PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUANG MELATI RSD BALUNG

TAHUN
2023
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 2
BAB II LATAR BELAKANG.......................................................................... 2
BAB III TUJUAN................................................................................................ 4
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN URAIAN KEGIATAN......................... 5
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN........................................... 8
BAB VI SASARAN ............................................................................................. 9
BAB VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN................... 11
BAB VIII EVALUASI KEGIATAN.................................................................. 12
BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN............................................... 12

2
 BAB I
PENDAHULUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) TAHUN 2023

A. LATAR bELAKANG
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan komitmen rumah sakit
dalam rangka terus memperbaiki pelayanan menuju pelayanan yang semakin berkualitas
dan aman, tidak semata-mata untuk kepentingan akreditasi semata. Hal ini dilakukan
sebagai bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang terbaik
dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja melainkan dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanan. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau, menilai dan meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Agar rumah sakit memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis maupun administrasi kesehatan, maka rumah sakit harus memiliki
pengukuran mutu untuk menjaga dan meningkatkan pelayanan dan keselamatan pasien.
Indikator mutu merupakan salah satu sistem yang digunakan untuk memonitoring dan
mengevaluasi pelayanan baik yang berhubungan klinis, manajemen dan keselamatan
pasien
B. Tujuan
l . Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Ruang Melati RSD Balung
Jember

2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengumpulan dan validasi data indikator mutu
b. Melakukan analisis data indikator mutu
c. Merencanakan dan implementasi tindak lanjut hasil analisis data
indikator
d. Menyusun laporan capaian indikator mutu
e. Melakukan pelaporan IKP

3
 f. Pengukuran budaya keselamatan rumah sakit

C. Manfaat Laporan
1. Sebagai bahan acuan penyusunan laporan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien periode berikutnya.

2. Memberikan informasi mengenai data tiap Indikator yang di survei.

BAB II
HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada Triwulan I kegiatan pengumpulan data, validasi dan analisis data

indikator mutu dan keselamatan pasien di RSD Balung adalah sebagai berikut.

A. Indikator Nasional Mutu

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

 
NUMERA DENOMINA PERSENT STANDA
BULAN TOR TOR ASE RD
JANUARI 74 110 67% 100%
FEBRUARI 74 115 64% 100%
MARET 41 50 82% 100%
APRIL 40 66 61% 100%
MEI 0 0 0% 100%
JUNI 0 0 0% 100%
JULI 0 0 0% 100%
AGUSTUS 0 0 0% 100%
SEPTEMBER 0 0 0% 100%
OKTOBER 0 0 0% 100%
NOPEMBER 0 0 0% 100%
DESEMBER 0 0 0% 100%

4
JUDUL
INDIKATOR

5
DASAR
PEMIKIRAN
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenaiPencegahan dan PengendalianInfeksi di FasilitasPelayanan
NUMERATOR jumlah seluruh peluang five moment hand hygine yang dilakukan dalam populasi perawat yang dina
DENOMINATO
R jumlah seluruh peluang five moment hand hygine dalam populasi perawat yang dinas pagi
TARGET
PENCAPAIAN
DIAGRAM/CHART

ANALISIS: tidak adanya handscrub di bed2 pasien karna jumlah pasien melati tiap ruangan ada 10-12 pasien tiap ruang
ruang melati ada 30 bed, tidak adanya tali krek untuk mengikatkan tempat handscrub dibed pasien.

6
REKOMENDASI; bon hanscrup beserta tempatnya tiap bulan 2 dimulai bulan november,desember januari februari mar

Kepatuhan petugas terhadap kebersihan tangan di RSD Balung Jember belum mencapai
target (> 85%), akan tetapi setiap bulan terjadi tren peningkatan capaian

BAB 111
ANALISA DAN REKOMENDASI

Berdasarkan hasil dan pembahasan pada Bab II diperlukannya rekomendasi

dan tindak lanjut terhadap indikator yang belum sesuai target yang telah
ditentukan. Berikut rekomendasi yang dijelaskan melalui tabel sebagai berikut.

A. Indikator Nasional Mutu

No. Nama Indikator Keteran an Analisa Rekomendasi
Kepatuhan kebersihan Target belum Ada Koordinasi dengan
l. tangan tercapai peningkatan IPCN terkait sosialisasi
setiap kepatuhan cuci tan an
bulann a
2. Kepatuhan Target belum Ada Koordinasi dengan
penggunaan alat tercapai peningkatan IPCN terkait sosialisasi
pelindung diri setiap bulann n unaan APD
a
3. Kepatuhan identifikasi Target belum Kepatuhan staf Sosialisasi secara
pasien tercapai untuk berkala dan
melakukan melakukan supervisi
identifikasi
masih rendah
Waktu tanggap Target belum Adanya Penambahan jumlah
operasi SC tercapai keterbatasan ruang di OK
Emergensi SDM, jumlah
kamar OK dan
Alkes
5. Waktu tunggu rawat Target belum Adanya Sosialisasi ulang
jalan tercapai peningkatan kepada DPJP terkait
setiap bulann target pencapaian

7
 a
6. Penundaan operasi Target belum Ada Penambahan SDM di
elektif tercapai peningkatan IKORS penambahan
jumlah kamar operasi serta
operasi emer Alkes di IKORS
ensi
7. Kepatuhan waktu Target Sosialisasi ulang
visite dokter tercapai kepada DPJP terkait
target pencapaian dan
penambahan SDM
dokters sialis
8. Pelaporan hasil kritis Target belum Ada Sosialisasi ulang
laboratorium tercapai peningkatan kepada DPJP dan
setiap bulann laborat terkait target
a ca aian
9. Kepatuhan Target belum Ada Perubahan profil
penggunaan tercapai penurunan indikator
formularium nasional setelah disosilisasikan
dilaksanakan
validasi
No. Nama Indikator Ketera an Analisa Rekomendasi
IO. Kepatuhan terhadap Tim CP Koordinasi dengan tim
alur klinis (clinical belum CP untuk melakukan
pathway) melakukan evaluasi CP
evaluasi CP

Kepatuhan upaya Target sudah Staf sudah Pertahankan capaian

Il. pencegahan risiko tercapai patuh
asien •atuh
12. Kecepatan waktu Target sudah Sudah ada unit Pertahankan capaian
tanggap komplain tercapai handling
komplain yang
melaksanakan
tu ksi

13. Kepuasan pasien Target Pelayanan Pertahankan capaian

tercapai sudah sesuai
dengan
harapan
pasien dan
keluar a
B. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas
No. Nama Indikator Keteran an Analisa Rekomendasi
1. Kepatuhan SBAR & Target belum Kepatuhan staf Sosialisasi ulang
TABK terca ai masih rendah
2. Tidak adanya Target sudah Staf bekerja Pertahankan
kejadian kesalahan tercapai sesuai dengan capaian
mberian Obat prosedur

3. Kepatuhan marking Target belum Kepatuhan staf Sosialisasi ulang

site di IGI) tercapai masih rendah

4. Kepatuhan skrining Target belum Sarana dan Lakukan sosialisasi

risiko jatuh tercapai prasarana tidak ulang Koordinasi
lengkap dengan
8
 Kepatuhan staf MPP rawat
rendah • alan
5. Penggunaan sisrute Target belum Petugas di Koordinasi dengan
oleh FKTP untuk tercapai FKTP sudah FKTP terkait
rujukan patuh sisrute dengan
pasien menggunakan melibatkan Dinas
sisrute untuk kesehatan
ru•ukan asien
6. Kepatuhan Target belum Tidak ada stok Koordinasi dengan
Penyediaan Darah tercapai darah WB di PMI untuk
Untuk Kasus Bank darah penyediaan darah
Gawat Darurat WB

7. Kepatuhan hand Target belum Kepatuhan staf Sosialisasi ulang

over (timbag tercapai masih rendah dan monev ke
terima asien atuhan
No. Nama Indikator Keteran an Analisa Rekomendasi
8. Alur pelayanan HD Target belum Ketersediaan TT Penambahan di
Emergensi tercapai HD tidak unit HD,
mencukupi j penambahan SDM
umlah pelayanan dan
di unit peningkatan kom
HD etensi SDM
C. Indikator Mutu Prioritas Unit
No. Nama Indikator Keteran an Analisa Rekomendasi
1. Angka Target belum Kepatuhan staf Sosialisasi ulang ke
ketidaklengkapan in tercapai rendah PPA
ormed consent
D. Analisa Dampak Perbaikan Primer Dan Sekunder
1. Dampak Primer
Setelah dilakukan perbaikan:

a. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh tercapai 100%

b. Percepatan waktu tanggap komplain tercapai 90%.
c. Kepuasan pasien tercapai 86%.
2. Dampak Sekunder
Setelah dilakukan perbaikan terdapat peningkatan kepatuhan FKTP untuk
menggunakan sisrute dalam proses rujukan. Proses rujukan dari FKTP ke FKRTL
menjadi lebih efektif sehingga berdampak efisiensi pada proses rujukan pasien dan
biaya yang harus disiapkan dalam proses rujukan sehingga dapat meninkatkan kepuasan
pada pasien dan keluarga. Hal terseut juga didukung oleh unit handling komplain yang
akan memberikan respon lebih tepat setiap ada keluhan atau komplain terhadap
pelayanan di RSD Balung sehingga meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
RSD Balung.

9
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. 13 Indikator Nasional Mutu yang di pantau di RSD Balung Jember
yang belum mencapai target sebanyak 10 indikator atau 78%
2. Dari 14 indikator mutu area prioritas yang di pantau di RSD Balung
Jember yang belum mencapai target sebanyak 9 indikator atau 64,25%
3. Capaian indikator mutu dan keselamatan pasien masih perlu
ditingkatkan, terutama indikator-indikator yang belum mencapai target
yang diharapkan.
4. Indikator mutu dan keselamatan pasien pada laporan ini hanya
sebagian kecil dari banyak hal yang harus ditingkatkan dalam memberikan
layanan rumah sakit yang paripurna.
5. Penilaian indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien ini
diharapkan dapat memberikan masukan bagi seluruh stafyang terlibat baik
langsung maupun tidak langsung di pelayanan dan manajemen dalam
meningkatkan kualitas layanan rumah sakit.
6. Tugas dan kewajiban dalam meningkatkan mutu harus berjalan
sebagai sebuah sistem yang berkesinambungan.

B. Saran
1. . Peran aktif dari penanggungiawab mutu unit, pengumpul data, dan
validator perlu dilakukan pelatihan secara berkala untuk menjamin
kualitas data.
2. Seluruh staf RSD Balung perlu lebih memahami prosedur dan
tatacara layanan terutama yang terkait dengan indikator yang di
pantau,dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
3. Dukungan seluruh elemen rumah sakit baik manajemen, staf
fungsional, serta mahasiswa terhadap program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangat diperlukan dalam mewujudkan layanan RSD
Balung dalam menjamin mutu dan keselamatan.
Demikian laporan ini disampaikan, masih banyak indikator yang
belummemenuhi target dan membutuhkan tindak lanjut sesuai dengan indikator
masing-masing yang akan direncanakan dan evaluasi ulang. Semoga laporan
Triwulan I ini dapat dijadikan dasar dalam peningkatan program mutu dan
keselamatan pasien di
RSD Balung Jember pada Triwulan I Tahun 2023.

10
11