Laporan Mutu Triwulan Iii Rssa

LAPORAN INDIKATOR
MUTU TRIWULAN III
“Periode Juli s.d September 2022”
KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT SURYA ASIH
PRINGSEWU
2022
LAPORAN INDIKATOR
MUTU RUMAH SAKIT SURYA
ASIH TRIWULAN III
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan program kerja Komite Mutu. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien melibatkan keseluruhan unit rumah sakit. Diharapkan
dengan adanya kegiatan ini, rumah sakit mampu menilai diri sendiri dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketetapan yang telah ditentukan atau standar yang telah
ditetapkan sendiri. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan
instrumen mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Surya Asih. Instrumen
tersebut dipakai untuk self assesment dan menjadi dasar untuk mengambil langkah-
langkah berikutnya dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Surya
Asih Pringsewu.
II. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus
Penyusunan laporan kegiatan PMKP bertujuan untuk menyusun perbaikan program
mutu Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu dengan pendekatan sistematis sesuai
dengan metode analisis yang ditentukan.
III. HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Surya Asih menetapkan indikator mutu prioritas rumah sakit dan
mutu unit. Indikator tersebut sesuai dengan 13 Indikator Mutu Nasional. Hasil
pengumpulan data kemudian dikumpulkan ke Komite Mutu untuk dilakukan
perhitungan. Analisis dilakukan bersama-sama dengan Direktur dan Kepala Unit
masing-masing.
IV. HASIL PENGUKURAN 13 INDIKATOR MUTU NASIONAL
Hasil pengukuran mutu nasional terbagi menjadi 13 indikator mutu yaitu:
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien
Ke-13 indikator mutu nasional tersebut telah dimulai diukur sejak Juli hingga data terakhir
pada bulan September 2022.
Adapun hasil analis dari pengukuran mutu indikator tersebut antara lain sebagai berikut:
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

90%
85%
80%
75%
70%
Juli Agustus September
Standar Capaian
PLAN DO STUDY ACTION

(P) (D) (S) (A)
Mencapai Kepatuhan cuci tangan Setelah dianalisis - Sosialisasi rutin mengenai
kepatuhan cuci dengan standar 5 petugas RS sudah cuci tangan dengan standar
tangan dengan moment di RS Surya patuh dalam 6 langkah 5 moment dan 6 langkah
standar 5 moment Asih pada bulan Juli cuci tangan namun cuci tangan.
di rumah sakit s.d September 2022 masih ada sebagian - Pemantauan dan penilaian
sebesar 100%. mengalami penurunan petugas RS yang belum rutin oleh Komite PPI
dan masih di bawah patuh cuci tangan tentang kepatuhan cuci
standar. sesuai standar 5 tangan petugas RS di
moment. masing-masing unit.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
KEPATUHAN DALAM PENGGUNAAN APD

105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mencapai Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis, - Sosialisasi rutin
kepatuhan September 2022 petugas kurang patuh mengenai pentingnya
dalam kepatuhan petugas dalam penggunaan penggunaan APD di era
penggunaan dalam penggunaan APD karena terjadi pandemi.
APD oleh APD belum penurunan kasus - Pemantauan dan
petugas RS memenuhi standar Covid sehingga penilaian rutin oleh
sebesar 100%. 100%. petugas merasa lebih Komite PPI dan
aman dalam bekerja. petugas IPCLN tentang
kepatuhan penggunaan
APD di unit terkait.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

150%
100%
50%
0%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis, Sosialisasi dan evaluasi rutin
kepatuhan September 2022 petugas RS sudah terhadap petugas RS terkait
identifikasi pasien angka kepatuhan patuh dalam tentang SKP, salah satunya
sebesar 100%. dalam identifikasi melakukan tentang pentingnya
pasien mencapai identifikasi pasien identifikasi pasien sebagai
100% dan sudah sesuai prosedur upaya peningkatan mutu dan
sesuai standar. RS. keselamatan pasien di RS.
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENSI

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mempertahank Pada bulan Juli Setelah dianalisis petugas Koordinasi dengan bagian
an waktu s.d September RS sudah mampu Diklat RS untuk pelatihan
tanggap 2022 waktu mengenal dan menangani internal atau eksternal rutin
operasi SC tanggap sudah kasus kegawatdaruratan
mengenai
emergensi ≤ 30 memenuhi standar obstetri dengan segera
menit di RS > 80%. sehingga dapat kegawatdaruratan,
sesuai standar mengurangi angka terutama pasien kebidanan
waktu tersebut. kematian ibu maupun kepada petugas RS terkait,
bayi di RS. baik bidan, dokter umum,
maupun dokter spesialis
obsgin.
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mencapai Waktu tunggu Setelah dilakukan Setelah dilakukan koordinasi antar Tim Komite
waktu rawat jalan di analisis, beberapa Mutu dengan Direktur sudah dilakukan action
tunggu di Poliklinik ≤ 60 pasien yang pada bulan sebelumnya berikut:
Poliklinik menit pada menunggu
≤ 60 bulan Juli dan antrian untuk - Penambahan jumlah admisi.
menit Agustus belum dilayani hingga
- Publikasi rutin waktu pelayanan poliklinik di
sebesar > mencapai waktu tunggu lebih
website dan media sosial.
80%. standar dan pada dari 1 jam karena
bulan September banyaknya antrian - Peningkatan kinerja staf RM dengan
2022 mengalami pasien, kurangnya percepatan proses pembuatan SEP dan
peningkatan dan SDM, banyak pencarian rekam medis sehingga menghindari
mencapai pasien berasal dari adanya penumpukan pasien.
standar > 80%. Poliklinik Obsgin
karena kadang Namun, untuk kendala waktu bersamaan
waktu bersamaan dengan operasi cito memang tidak bisa
dengan operasi dihindarkan sehingga petugas bagian Poliklinik
cito, dan beberapa tetap edukasi dan minta maaf kepada pasien
kendala lain. atas penundaan pelayanan tsbt.
6. Penundaan Operasi Elektif
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

6%
4%
2%
0%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Tidak Setelah dianalisis tidak - Penjadwalan operasi
angka penundaan ditemukan adanya angka penundaan elektif sesuai prosedur.
operasi elektif lebih kasus operasi elektif dikarenakan - Konfirmasi ulang ke
dari 1 jam dalam < penundaan RS Surya Asih sudah dokter bedah (operator)
5%. operasi elektif memiliki 3 ruang OK baru dan tim untuk jadwal
lebih dari 1 dan penambahan petugas operasi.
jam pada bulan UKO sehingga antar dokter - Monitoring dan
Juli s.d operator tidak perlu evaluasi secara berkala
September mengantri untuk melakukan oleh bagian UKO.
2022 tindakan operasi.
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

86%
84%
82%
80%
78%
76%
Standar Capaian
(P) (D) (S) (A)
Mencapai Kepatuhan jam Setelah dianalisis, Selalu mengingatkan kembali
kepatuhan visite DPJP dari para DPJP sudah secara rutin kepada DPJP
waktu visite bulan Juli s.d patuh dalam hal agar tidak dilakukan
DPJP jam 06.00 September 2022 waktu visite penundaan jam visite
s.d 14.00 sebesar sudah memenuhi pasien di ruangan. sehingga dapat tercapai
> 80%. standar. kepuasan pasien dan efisiensi
Lenght of Stay (LOS) pasien
di ruangan.
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

150%
100%
50%
0% Juli Agustus September
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mencapai Hasil waktu lapor Setelah dianalisis, - Kepala Unit Laboratorium selalu
waktu lapor hasil kritis petugas RS terkait mengingatkan kepada petugas
hasil kritis laboratorium sudah telah memahami laboratorium pentingnya nilai
laboratorium ≤ memenuhi standar. bahaya dari nilai
kritis dan melakukan pelaporan
30 menit Pada bulan Juli s.d kritis dan harus
sebesar 100%. September 2022 tanggap dalam nilai kritis ≤ 30 menit.
telah mencapai pelaporan dari
- Menjalin koordinasi yang baik
100%. hasil nilai kritis.
antara petugas laboratorium
dengan petugas rawatan
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
KEPATUHAN PENGGUNAAN
FORMULARIUM NASIONAL
100%
90%
80%
70%
Standar Capaian
(P) (D) (S) (A)
Mencapai Pada bulan Juli s.d Setelah - Mengingatkan kembali
kepatuhan DPJP September 2022 dianalisis, DPJP DPJP untuk menulis resep
dalam kepatuhan DPJP sudah patuh JKN sesuai Fornas.
menggunakan dalam menggunakan dalam peresepan
- Bagian Farmasi
resep sesuai resep sesuai Fornas sesuai Fornas
Formularium sudah memenuhi pada pasien mengedukasi kepada
Nasional sebesar > standar > 80%. JKN. pasien untuk obat-obatan
80%. di luar Fornas sebelum
transaksi dilakukan.
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS

82%
80%
78%
76%
74%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Meningkatkan Kepatuhan DPJP Setelah dianalisis - Koordinasi antar DPJP
kepatuhan terhadap CP dari ketidakpatuhan untuk membahas form
terhadap clinical bulan Juli s.d Agustus CP karena antar CP.
pathway 5 2022 mengalami DPJP belum - Himbauan rutin dari
penyakit di Unit peningkatan dan pada sepakat untuk Komite Medik kepada
Rawat Inap bulan September standar CP yang DPJP untuk melakukan
sebesar > 80%. sudah sesuai standar > telah dibuat oleh pelayanan sesuai standar
80%. RS. kedokteran yang telah
ditetapkan di rumah sakit.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN

PASIEN RISIKO JATUH
105%
100%
95%
90%
Standar Capaian
(P) (D) (S) (A)
Mencapai Pada bulan Juli 2022 Setelah dianalisis, - Sosialisasi rutin
kepatuhan dalam capaian dalam kepatuhan petugas sudah tentang SKP
upaya pencegahan upayan pencegahan melakukan pengkajian (terutama risiko
risiko pasien jatuh risiko jatuh sudah awal dan ulang risiko
jatuh) pada petugas
yaitu dengan mencapai standar 100% jatuh serta memberi
memberikan 3 akan tetapi mengalami gelang penanda pada RS terkait.
upaya pencegahan penurunan pada bulan pasien yang berisiko - Pelaporan IKP
terhadap pasien Agustus dan September jatuh dengan cukup setiap ditemukan
risiko jatuh sebesar 2022 sehingga belum baik. Namun, ada pasien jatuh dan
100%. memenuhi standar. beberapa petugas yang mencari jalan
belum patuh. keluar.
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
KECEPATAN WAKTU TANGGAP

KOMPLAIN
150%
100%
50%
0%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis, setiap Meningkatan
kecepatan dalam September 2022, ada komplain dari pasien mutu serta
respon terhadap waktu respon dan keluarga, petugas RS pelayanan rumah
komplain sesuai terhadap komplain dapat menyelesaikan sakit agar tidak
grading sebesar > sudah sesuai standar komplain dengan baik terjadi komplain
80%. > 80%. sesuai prosedur RS. di kemudian hari.
13. Kepuasan Pasien
KEPUASAN PASIEN
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JuliAgustusSeptember
Standar Capaian
(P) (D) (S) (A)
Mengetahui tingkat Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis, RS Meningkatkan
kepuasan pasien di September 2022 angka harus mempertahankan kepuasan pasien dan
rumah sakit kepuasan pelanggan keramahan SDM, keluarga pasien
dengan harapan di sudah memenuhi kenyamanan dengan selalu
atas standar standar. Pada bulan lingkungan RS, serta memperbaiki dan
76.61%. Juli 2022 mencapai meningkatan fasilitas meningkatkan
angka paling tnggi dan pelayanan RS. pelayanan RS.
yaitu 93%.
V. HASIL PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

Adapun mutu prioritas rumah sakit yang ditetapkan meliputi:
A. Indikator terkait Pelayanan Klinis
1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)
2. Kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional
3. Infeksi daerah operasi
4. Infeksi luka perineum
5. Kemampuan menangani BBLR 1.500 gr - 2.500 gr
6. Kemampuan menangani BBLSR < 1.500gr
7. Kejadian medication error
8. Angka kematian ibu persalinan karena perdarahan
9. Angka kematian ibu persalinan karena sepsis
10. Angka kematian ibu persalinan karena pre-eklampsia/ eklampsia
B. Indikator terkait Perbaikan Sistem
1. Kepuasan pelanggan di Ruang Kebidanan
2. Respon terhadap komplain di Ruang Kebidanan
3. Emergency respon time 2
4. Waktu tunggu rawat jalan di Poliklinik Kebidanan
5. Kepatuhan waktu visite DPJP di Ruang Kebidanan
C. Indikator sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit
Bed Occupancy Rate (BOR) pasien kebidanan
D. Indikator terkait Sasaran Keselamatan Pasien
1. Pemakaian gelang identitas bayi di Ruang Bersalin
2. Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1x24 jam oleh DPJP
3. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (high allert)
4. Time out pasien kebidanan di Kamar Operasi
5. Kepatuhan cuci tangan dengan standar 5 moment dan 6 langkah di Ruang Bersalin
E. Indikator terkait Manajemen Risiko
Angka kejadian pasien jatuh di Ruang Bersalin
Adapun hasil pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit adalah sebagai berikut:
A. INDIKATOR TERKAIT PELAYANAN KLINIS
1. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Indikator Bulan Standar
Jumlah kasus yang masuk 116 121 139 80%
5 capaian CP yang
dilakukan sesuai CP
Jumlah semua kasus yang 191 173 197
masuk 5 capaian CP
Capaian kepatuhan 60.9% 70.5% 70.8%
terhadap CP
PENERAPAN CP KEBIDANAN
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
juli agustus september
kesesuaian penulisan resep standar

(P) (D) (S) (A)
Penerapan Kepatuhan DPJP dan PIC Setelah dianalisis Meningkatkan
form CP di terhadap CP mengalami ketiga DPJP di koordinasi antar
ruang peningkatan dari bulan Juli ruang kebidanan ketiga DPJP
kebidanan 60.9%, Agustus 70.5%, dan mulai memberikan kebidanan untuk
September 70.8% terapi sesuai membahas dan
dengan CP yang memperbaharui
sudah dibuat. form CP.
2. KESESUAIAN PENULISAN RESEP OLEH DPJP DENGAN
FORMULARIUM NASIONAL

Jumlah resep yang ditulis DPJP 347 355 350 ≥ 80%
sesuai Fornas
Jumlah resep yang ditulis DPJP 371 372 370
Capaian kesesuaian penulisan 94% 95% 94%
resep oleh DPJP dengan Fornas
KESESUAIAN RESEP DENGAN FORNAS DI

RUANG KEBIDANAN
100,00%
90,00%
80,00%
70,00% juli agustus september

(P) (D) (S) (A)
Kesesuaian Kesesuaian penulisan Setelah dianalisis Selalu mengingatkan
penulisan resep oleh DPJP hal ini DPJP untuk menulis
resep oleh dengan Fornas selalu disebabkan resep sesuai Fornas
DPJP dengan mangalami kenaikan karena
Formularium dari bulan Juli s.d kesesuaian
Nasional September 2022 penulisan resep
oleh DPJP dalam
penulisan resep
mulai sesuai
Fornas
3. INFEKSI DAERAH OPERASI
Jumlah pasien infeksi luka operasi 0 0 0 ≤ 2%
Jumlah pasien operasi 113 114 124
Capaian kejadian infeksi daerah 0% 0% 0%
operasi
ANGKA IDO
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
infeki daerah operasi standar

(P) (D) (S) (A)
Menurunkan Angka kejadian IDO di Setelah dianalisis Meningkatkan PPI
angka bawah standar < 2% dan karena petugas UKO dasar oleh IPCN.
kejadian tidak ditemukan kasus cukup patuh dalam
IDO pada bulan Juli s.d menjalankan
September 2022. program PPI.
4. ANGKA KEJADIAN LUKA INFEKSI PERINEUM

Jumlah pasien dengan infeksi 0 0 0 ≤ 2%
luka perineum
Jumlah pasien PPN dengan 46 50 46
luka perineum
Capaian kejadian infeksi luka 0% 0% 0%
perineum
ANGKA KEJADIAN
INFEKSI LUKA PERINEUM
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
luka infeksi perenium standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Angka kejadian infeksi Setelah dianalisis Memantau kinerja
angka kejadian luka perineum di bawah petugas kebidanan staf dalam
infeksi luka standar < 2% dan tidak sudah patuh pada menjalankan PPI.
perineum 0% ditemukan kasus pada program PPI.
bulan Juli s.d September
2022.
5. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 gr - 2500 gr

Jumlah pasien BBLR yang mampu 26 23 11 > 90%
ditangani
Jumlah pasien BBLR 26 25 11
Capaian kemampuan menangani 100% 94% 100%
BBLR 1500 gr - 2500 gr
KEMAMPUAN MENANGANI BBLR

105,00%
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
kemampuan menangani BBLR standar

(P) (D) (S) (A)
Kemampuan Kemampuan Setelah dianalisis Jika perlu menambah
menangani menangani BBLR hal ini disebabkan fasilitas alat yang cukup
BBLR yaitu 1500 gr - 2500 gr karena fasilitas alat memadai untuk
1500 gr - pada bulan Juli cukup memadai penanganan kasus BBLR
2500 gr 100%, Agustus didukung oleh SDM dan pelatihan mengenai
94%, dan bulan yang kompeten. bayi BBLR guna
September 100%. meningkatkan mutu.
6. KEMAMPUAN MENANGANI BBLSR < 1500 gr

Jumlah BBLSR yang dapat ditangani 0 0 1 ± 60%
Jumlah BBLSR 0 0 1
Capaian kemampuan Menangani 100% 100% 100%
BBLSR <1500 gr
KEMAMPUAN MENANGANI BBLSR

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
kemampuan menangani BBLSR standar

(P) (D) (S) (A)
Kemampuan Kemampuan Setelah dianalisis hal ini Meningkatkan
menangani menangani BBLSR disebabkan karena kinerja staf
BBLSR <1500 gr Juli dan kemampuan tenaga dalam
<1500 gr Agustus tidak kesehatan dalam penanganan
ditemukan kasus atau menangani BBLSR BBLSR
rujuk dan pada bulan kurang sehingga banyak dengan
September dapat kasus BBLSR yang pelatihan.
menangani 1 pasien dirujuk dan keterbatasan
BBLSR. fasilitas.
7. KEJADIAN MEDICATION ERROR

Jumlah kejadian medication eror 18 14 14 < 5%
Jumlah resep yang tertulis 371 372 370

Capaian kejadian medication 5% 4% 4%
error
KEJADIAN MEDICATION ERROR

6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
kejadian medication error standar

(P) (D) (S) (A)
Menilai Terdapat kejadian Setelah dianalisis dokter Mengingatkan
angka medication error DPJP di ruang kebidanan kembali DPJP
kejadian bulan Juli sebanyak terdapat kesalahan dalam untuk
medication 5%, Agustus 4%, penulisan resep karena menuliskan
error dan September 4% tulisan dokter yang resep secara
di ruang kebidanan. kurang terbaca dengan jelas dan benar.
jelas.
8. KEJADIAN KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA PERDARAHAN

Jumlah kasus kematian karena 0 0 0 ≤ 1%
perdarahan
Jumlah kasus perdarahan 31 29 35
Capaian kejadian kematian ibu 0% 0% 0%
Persalinan karena perdarahan
KEMATIAN IBU PERSALINAN

KARENA PERDARAHAN
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Kejadian kematian ibu bersalin karena perdarahan standar

kejadian kematian ibu karena perdarahan

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli, Setelah dianalisis Diharapkan bidan dan tenaga
angka kematian Agustus, dan bidan telah mampu kesehatan lainnya mendapatkan
ibu persalinan September dalam menangani pelatihan ilmu dalam
karena 2022 tidak ada pasien perdarahan menangani kasus
perdarahan < 1% angka kejadian pada saat kegawatdaruratan pada pasien
kematian ibu persalinan. kebidanan (terutama kasus
persalinan persalinan karena perdarahan).
karena
perdarahan.
9. KEJADIAN KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA SEPSIS

Jumlah kasus kematian karena 0 0 0 ≤ 0.2%
sepsis
Jumlah kasus sepsis 1 0 0
persalinan karena sepsis
KEMATIAN IBU PERSALINAN

KARENA SEPSIS
0,25%
0,20%
0,15%
0,10%
0,05%
0,00%
Kejadian kematian ibu bersalin karena sepsis standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan, Juli, Setelah dianalisis Diharapkan bidan
angka kematian Agustus, dan tidak ada kasus dan tenaga
ibu persalinan September 2022 kematian ibu kesehatan lainnya
karena sepsis < tidak ada angka persalinan karena mendapatkan
0.2% kejadian sepsis. pelatihan ilmu
kematian ibu dalam menangani
persalinan kasus persalinan
karena sepsis. karena sepsis.
10. KEJADIAN KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA PRE
EKLAMSI/ EKLAMSI

Jumlah kasus kematian karena 0 0 0 ≤ 30%
pre-eklamsia/ eklamsia
Jumlah kasus pre-eklamsia/ 24 29 25
eklamsia
persalinan karena pre-eklamsia
KEMATIAN IBU PERSALINAN KARENA

EKLAMSIA
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
kejadian kematian ibu persakinan karena pre eklampsia standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli, Setelah Diharapkan bidan dan tenaga
angka kematian Agustus, dan dianalisis bidan kesehatan lainnya
ibu persalinan September 2022 telah mampu mendapatkan pelatihan ilmu
karena pre- tidak ada angka dalam dalam menangani kasus
eklamsia/ kejadian menangani kegawatdaruratan pada
eklamsia < 30% kematian ibu pasien pre- pasien kebidanan (kasus
persalinan karena eklamsia/ persalinan karena pre-
pre-eklamsia/ eklamsia ada eklamsia/ eklamsia).
eklamsia. saat persalinan.
B. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM
1. KEPUASAN PELANGGAN DI RUANG KEBIDANAN

Jumlah pasien yang puas 123 124 114 ≥ 85%
dengan pelayanan
Jumlah pasien yang 145 146 135
mengisi kepuasan pasien
Capaian kepuasan 85.4% 85.6% 85.3%
pelanggan di ruang
kebidanan
ANGKA KEPUASAN PASIEN KEBIDANAN

86,00%
85,50%
85,00%
84,50%
kepuasan pasien standar

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Pada bulan Juli, Setelah dianalisis seluruh Mempertahankan
kepuasan Agustus, dan pasien rumah sakit banyak dan meningkatkan
pelanggan September 2022 didaptatkan pasien yang kualitas
di ruang kepuasan puas dengan pelayanan pelayanan.
kebidanan pelanggan di atas yang diberikan selama di
standar. rumah sakit.
2. RESPON TERHADAP KOMPLAIN DI KEBIDANAN
Jumlah pasien komplain 1 2 3 100%
Jumlah komplain yang 1 2 3
teratasi
Capaian respon terhadap 100% 100% 100%
komplain di kebidanan
RESPON TERHADAP KOMPLAIN

PASIEN KEBIDANAN
150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
respon terhadap komplain standar

(P) (D) (S) (A)
Respon Respon terhadap Setelah dianalisis setiap Meningkatan mutu
terhadap komplain di ada komplain dari serta pelayanan
komplain. ruang kebidanan pasien dan keluarga, rumah sakit agar
sudah baik. petugas langsung tidak terjadi
menyelesaikan komplain di
komplain dengan baik. kemudian hari.
3. EMERGENCY RESPON TIME 2

Jumlah pasien SC cito dengan 22 14 12 100%
ERT ≤ 30 menit
Jumlah pasien SC cito 22 14 12
Capaian emergency response 100% 100% 100%
time
ERT 2
150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
emergency respon time standar

(P) (D) (S) (A)
Untuk Dalam menangani Setelah dianalisis, Koordinasi
mempertahankan pasien petugas sudah dengan
ketepatan waktu kegawatdaruratan melakukan pelayanan diklat untuk
pelayanan (pasien kebidanan) kegawatdaruratan yang pembahasan
kegawatdaruratan yang membutuhkan cepat, responsif, dan case report
pasien kebidanan tindakan SC cito mampu menyelamatkan emergensi.
sudah tepat waktu. pasien gawat darurat.
4. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLI KEBIDANAN

Jumlah pasien poli kebidanan 837 963 973 100%
yang waktu tunggu ≤ 60
menit
Jumlah pasien poli kebidanan 930 1047 1025
Capaian waktu tunggu rawat 90% 92% 95%
jalan di poli kebidanan
WAKTU TUNGGU POLI KEBIDANAN

105,00%
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
juli agustus sept
waktu tunggu rawat jalan standar

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Waktu tunggu Masih ada beberapa yang Setelah dilakukan koordinasi
waktu rawat jalan di poli menunggu antrian untuk dengan direktur, didapatkan
tunggu di kebidanan masih dilayani hingga waktu tunggu rekomendasi untuk
poli rawat ada beberapa yang lebih dari 1 jam. Terdapat melakukan publikasi waktu
jalan menunggu antrian beberapa penyebab antara lain pelayanan poliklinik di
kebidanan untuk dilayani pasien rata-rata datang pukul website dan media sosial
hingga waktu 09.00 pagi setelah serta mempercepat proses
tunggu lebih dari mendapatkan rujukan dari waktu pembuatan SEP dan
1 jam. Bulan Juli puskesmas, kedatangan pasien pencarian rekam medis
90%, Agustus yang bebarengan membuat sehingga menghindari adanya
92%, dan antrian untuk pelayanan penumpukan pasien,
September 95%. menjadi lebih panjang, waktu menambah petugas admisi
konsultasi yang berbarengan
dengan waktu pelayanan
kamar operasi cito.
5. WAKTU VISIT DOKTER DI RUANG KEBIDANAN

Jumlah pasien yang di visite dokter 183 239 206 80%
kurang dari pukul 14.00
Jumlah pasien yang divisite dokter 216 275 235
Capaian waktu visit dokter di ruang 85% 87% 88%
kebidanan
(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Kepatuhan jam Setelah dianalisis Memepertahankan
kepatuhan visite dokter masih ada DPJP di capaian dengan selalu
waktu visit dari bulan Juli ruang kebidanan yang mengingatkan DPJP
DPJP sampai sudah patuh waktu agar tidak dilakukan
September visit < jam 14.00 penundaan jam visit
sudah dokter.
memenuhi
(80%).
C. INDIKATOR SESUAI TUJUAN STRATEGIS RUMAHSAKIT
BED OCCUPANCY RATE (BOR) PASIEN KEBIDANAN

Jumlah hari perawatan 1 bulan 5654 6924 5866 70%
Jumlah 18 TT X periode hari 7362 7560 6984
Capaian Bed Occupancy Rate 76.8% 91.6% 84.0%
(Bor) pasien kebidanan
BOR PASIEN KEBIDANAN

100,00%
50,00%
0,00%
BOR pasien kebidanan standar

(P) (D) (S) (A)
Mencapai Terdapat angka Setelah dianalisis untuk angka BOR pada Koordinasi
standar Bed peningkatan BOR Agustus mengalami kenaikan dengan bagian
Occupancy dari bulan Juli ke dikarenakan jumlah pasien rawat inap tim marketing
Rate di ruang Agustus 2022 dan kebidanan meningkat dan jumlah pasien rumah sakit untuk
kebidanan > mengalami SC lebih banyak dibandingkan dengan promosi di
70% penurunan di persalinan normal dan perawatan lainnya Rumah Sakit
bulan September sehingga masa rawat inap SC lebih Surya Asih dan
2022. panjang membuat angka BOR meningkat sosialisasi tentang
sedangkan pada bulan September Covid-19.
mengalami penurunan karna jumlah
pasien menurun karena sedang Pandemi
Covid-19.
D. INDIKATOR TERKAIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. PEMAKAIAN GELANG BAYI DI RUANG BERSALIN

Jumlah bayi yang dipasang 46 50 46 100%
gelang ID di ruang bersalian
Jumlah bayi di ruang bersalin 46 50 46
Capaian pemakaian gelang 100% 100% 100%
bayi di ruang bersalin
PEMAKAIAN GELANG IDENTITAS

PADA BBL
150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
pemakaian gelang bayi standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli s.d Seluruh bidan sudah Menerapkan
kepatuhan September 2022 melakukan kepatuhan
pemasangan seluruh petugas bidan pemasangan gelang pemasangan gelang
gelang telah melakukan bayi (identifikasi) identifikasi pada bayi
identifikasi bayi pemasangan gelang setelah persalinan di ruang bersalin
di ruang bersalin bayi (identifikasi) di normal di ruang untuk menghindari
ruang bersalin. bersalin. kejadian bayi
tertukar.
2. KEPATUHAN VERIFIKASI DENGAN PENGISIAN TBAK 1 X 24

JAM OLEH DPJP DI PONEK

Jumlah TBAK yang di verifikasi 164 195 172 100%
1x24 jam
Jumlah pasien yang dilakukan 165 195 172
pelaporan TBAK
Capaian kepatuhan verifikasi 99% 100% 100%
dengan Pengisian TBAK 1x24
Jam oleh DPJP
KEPATUHAN VERIFIKASI PADA TBAK
100,50%
100,00%
99,50%
99,00%
98,50%
juliagustusseptember
kepatuhan verifikasi tbak standar

(P) (D) (S) (A)
Pengukuran Kepatuhan DPJP Setelah dianalisis Koordinasi perawat
kepatuhan DPJP menandatangani Form ketidakpatuhan DPJP dalam dalam mengingatkan
menandatangani TBAK 1X24 jam menandatangani Form DPJP untuk
Form TBAK mengalami TBAK 1X24 jam pasien menandatangani form
1X24 jam pasien peningkatan pada rawat inap yang melalui TBAK 1x24 jam
rawat inap yang bulan Agustus 100% Ponek dikarenakan letak pasien rawat inap
melalui ponek. dan bertahan 100% halaman lembar pengkajian yang melalui ponek.
pada bulan September gawat darurat jauh dari
2022. pengkajian sehinngga sering
terlewatkan.
3. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALLERT) PADA OBAT MGSO4 DI RUANG KEBIDANAN
Jumlah insiden kesalahan 0 0 0 100%
penggunaan obat high allert
Jumlah penggunaan obat high 216 275 235
allert
Capaian insiden keamanan obat 100% 100% 100%
yang perlu diwaspadai (high
allert)
KEAMANAN OBAT HIGH ALLERT

150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
keamanan obat high allert standar

(P) (D) (S) (A)
Untuk Tidak terdapat Setelah dianalisis Mengingatkan petugas
mengetahui insiden kejadian/ sebelum pemberian untuk selalu
insiden keamanan kesalahan yang high allert melakukan double
obat yang perlu di terkait dengan (MGSO4) petugas check dan
waspadai (high keamanan obat sudah melakukan menggunakan
allert) pada obat obatan high allert double check dan prosedur 7 (Tujuh)
MGSO4 di ruang (MGSO4) di menggunakan Benar sebelum
kebidanan ruang kebidanan prosedur 7 (Tujuh) pemberian obat high
Benar. allert (MGSO4).
4. TIME OUT DI KAMAR OPERASI PASIEN KEBIDANAN

Jumlah pasien operasi dengan time 113 114 124 100%
out sesuai standar
Jumlah pasien dioperasi 113 114 124
Capaian time out di kamar operasi 100% 100% 100%
pasien kebidanan
TIME OUT PASIEN KEBIDANAN

120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
time out di kamar operasi standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pengisian checklist keselamatan Setelah di Meningkatkan
kecepatan operasi pada form yang dilakukan analisis petugas mutu dan
pelayanan oleh petugas meliputi: di kamar operasi keselamatan
pembedahan 1. Tahapan Sign-in dilakukan sudah patuh pasien di
sebelum induksi anestesi dalam pengisian kamar operasi.
minimal dilakukan oleh ceklis
perawat dan dokter anestesi. keselamatan
2. Tahapan Time-out dilakukan operasi, meliputi
sebelum insisi kulit, diisi oleh tahapan sign in,
perawat, dokter anestesi dan tahapan time-
operator. out, tahapan
3. Tahapan Sign-out dilakukan sign-out.
sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi diisi oleh
perawat, dokter anestesi, dan
operator.
5. KEPATUHAN CUCI TANGAN DENGAN STANDAR 5 MOMEN DAN

6 LANGKAH CUCI TANGAN DI RUANG BERSALIN
Bulan Standar
Indikator
Jumlah petugas yang mematuhi cuci 19 18 22 100%
tangan dengan standar
Jumlah petugas di ruangan yang 28 28 28
dinilai
Capaian kepatuhan cuci tangan dengan 70% 66% 79%
Standar 5 momen dan 6 langkah cuci
tangan di ruang bersalin
KEPATUHAN CUCI TANGAN

150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
waktu tunggu rawat jalan poli kebidanan standar

(P) (D) (S) (A)
Kepatuhan cuci Kepatuhan cuci Setelah di analisis Kerjasama dengan PPI
Tangan dengan tangan dengan standar petugas di ruang untuk re-sosialisasi ulang
standar 5 momen 5 momen dan 6 bersalin sudah tentang kepatuhan cuci
dan 6 langkah cuci langkah cuci tangan di patuh dalam 6 tangan serta sosialisasi
tangan di ruang ruang bersalin pada langkah cuci tentang pentingnya cuci
bersalin bulan Agustus tangan namun tangan sebagai upaya
mengalami penurunan masih ada sebagian perlindungan diri.
dan bulan September yang belum patuh
mengalami cuci tangan dengan
peningkatan walaupun standard 6 langkah.
masih di bawah
standar.
E. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RISIKO
1. ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH DI RUANG BERSALIN
Bulan Standar
Indikator
Jumlah pasien yang jatuh di ruang 0 0 0 ≤ 3%
bersalin
Jumlah pasien risiko jatuh di ruang 48 56 54
bersalin
Capaian presentase kejadian pasien 0% 0% 0%
jatuh di kamar bersalin
ANGKA KEJADIAN JATUH DI VK

4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
presentasi pasien jatuh standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Setelah dianalisis Direktur memberikan
persentase kejadian Juli, Agustus, petugas sudah rekomendasi untuk tetap
pasien jatuh di kamar dan September melakukan pengkajian memberikan edukasi kepada
bersalin < 3% 2022 tidak ada awal dan pengkajian petugas ke masing-masing
angka kejadian ulang risiko jatuh ruangan oleh kepala ruangan
jatuh di kamar dengan baik dan sesuai dan khususnya ruang bersalin
bersalin. SPO serta memberi untuk tetap meningkatkan
gelang penanda pada kepatuhan yang lebih efektif
pasien yang berisiko dan save care kepada pasien.
jatuh.
C. HASIL PENGUKURAN MUTU UNIT

Penetapan mutu unit di Rumah Sakit Surya Asih, meliputi:
1. Unit Gawat Darurat:
a. Ketidaklengkapan pengkajian keperawatan gawat darurat dalam 24 jam
b. Emergency respon time < 5 menit
c. Emergency respon time 2
d. Kepatuhan pemasangan gelang identitas
e. Angka kejadian pasien jatuh
2. Unit Rawat Jalan
a. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
b. Angka kepuasan pasien
3. Unit Rawat Inap
a. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
b. Kepatuhan waktu visite DPJP
c. Kepatuhan terhadap cuci tangan
d. Angka kejadian pasien jatuh
e. Angka kepuasan pasien
f. Kecepatan respon terhadap complain
4. Unit Kamar Operasi
a. Penundaan operasi elektif < 2x24 jam
b. Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan
5. Unit Laboratorium
Waktu lapor hasil kritis laboratorium < 30 menit
6. Unit Radiologi
Pengulangan foto rontgen karena reject analysis
7. Unit Farmasi
Kepatuhan penggunaan obat sesuai Formularium Nasional
8. Unit Gizi
Kepatuhan terhadap penggunaan APD
9. Unit Rekam Medis
Penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
10. Unit Umum
Angka kegagalan peralihan genset > 2 menit
Adapun hasil analis dari pengukuran mutu indikator tersebut sebagai berikut:
1. UNIT GAWAT DARURAT
a. Ketidaklengkapan Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat dalam 24 Jam
Bulan NumoratorDenomurator Jumlah Presentasi (%) 0%
0.002%
0 364 0%
1 350
0 336
KETIDAKLENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN di UGD
0%
0%
0%
0%
kelengkapan pengkajian keperawatan kegawawat daruratan di

ruang ugd

(P) (D) (S) (A)
Mempertahanakan Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis, hal Sosialisasi rutin
angka September 2022 ini dikarenakan tentang pengisisan
ketidaklengkapan ketidaklengkapan adanya kunjungan pengkajian
pengkajian pengkajian keperawatan pasien yang ramai di keperawatan
keperawatan gawat gawat darurat mengalami UGD dan ada satu gawatdarurat kepada
darurat sebesar 0% penurunan pada bulan pengkajian pasien staf perawat/ bidan
sesuai standar Agustus 2022 terdapat 1 yang tertinggal kurang UGD
pengkajian keperawatan lengkap. serta pemantauan
yang tidak terisi lengkap secara berkala oleh
sebesar 0.005%. kepala UGD/ Katim.
b. Emergency Respon Time < 5 Menit di UGD
Bulan Numorator Denomurator Jumlah
Presentasi (%)
Juli 14 14 100%
Agustus 23 23 100%
September 7 7 100%
ERT < 5 MENIT

200%
100%
0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
ERT< 5 MENIT

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli Setelah dianalisis petugas Tetap dilakukan

emergency response sampai September sudah melakukan triase pelatihan triase
time < 5 menit di 2022 emergency dengan baik (sudah dilakukan rutin bagi staf UGD
UGD sebesar 100%. response time UGD pelatihan internal triase oleh sehingga dapat
sudah memenuhi dokter yang kompeten) dan memepertahankan
standar yaitu 100%. melakukan pengkajian segera emergency
sesuai dengan tingkat response time
kegawatdaruratannya. sesuai standar.
c. Emergency Response Time 2

Presentasi (%)
Juli 225 8 100%
Agustus 225 9 100%
September 120 8 100%
ERT 2
150%
100%
50%
0%
juli agustus serptember
ERT 2 standar
(P) (D) (S) (A)
Untuk Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis Koordinasi dengan

mempertahankan September 2022 petugas sudah Bagian Diklat untuk
ketepatan waktu penanganan pasien melakukan pelayanan pembahasan case
pelayanan kegawatdaruratan yang kegawatdaruratan yang report emergency.
kegawatdaruratan membutuhkan tindakan cepat, responsif, dan
pasien UGD. operasi cito sudah mampu menyelamatkan
mencapai standar pasien gawat darurat.
100%.
d. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas

Presentasi
(%)
Juli 364 364 100%
Agustus 350 350 100%
KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG

IDENTITAS
150%
100%
50%
0%
KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli s.d Seluruh sudah Menerapkan kepatuhan

kepatuhan September 2022 melakukan pemasangan gelang
pemasangan gelang seluruh petugas telah pemasangan gelang identitas di UGD serta
identitas di UGD. melakukan pemasangan identitas. sosialisasi rutin SKP kepada
gelang identitas di seluruh petugas RS terkait.
ruang UGD.
e. Angka Kejadian Pasien Jatuh di UGD

Presentasi (%)
Juli 0 532 0%
Agustus 0 575 0%
September 0 610 0%
ANGKA KEJADIAN JATUH UGD
4%
3%
2%
1%
0%
angka kejadian pasien jatuh di UGD standar

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli Setelah dianalisis Direkomendasikan untuk tetap

persentase s.d September petugas sudah memberikan edukasi/ sosialisasi
kejadian pasien 2022 di UGD melakukan pengkajian ulang tentang SKP (risiko jatuh)
jatuh di UGD < tidak ditemukan awal dan ulang risiko kepada staf rumah sakit dan save
3%. adanya kejadian jatuh serta memberi care kepada pasien sehingga tidak
pasien jatuh. gelang penanda pada ada kejadian pasien jatuh.
pasien yang berisiko
jatuh dengan cukup
baik.
2. UNIT RAWAT JALAN

a. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 Menit
Bulan Numorator Denomurator Jumlah Presentasi (%)

Juli 275 350 78,5%
Agustus 270 350 77%
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

85%
80%
75%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mencapai Waktu tunggu Setelah dilakukan Setelah dilakukan koordinasi antar Tim Komite
waktu rawat jalan di analisis, Mutu dengan Direktur sudah dilakukan action
tunggu di Poliklinik ≤ 60 beberapa pasien pada bulan sebelumnya berikut:
Poliklinik ≤ menit pada yang menunggu
60 menit bulan Juli dan antrian untuk - Penambahan jumlah admisi.
sebesar > Agustus belum dilayani hingga
- Publikasi rutin waktu pelayanan poliklinik di
80%. mencapai waktu tunggu lebih
website dan media sosial.
standar dan pada dari 1 jam karena
bulan September banyaknya antrian - Peningkatan kinerja staf RM dengan
2022 mengalami pasien, kurangnya percepatan proses pembuatan SEP dan
peningkatan dan SDM, banyak pasien pencarian rekam medis sehingga menghindari
mencapai berasal dari adanya penumpukan pasien.
standar > 80%. Poliklinik Obsgin
karena kadang waktu Namun, untuk kendala waktu bersamaan dengan
bersamaan dengan operasi cito memang tidak bisa dihindarkan
operasi cito, dan sehingga petugas bagian Poliklinik tetap edukasi
beberapa kendala dan minta maaf kepada pasien atas penundaan
lain. pelayanan tsb.
b. Angka Kepuasan Pasien

Total persepsi kepuasan 325 322 322 ≥80%
pasien di poli rawat jalan
Jumlah pasien yg mengisi 350 350 350
kepuasan pasien
Capaian kepuasan pelanggan 93% 92% 92
di ruang kebidanan
KEPUASAN PASIEN
100%
50%
0%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui tingkat Pada bulan Juli s.d Setelah dianalisis, RS Meningkatkan
kepuasan pasien di September 2022 angka harus mempertahankan kepuasan pasien dan
rumah sakit kepuasan pelanggan keramahan SDM, keluarga pasien
dengan harapan di sudah memenuhi kenyamanan dengan selalu
atas standar standar. Pada bulan lingkungan RS, serta memperbaiki dan
76.61%. Juli 2022 mencapai meningkatan fasilitas meningkatkan
angka paling tnggi dan pelayanan RS. pelayanan RS.
yaitu 93%.
3. UNIT RAWAT INAP

a. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Jumlah kasus yang 29 25 25 80%
masuk 5 capaian CP
yang dilakukan sesuai
clinical pathway
Jumlah semua kasus 37 30 29
yang masuk 5 capaian
clinical pathway
Capaian kepatuhan 78% 80% 86%
terhadap clinical
pathway
PENERAPAN CP RAWAT INAP

88,00%
86,00%
84,00%
82,00%
80,00% kesesuaian
78,00%
76,00%
penulisan resep
74,00% standar

(P) (D) (S) (A)
Penerapan Kepatuhan DPJP dan Setelah dianalisis Koordinasi
form PPA terhadap Clinical dari DPJP di ruang antara DPJP
Clinical Pathway masih di rawat inap terapi untuk
Pathway bawah standar di yang diberikan membahas dan
di ruang mana pada bulan Juli sudah sesuai dengan tetap mematuhi
rawat inap 78% serta pada bulan Clinical Pathway Form Clinical
Agustus dan yang sudah dibuat. Pathway
September sudah
sesuai standar yaitu
80% dan 86%.
b. Kepatuhan Waktu Visite DPJP

Jumlah pasien yang divisite dokter 72 75 75 80%
kurang dari pukul 14.00
Jumlah pasien yang divisite dokter 87 88 88
Capaian waktu visit dokter dirawat 82.5% 85.2% 89%
inap
WAKTU VISITE DOKTER

90,00%
85,00%
80,00%
waktu visite dokter standar

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Kepatuhan jam Setelah dianalisis semua Setelah koordinasi dengan
kepatuhan visite dokter dari DPJP sudah memenuhi direktur memberikan
waktu visit bulan Juli sampai standar 80% dalam visit rekomendasi kepada DPJP
DPJP. September sudah dokter sesuai dengan untuk tetap tidak dilakukan
memenuhi standar standar mutu rumah penundaan jam visit dokter.
(80%). sakit.
c. Kepatuhan terhadap Cuci Tangan

Jumlah petugas yang mematuhi 14 15 16 100%
cuci tangan dengan standar
Jumlah petugas di ruangan 22 22 22
Capaian kepatuhan cuci tangan 66% 69% 73%
dengan standar 5 momen dan 6
langkah cuci tangan di ruang rawat
inap
KEPATUHAN CUCI TANGAN

150,00%
100,00%
50,00%
kepatuhan cuci tangan standar

(P) (D) (S) (A)
Kepatuhan Kepatuhan pada bulan Setelah dianalisis Kerjasama dengan PPI
cuci tangan cuci tangan dengan petugas di ruang untuk re-sosialisasi
dengan standar 5 momen dan 6 rawat inap dan 6 ulang tentang
standar 5 langkah cuci tangan langkah cuci tangan kepatuhan cuci tangan
momen dan 6 Januari, Februari, dan namun masih ada ada dengan standar 5
langkah cuci Maret mengalami sebagian yang belum momen dan 6 langkah
tangan di penurunan. patuh cuci tangan cuci tangan.
rawat inap dengan standar 5
momen.
d. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Jumlah pasien yang mendapat 79 69 72 100%
upaya pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien risiko jatuh di 79 71 78
ruang rawat inap
Capaian upaya pencegahan 100% 97% 92%
pasien jatuh
Kepatuhan Pencegahan Pasien Jatuh

105,00%
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
presentase upaya pencehagan pasien jatuh standar

(P) (D) (S) (A)
Meningkatkan Pada bulan Setelah dianalisis Direktur memberikan
persentase agustus petugas sudah rekomendasi untuk tetap
penceghan pencegahan melakukan memberikan edukasi kepada
kejadian risiko jatuh pengkajian awal dan petugas medis ke masing
pasien jatuh di belum pengkajian ulang masing ruangan oleh kepala
ruang rawat mencapai risiko jatuh dengan ruangan untuk tetap
inap. target 100%. baik dan sesuai SPO meningkatkan kepatuhan
serta memberi yang lebih efektif dan save
gelang penanda care kepada pasien.
pada pasien yang
berisiko jatuh.
e. Angka Kepuasan Pasien

Total persepsi kepuasan 10.944 11.102 11.976 ≥ 76.6%
pasien di ruang rawat inap
Jumlah pasien yang mengisi 144 144 152
kepuasan pasien
Capaian kepuasan 76% 77% 78%
pelanggan di rawat inap
ANGKA KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
79,00%
78,00%
77,00%
76,00%

75,00%
kepuasan pasien standar

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Angka kepuasan pasien dan Masih banyak Sosialisasi
kepuasan keluarga menurut PermenPAN pasien yang untuk
pelanggan RB No. 14 Tahun 2017 tentang ridak mengisi mengisi
di ruang survei kepuasan masyarakat kuisioner kuisioner
rawat inap adalah > 76.60. kepuasan sebelum
Hasil nilai kepuasan pasien dan sebelum pasien pasien
keluarga pada bulan Agustus pulang. pulang.
sudah mencapai target.
f. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Jumlah pasien komplain 1 0 0 100%
Jumlah komplain yang 1 0 0

teratasi
Capaian respon terhadap 100% 100% 100%
komplain di ruang rawat
inap
Respon terhadap Komplain

150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
respon terhadap komplain standar

(P) (D) (S) (A)
Respon Respon terhadap Setelah di analisis setiap Meningkatan mutu
terhadap komplain di ruang ada komplain dari pasien serta pelayanan rumah
komplain interna sudah dan keluarga, petugas sakit agar tidak terjadi
baik. langsung menyelesaikan komplain di kemudian
komplain. hari.
4. UNIT KAMAR OPERASI

a. Penundaan Operasi Elektif
Jumlah pasien yang 0%
mengalami penundaan
operasi elektif
Jumlah total operasi
elektif
Capaian jumlah pasien 0% 0% 0%
yang mengalami
penundaan operasi elektif
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

6%
4%
2%
0%
Standar Capaian

(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Tidak Setelah dianalisis tidak - Penjadwalan operasi
angka penundaan ditemukan adanya angka penundaan elektif sesuai prosedur.
operasi elektif lebih kasus operasi elektif dikarenakan - Konfirmasi ulang ke
dari 1 jam dalam < penundaan RS Surya Asih sudah dokter bedah (operator)
5%. operasi elektif memiliki 3 ruang OK baru dan tim untuk jadwal
lebih dari 1 dan penambahan petugas operasi.
jam pada bulan UKO sehingga antar dokter - Monitoring dan
Juli s.d operator tidak perlu evaluasi secara berkala
September mengantri untuk melakukan oleh bagian UKO.
2022 tindakan operasi.
b. Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Prosedur Pembedahan
Jumlah kepatuhan 100% 100% 100% 100%
Melakukan Time Out
dalam proses pembedahan
Jumlah tidak kepatuhan 0 0 0
melakukan Time Out
Capaian jumlah kepatuhan 100% 100% 100%
melakukan Time Out
(P) (D) (S) (A)
Kepatuhan Petugas UKO Setelah dianalisis Kepala UKO

melakukan sudah patuh petugas sudah paham rutin memantau
Time Out dalam melakukan pentingnya melakukan kegiatan Time
Time Out di ruang Time Out untuk semua Out oleh para
operasi. pasien pembedahan. petugas terkait.
5. UNIT LABORATURIUM
Waktu Lapor Hasil Kritis Laboraturium < 30 Menit
Denumerator Jumlah Persentase
Bulan Numerator
(≤ 30 menit) (%)
Juli 12 12 100%
Agustus 18 18 100%
PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

150%
100%
50%
0% Juli Agustus September
Standar Capaian
(P) (D) (S) (A)
Mencapai Hasil waktu lapor Setelah dianalisis, - Kepala Unit Laboratorium selalu
waktu lapor hasil kritis petugas RS terkait mengingatkan kepada petugas
hasil kritis laboratorium sudah telah memahami laboratorium pentingnya nilai
laboratorium ≤ memenuhi standar. bahaya dari nilai
kritis dan melakukan pelaporan
30 menit Pada bulan Juli s.d kritis dan harus
sebesar 100%. September 2022 tanggap dalam nilai kritis ≤ 30 menit.
telah mencapai pelaporan dari
- Menjalin koordinasi yang baik
100%. hasil nilai kritis.
antara petugas laboratorium
dengan petugas rawatan
6. UNIT RADIOLOGI
Pengulangan Foto Rongten karena Reject Analysis
Jumlah
Bulan Numerator Denumerator persentase
(%)
Juli 3 222 1.35%

Agustus 5 309 1.6%
September 0 323 0%
REJECT ANALYSIS
2,50%
2,00%
1,50%
1,00% STANDAR
0,50% REJECT
0,00%

(P) (D) (S) (A)
Capaian Pengulangan foto Pengulangan foto Target tahun depan

pengulangan rontgen bulan Juli rontgen terbanyak untuk pengulangan
foto rontgen ≤ sampai September pada pemeriksaan foto rontgen
2% sudah ≤ 2% foto VLS. dikecilkan lagi
menjadi ≤ 1%.
7. UNIT FARMASI
Kepatuhan Penggunaan Obat sesuai Formulasi Nasional

Jumlah resep yang ditulis DPJP 347 355 350 ≥ 80%
sesuai Fornas
Jumlah resep yang ditulis DPJP 371 372 370
Capaian kesesuaian penulisan 94% 95% 94%
resep oleh DPJP dengan Fornas
KESESUAIAN RESEP DPJP DENGAN FORNAS

100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
70,00%

(P) (D) (S) (A)
Kesesuaian Kesesuaian penulisan Setelah dianalisis hal Selalu
penulisan resep oleh DPJP ini disebabkan karena mengingatkan
resep oleh dengan Fornas selalu kesesuaian penulisan DPJP untuk
DPJP dengan mangalami kenaikan resep oleh DPJP dalam menulis resep
Formularium dari bulan Juli s.d penulisan resep mulai sesuai Fornas
Nasional September 2022 sesuai Fornas
8. UNIT GIZI
Kepatuhan terhadap Penggunaan APD
Jumlah
Bulan Numerator Denumerator
Persentase (%)
Juli 6 10 56%
Agustus 6 10 60%
September 6 10 62%
120%
100%
80%
60%
40% Bulan Juli
20% Bulan Agustus Bulan September
0%
(P) (D) (S) (A)
Kepatuhan Kepatuhan penjamah Setelah dianalisis penurunan Melakukan sosialisasi
penggunaan makanan dalam penggunaan celemek pada kembali mengenai
APD di penggunaan APD penjamah makanan di Unit pentingnya penggunaan
Unit Gizi mengalami penurunan pada Gizi disebabkan karena APD serta mengajukan
penggunaan celemek/ terdapat beberapa celemek penambahan jumlah
apron, penggunaan sarung yang sudah tidak layak celemek dan mengganti
tangan, penjepit, dan pakai, dan jumlahnya yang sudah tidak layak
sendok. kurang dari kebutuhan. pakai dengan yang baru
Penggunaan masker Penurunan angka serta
mengalami kenaikan, penggunaan sepatu menyediakan
sementara penggunaan dikarenakan belum sepatu yang sesuai
sepatu mengalami tersedianya sepatu yang standar sekaligus
penurunan sekaligus sesuai standar, serta tidak nyaman digunakan.
kenaikan. adanya pendingin ruangan
Kepatuhan penggunaan membuat ketidaknyamanan
penutup kepala stabil. dalam penggunaan sepatu.
9. UNIT REKAM MEDIS

a. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Jumlah Persentase
Bulan Numerator Denumerator
(%)
Juli 621 633 98,2%

Agustus 834 860 97%
September 668 680 98.3%
WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM

MEDIS RAWAT JALAN < 10 MENIT
150,00%
100,00%
50,00%
0,00%
JuliAgustusSeptember
Hasil Standar
b. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Bulan Numerator Denumerator Jumlah persentase (%)
Juli 128 129 99.3%

Agustus 157 158 99.5%
September 108 109 99.3%

WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN RAWAT
INAP REKAM MEDIS > 15 MENIT
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Hasil Standar
Mencapai standar Waktu dalam penyediaan rekam Setelah dianalisis hal Evaluasi kinerja
waktu untuk medis di rawat jalan < 10 menit ini disebabkan karena staf RM secara
penyediaan rekam dan di rawat inap < 15 menit yaitu jauhnya antara rutin, baik oleh
medis di unit rawat sudah memenuhi standar yaitu gudang rekam medis Karu, Kabid
jalan < 10 menit 80%. dengan bagian Penunjang Medis
dan di unit rawat pendaftaran. dan bagian SDM.
inap < 15 menit Pada di rawat jalan mencapai
angka tertinggi pada bulan Januari
2022 dengan capaian 98.9% dan
mengalami penurunan pada bulan
maret 2022. Pada rawat inap
angka cenderung stabil di angka
99%.
10. UNIT UMUM

Angka Kegagalan Peralihan Genset > 2 Menit
ANGKA KEGAGALAN PERALIHAN GENSET

> 2 MENIT
100%
80%
60%
40%
20%
0%
hasil 0% 0% 0%
standar 0%
ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN PERALIHAN KE GENSET > 2 MENIT
(P) (D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan Juli Setelah dianalisis, Direkomendasikan untuk tetap
angka kejadian s.d September IPSRS sudah memelihara genset dengan
kegagalan genset tidak ditemukan berjalan dengan service rutin sehingga genset
menyala lebih dari 2 kejadian baik. Namun, dapat digunakan secara
menit sebesar 0%. kegagalan genset angka 2 menit maksimal. Untuk lebih
menyala > 2 cukup ekstrim
meningkatkan pelayanan RS,
menit setelah dikarenakan mesin
melakukan permintaan genset
listrik padam. genset di RS Surya
Asih masih otomatis agar dapat
manual. meminimalkan dampak dari
padam listrik yaitu < 10 detik.
Pringsewu, 10 Oktober 2022
KETUA KOMITE MUTU
dr. Ukhron Novansyah, Sp.OG

Laporan Mutu Triwulan Iii Rssa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutu Triwulan Iii Rssa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN INDIKATOR

MUTU TRIWULAN III

“Periode Juli s.d September 2022”

III. HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Juli Agustus September

PLAN DO STUDY ACTION

KEPATUHAN DALAM PENGGUNAAN APD

Juli Agustus September

PLAN DO STUDY ACTION

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PLAN DO STUDY ACTION

WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENSI

Juli Agustus September

PLAN DO STUDY ACTION

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Juli Agustus September

PLAN DO STUDY ACTION

6. Penundaan Operasi Elektif

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

PLAN DO STUDY ACTION

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Juli Agustus September

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

0% Juli Agustus September

PLAN DO STUDY ACTION

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Juli Agustus September

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS

Juli Agustus September

PLAN DO STUDY ACTION

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN

Juli Agustus September

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

KECEPATAN WAKTU TANGGAP

PLAN DO STUDY ACTION

13. Kepuasan Pasien

V. HASIL PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

kesesuaian penulisan resep standar

PLAN DO STUDY ACTION

Indikator Bulan Standar

KESESUAIAN RESEP DENGAN FORNAS DI

70,00% juli agustus september

kesesuaian penulisan resep standar

PLAN DO STUDY ACTION

infeki daerah operasi standar

PLAN DO STUDY ACTION

Indikator Bulan Standar

luka infeksi perenium standar

PLAN DO STUDY ACTION

Indikator Bulan Standar

KEMAMPUAN MENANGANI BBLR

kemampuan menangani BBLR standar

PLAN DO STUDY ACTION

Indikator Bulan Standar

Juli Agustus September

KEMAMPUAN MENANGANI BBLSR