPAN SEHAT
SLAWI
Bersahabat dan Profesional
KOMITE MUTU
Agenda
Pertemuan
Pelaporan Indikator Mutu 1
Agenda Pertama
95%
kebersihan tangan sudah
90%
mencapai 85% sesuai standar
85%
80%
75%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M N
2. Kepatuhan Penggunaan APD IGD, Ranap, Rajal, Kebidanan,
oleh Petugas Laboratorium, IBS, Radiologi
ANALISA TINDAK LANJUT
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI) Dari hasil grafik pada bulan 1. Mengingatkan petugas
99% september s/d november angka untuk selalu menggunakan
97% kepatuhan penggunaan APD APD
Presentase
I M N
IGD, Ranap, Rajal, Kebidanan,
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Laboratorium, IBS, Radiologi
80%
70% pencapaian Kepatuhan
60%
50% Identifikasi Pasien mencapai
40% 100% sesuai standar
30%
20%
10%
0%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M N
4. Waktu Tanggap SC Emergensi IBS
25
20
15
10
5
0
September Oktober November
I M N
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan Rajal
30
20
10
0
September Oktober November
I M N
6. Penundaan Operasi Elektif IBS
20%
15% Penundaan Operasi Elektif
10%
mencapai kurang dari 5%
5%
sesuai standar
0%
September Oktober November
-5%
Bulan
Standar Hasil
I M N
7. Kepatuhan Waktu Visite DPJP Ranap, Kebidanan
80%
hasil pencapaian Kepatuhan
60%
waktu visite dokter DPJP
40%
mencapai target >80%
20%
sesuai standar
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
Bulan
STANDAR HASIL
I M N
8. Pelaporan Hasil Kritis
Lab
Laboratorium
Standar Hasil
I M N
9. Kepatuhan Penggunaan
Farmasi
Formularium Nasional
90%
capaian Kepatuhan
70%
penggunaan formularium
50% nasional mencapai 100%
30% sesuai standar
10%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M N
10. Kepatuhan Terhadap Clinical
Ranap, kebidanan
Pathway
Standar Hasil
I M N
11. Kepatuhan Upaya
Ranap, Kebidanan
Pencegahan Risiko Jatuh
100%
pencapaian kepatuhan upaya
80%
60% pencegahan resiko jatuh
40% mencapai 100% sesuai standar
20%
0%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M N
12. Kecepatan Waktu Tanggap
Rajal
Terhadap Komplain
80%
70% capaian Kecepatan waktu
60%
tanggap terhadap komplain
50%
40%
tercapai lebih dari 80% sesuai
30% dengan standar.
20%
10%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M N
13. Kepuasan Pasien dan
Rajal, Ranap, Kebidanan
Keluarga
I M N
RUMAH SAKIT
HARAPAN SEHAT
SLAWI
Standar Hasil
I M N
2. Tersedianya APD Level 1 di Ranap, Kebidanan, IGD, IBS, Lab,
Setiap Instalasi Radiologi, Farmasi, Gizi
100%
80% yaitu 100%
60%
40%
20%
0%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M N
3. Pemeriksaan USG
(Ultrasonografi) pada pasien Rawat Jalan
hamil di poliklinik Kandungan
ANALISA TINDAK LANJUT
PEMERIKSAAN USG pada Pasien Hamil di Poli
Kandungan Dari hasil grafik pada bulan Monitoring dan evaluasi
120% september s/d november berkala
PERSENTASE
Standar Hasil
I M N
4. Angka Kelengkapan Asesmen
Rajal
Awal Medis KIA
Standar Hasil
I M P - R S
5. Angka Kepatuhan Pemasangan
Tanda Risiko Jatuh Pasien Ranap, Kebidanan
Standar Hasil
I M P - R S
RUMAH SAKIT
HARAPAN SEHAT
SLAWI
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
Bulan
STANDAR HASIL
I M P UNIT
2. Kelengkapan Asesmen Awal Pasien
di Rawat Jalan RAJAL
95%
90%
capaian assesment awal pasien
85% rawat jalan di unit rawat jalan
80%
75%
mencapai 100% sesuai standar
70%
65%
60%
September Oktober November
Bulan
Standar Hasil
I M P UNIT
3. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
yang berakibat kecacatan/ kematian RANAP
100%
80%
capaian tidak adanya
60% kejadian pasien jatuh
40% berakibat
20% kecacatan/kematian di unit
0%
September Oktober Nivember rawat inap mencapai 100%
Bulan sesuai standar
Standar Hasil
I M P UNIT
4. Tidak adanya kejadian operasi salah
orang IBS
Standar Hasil
I M P UNIT
5. Pemberi pelayanan persalinan
dengan penyulit KEBIDANAN
60%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
Bulan
STANDAR HASIL
I M P UNIT
6. Pelaksana ekspertisi hasil
pemeriksaan rontgen RADIOLOGI
100%
Standar Hasil
I M P UNIT
7. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium Antigen Laboratorium
25
20 laboratorium antigen mencapai
15 kurang dari 30 menit sesuai
10
dengan standar.
5
0
September Oktober November
I M P UNIT
8. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
dan obat racikan Farmasi
I M P UNIT
9. Ketepatan waktu pemberian
makanan kepada pasien Gizi
I M P UNIT
10. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat jalan RM
I M P UNIT
JUMLAH
JUMLAH INDIKATOR INDIKATOR YANG TIDAK
NO. INDIKATOR
INDIKATOR YANG TIDAK TERCAPAI
TERCAPAI
1. Indikator Mutu Nasional 13 2 1. Kepatuhan Penggunaan APD
(15,38%) 2. Kepuasan pasien dan
keluarga
2. Indikator Mutu Prioritas- 5 0 -
Rumah Sakit (0%)
3. Indikator Mutu Unit 10 1 1. Waktu penyediaan dokumen
(10%) rekam medik rawat jalan
28 3
Total (10,71%)
Capaian indikator mutu adalah 89,29% dari 28 indikator mutu rumah sakit yang ditentukan
masih ada 3 indikator yang belum tercapai (10,71%).
K E S I M P U LAN
RUMAH SAKIT
HARAPAN SEHAT
SLAWI
Agenda Kedua
Managemen
Inst. Laboratorium
Inst. Gizi
Inst. Radiologi
Asal Unit Kerja
Inst. Farmasi
Inst. IGD
Inst. IBS
VK Kebidanan
100%
80%
Setuju
60%
Tidak Setuju
40%
20%
0%
Point 1 Point 2 Point 3 Point 4 Point 5 Point 6 Point 7 Point 8 Point 9 Point 10 Point 11 Point 12 Point 13 Point 14 Point 15 Point 16 Point 17 Point 18
Point 3 : Karyawan di unit kami bersama-sama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan
Point 6 : Karyawan di unit kami melakukan hal-hal yang meningkatkan keselamatan pasien
Point 7 : Unit kami banyak menggunakan tenaga honorer/THL untuk kegiatan keselamatan pasien
Point 8 : Karyawan di unit kami tidak merasa bahwa kesalahan yang mereka lakukan digunakan untuk
menyalahkan mereka
Point 9 : Karyawan di unit kami merasa bahwa kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat perubahan
kearah yang positif
Point 13 : Karyawan kami melakukan evaluasi terhadap perubahan/perbaikan untuk meningkatkan keselamatan
pasien
Point 14 : Karyawan di unit kami bekerja seolah-olah dalam keadaan krisis dan berusaha berbuat banyak dengan
cepat
Point 15 : untuk menyelesaikan pekerjaan yang banyak, karyawan di unit kami tidak mengorbankan keselamatan
pasien
Point 16 : karyawan khawatir bahwa kesalahan yang diperbuat akan dicatat pada penilaian kinerja
Point 17 : Di unit kami banyak masalah yang berhubungan dengan keselamatan pasien
Point 18 : prosedur dan system di unit kami sudah baik dalam mencegah insiden
100%
80%
Setuju
60%
Tidak Setuju
40%
20%
0%
Point 1 Point 2 Point 3 Point 4 Point 5
Point 3 : Ketika beban kerja kami tinggi, kepala unit kami tidak meminta kami
bekerja cepat dengan mengambil jalan pintas
Point 4 : Kepala unit kami tidak menyarankan kami untuk bekerja dengan
cepat meski mengambil jalan pintas
100%
80%
Setuju
60%
Tidak Setuju
40%
20%
0%
Point 1 Point 2 Point 3 Point 4 Point 5 Point 6
50%
40%
Tidak Pernah
30% Jarang
Sering
20%
10%
0%
Point 1 Point 2 Point 3
Gagal
kurang baik.
100%
80%
60% Setuju
Tidak setuju
40%
20%
0%
Point 1 Point 2 Point 3 Point 4 Point 5 Point 6 Point 7 Point 8 Point 9 Point 10
Point 3 : Bila terjadi transfer pasien dari unit satu ke unit lain,
tidak menimbulkan masalah terkait informasi pasien
3-5laporan kejadian
43%
1 Tahun
RS ini sudah bekerja selama 3 tahun.
1 Tahun 6 bulan
2 Tahun
3 Tahun
4 Tahun
23%
48%
13%
2 Tahun
1-2 tahun.
25%
3 Tahun
4 Tahun
31%
13%
Sebagian besar (55%) karyawan di RS
minggu.
36 Jam
55%
32%
44 Jam
pasien.
53