Analisa Triwulan II

A.
ANALISA DATA DAN AGREGASI HASIL

1. Analisa Data Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
APRIL MEI JUNI

TARGET 85 85 85
CAPAIAN 87,5 89,3 89,9
RERATA 88,9 88,9 88,9
NUMERATOR 10842 8102 12396

DENUMERATOR 12385 9076 13791
CAPAIAN 87,5 89,3 89,9
Analisa :
Berdasarkan control chart diatas, capaian kepatuhan kebersihan
tangan pada triwulan II sudah memenuhi target dengan rerata
sebesar 88,9%, dimana pada bulan april capaian sebesar 87,5%,
pada bulan mei 2022 sebesar 89,3%, sedangkan pada bulan Juni
2022 nilai capaian 89,9%.
Capaian pada triwulan II :
1) Kepatuhan kebersihan tangan yang dilakukan petugas secara
keseluruhan sudah memenuhi target, terdapat peningkatan
capaian pada bulan April dengan bulan sebelumnya sebesar
0,58% dan terdapat peningkatan pada bulan April sampai Mei
sebesar 1,8%
2) Grafik capaian mengalami peningkatan dikarenakan adanya
sosialisasi dan supervisi secara rutin yang dilakukan oleh tim
Komite PPI pada triwulan II kepada petugas dilingkungan UPTD
RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklingggau
3) Peningkatan ini dikarenakan mulai adanya kesadaran dari
petugas untuk terus melakukan kegiatan mencuci tangan
secara berkelanjutan sesuai dengan 5 moment mencuci tangan
dalam tiap unit kerjanya
4) Dari bulan Mei sampai dengan bulan Juni juga terdapat
peningkatan capaian sebesar 0,6%
5) Peningkatan capaian yang terus terjadi dapat disebabkan karna
kepatuhan petugas dalam melakukan kegiatan mencuci tangan
meningkat, juga ditunjang oleh adanya pemenuhan fasilitas
yang mendukung kegiatan seperti di handwash, handrub, dan
pasokan air yang memadai pada semua unit
6) Adanya peningkatan ini merupakan tanggung jawab bersama
agar dapat dipertahankan dengan cara melakukan sosialisasi
yang bersifat kontinuitas,
7) Jumlah selisih kenaikan capaian kepatuhan mencuci tangan
pada triwulan I sampai triwulan II berdasarkan rerata sebesar
2,29%
8) Upaya dalam mempertahankan dan meningkatkan hasil
capaian indikator di bulan selanjutnya dapat dengan melakukan
sosialisasi dan monitoring pelaksanaan SPO hand hygiene di
lingkungan rumah sakit
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 95 94 98
RERATA 96 96 96
NUMERATOR 1344 1312 1558

DENUMERATOR 1410 1392 1583
CAPAIAN 95 94 98
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, capaian kepatuhan penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD) pada triwulan II belum memenuhi target
dengan rerata sebesar 96%, dimana pada bulan april sebesar
95%, pada bulan mei 2022 capaian indikator 94%, sedangkan
pada bulan Juni 2022 grafik kembali mengalami peningkatan
capaian menjadi 96%.
1) Kepatuhan penggunaan APD yang dilakukan petugas belum
memenuhi target, terdapat penurunan hasil capaian antar bulan
April dan bulan sebelumnya sebesar 0,26% dan terjadi
penurunan kembali pada bulan April ke bulan Mei sebesar 1%
2) Penurunan capaian dikarenakan pada bulan terdata belum
adaya dilakukan sosialisasi dan supervisi secara menyeluruh
pada unit kerja terkait penggunaan APD sesuai unit kerja. Yang
dilakukanoleh tim Komite PPI pada triwulan II, kepada setiap
petugas di lingkungan UPTD RSUD Siti Aisyah Kota
Lubuklingggau
3) Penurunan ini dikarenakan kurang terfasilitasinya APD yang
sesuai standar dan kebutuhan pada setiap unit kerja, dan
4) Pada bulan Mei sampai dengan Juni terjadi peningkatan angka
kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sebesar 4%.
5) Peningkatan hasil capaian tersebut terjadi dikarenakan
kesadaran petugas tentang kepatuhan penggunaan APD yang
mulai meningkat serta monitoring yang dilakuakan secara
berkala oleh kepala ruangan
6) Jumlah selisih kenaikan capaian kepatuhan penggunaan APD
pada triwulan I dan triwulan II sebesar 0,74%.
7) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian indikator di bulan
selanjutnya dapat dengan melakukan pemenuhan penyediaan
APD sesuai kebutuhan kesetiap unit, serta meningkatkan
budaya kepatuhan penggunaan APD kepada petugas dengan
melakukan sosialisasi berkala dan monitoring oleh kepala
ruangan
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 720 603 597

CAPAIAN 100 100 100
Analisa :
Hasil capaian kepatuhan Identifikasi Pasien pada triwulan II sudah
memenuhi target dengan rerata sebesar 100%, dimana capaian
pada bulan april, mei, dan juni konsisten dengan nilai capaian
sebesar 100%, capaian tersebut terjadi karna pada bulan tersebut,
terdokumentasikan adanya sosialisasi dan supervisi secara
menyeluruh pada unit kerja yang dilaksanakan oleh tim Sasaran
Keselamatan Pasien, kepada seluruh petugas pada setiap unit di
lingkungan UPTD RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklingggau serta
petugas yang bekerja sudah melakukan identifikasi pasien sesuai
dengan SPO meskipun adanya penurunan populasi dan sampel di
bulan mei dan juni 2022 namun tidak mempengaruhi hasil capaian
kepatuhan identifikasi pasien.
Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dapat dengan
pemenuhan penyediaan stiker identifikasi serta melakukan
sosialisasi kepada petugas kesetiap unit tentang identifikasi yang
dilakukan kepada setiap pasien sesuai dengan prosedur
d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
APRIL MEI JUNI

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 1 3 3
DENUMERATOR 1 3 3
CAPAIAN 100 100 100
Analisa :
Pencapaian indikator waktu tanggap operasi seksio sesarea
emergency pada triwulan II telah mencapai target 80% yaitu
dengan capaian bulan Januari sampai dengan Maret sebesar
100% capaiaian tersebut dapat melebihi target dipengaruhi karena
adanya komitmen terkait dari seluruh pihak dalam
terselenggaranya pelaksanaan SC emergensi di UPTD RSUD Siti
Aisyah Kota Lubuklinggau Kepatuhan dalam pelaksanaan waktu
tanggap operasi SC emergensi ini, juga ditunjang oleh adanya
pemenuhan fasilitas yang mendukung terkait ketersediaan obat,
SPO, komitmen DPJP, tim bedah, tim anestesi, Instalasi Gawat
Darurat, Dokter Spesialis Anak dan Tim Ponek dalam
keberlangsungan kegiatan ini
Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dapat dengan
meningkatkan koordinasi antara IBS, ruang rawat inap, operator
anastesi, dan IGD dalam persiapan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi seksio sesarea emergensi sudah baik dengan
waktu tanggap ≤30 menit
e. Waktu Tunggu Rawat Jalan
APRIL MEI JUNI

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 93 61 69
RERATA 74 74 74

DENUMERATO 562 548 639
R
CAPAIAN 93 61 69
Analisa :
Capaian kepatuhan waktu tunggu rawat jalan pada triwulan II
secara keseluruhan belum memenuhi target dengan nilai rerata
sebesar 74%. Pada bulan April data capaian kepatuhan waktu
tunggu rawat jalan memenuhi target sebesar 93%, pada bulan mei
hasil capaian sebesar 61%, sedangkan pada bulan Juni 2022 nilai
capaian menjadi 69%.
Pada triwulan II :
1) Capaian kepatuhan waktu tunggu rawat jalan pada bulan April
terdapat peningkatakn dari bulan sebelumnya yaitu 24,6%
namun pada bulan April ke bulan Mei terdapat penurunan hasil
capaian sebesar 32%
2) Hasil capaian mengalami penurunan disebabkan oleh masih
kurangnya sosialisasi yang dilakukan tentang ketentun jam
pelayanan rawat jalan kepada para DPJP dan petugas rawat
jalan terkait pelayanan
3) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian dapat dilakukan
dengan sosialisasi secara berkala kepada para DPJP dan
petugas rawat jalan terkait waktu tunggu rawat jalan
4) Pada bulan Mei ke bulan Juni terjadi peningkatan hasil capaian
kepatuhan waktu tunggu rawat jalan sebesar 8%
5) Peningkatan hasil capaian tersebut terjadi karna instalasi rawat
jalan yang rutin melakukan monitoring dan evaluasi
6) Pada bulan mei dan juni 2022, adanya keputusan beberapa
dokter spesialis untuk tidak melanjutkan hubungan kerjasama
(MOU) dengan UPTD RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklingggau,
sehingga alasan ini secara tidak langsung mempengaruhi nilai
capaian terkait waktu tunggu rawat jalan.
7) Jumlah selisih penuruunan capaian kepatuhan waktu tunggu
rawat jalan pada triwulan I dan triwulan II sebesar 1,1%
8) Upaya untuk meningkatkan hasil capaian dapat dengan
melakukan hubungan kerjasama kepada spesialis saja dan
mensosialisasikan SPO secara menyeluruh kepada setiap
dokter spesialis di klinik rawat jalan.
f. Penundaan Operasi Elektif
APRIL MEI JUNI

TARGET <5 <5 <5
CAPAIAN 6,1 2,8 12,0
RERATA 7,0 7,0 7,0
NUMERATOR 4 2 10
CAPAIAN 6,1 2,8 12,0
Analisa :
Berdasarkan data dan grafik diatas, hasil capaian kejadian
penundaan operasi elektif pada triwulan II tidak memenuhi target
dengan rerata capaian 7,0%, dimana pada bulan april hasil
capaian sebesar 6,1%, capain bulan mei sebesar 2,8%,
sedangkan pada bulan Juni capaian hasil indikator sebesar 12%.
1) Pada bulan April terdapat kenaikan hasil capaian sebesar
4,56% dibandingkan dengan hasil capaian dibulan sebelumnya,
sedangkan pada bulan April sampai dengan bulan Mei terdapat
penurunan capaian sebsar 3,3%.
2) Penurunan hasil capaian indikator penundaan operasi elektif
tersebut dapat terjadi karna regulasi jadwal pelayanan anastesi
dan bedah yang sudah mulai berjalan dengan baik
3) Upaya meningkatkan hasil capaian dibulan selanjutnya dapat
dengan melakukan mensosialisasikan regulasi jadwal
pelayanan anastesi dan bedah agar berjalan dengan baik
4) Pada bulan Mei sampai dengan bulan Juni terdapat
peningkatan hasil capaian sebesar 9,2% pada kejadian
penundaan operasi elektif
5) Peningkatan hasil capaian tersebut disebabkan karena belum
tersusunnya Standar Prosedur Operasional (SPO) yang
mengatur tentang sistematis penjadwalan operasi berdasarkan
ketepatan waktu yang disepakati oleh dokter pemegang pisau
bedah
6) Kejadian penundaan operasi elektif ini banyak dijumpai tidak
hanya karena belum terpaparnya DPJP terhadap waktu operasi
elektif, juga dikarenakan oleh sarana dan prasarana yang
menunjang kegiatan operasi yang belum memadai, seperti
masih ditemukannya linen yang kurang (karena rusak, robek,
bahkan hilang), alat yang kurang dan tidak standar (klem yang
renggang, gunting yang tidak tajam, mesin suction yang bocor),
sehingga keadaan ini juga sering menjadi kendala dilapangan
dalam melaksanakan kegiatan operasi tepat waktu.
7) Upaya yang dapat dilakukan untuk menunrunkan hasil capaian
penundaan operasi elektif pada bulan selanjutnya dapat dengan
melakukan sosialisasi kembali secara berkala tentang SPO
sistematis penjadwalan operasi elektif
8) Jumlah selisih hasil capaian triwulan I dan triwulan II pada
indikator penundaan operasi elektif terjadi peningkatan capaian
sebesar 2,84
9) Kejadian penundaan operasi elektif ini juga bisa disebabkan
oleh beberapa kendala lain seperti belum terlaksananya
penjadwalan operasi elektif yang dilaporkan oleh petugas dari
instalasi rawat inap secara sistematis ke tim bedah, baik
kelengkapan persiapan operasi maupun kelengkapan berkas
pasien yang akan dioperasi
g. Waktu Visite Dokter
APRIL MEI JUNI

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 93 74 84
RERATA 84 84 84

CAPAIAN 93 74 84
Analisa :
Capaian ketepatan waktu visite dokter pada triwulan II secara
keseluruhan sudah mencapai target dengan rerata 84%, pada
bulan april hasil capaian indikator sebesar 93%, pada bulan Mei
hasil capain sebesar 74%, sedangkan pada bulan Juni hasil
capaian sebesar 84%.
1) Pada bulan April hasil capaian indikator waktu visite dokter
mengalami peningkatan sebanyak 3% dibandingkan pada bulan
sebelumnya, namun pada bulan Mei hasil capaian mengalami
penurunan sebanyak 19%
2) Penurunan hasil capaian tersut terjadi karna belum
tersosialisasinya kepada DPJP terkait pelaksanaan waktu visite
dokter spesialis mulai pukul 06.00 WIB s.d 14.00 WIB serta
masih kurangnya dokter spesialis di rumah sakit sehingga
menyebabkan beban kerja berlebih antara waktu jaga di
instalasi rawat jalan dan instalasi rawat inap.
3) Uapay meningkatkan hasil capaian dibulan selanjutnya dengan
melakukan sosialisasi serat monitoring dan evaluasi kepada
DPJP dan petugas ruangan terkait waktu visite dokter
4) Pada bulan Mei sampai dengan bulai Juni indikator waktu visite
dokter terdapat peningkatan hasil capaian sebesar 10%
5) Peningkatan hasil capaian tersebut dapat terjadi karna
sosialisasi yang mulai berjalan secara rutin kesetiap DPJP dan
petugas ruangan terkait tentang waktu pelaksanaan visite ke
ruangan pasien
6) Upaya dalam memperhankan hasil capaian dapat dengan tetap
mengupayakan penambahan dokter spesialis serta tetap
melakukan sosialisasi secara rutin dan berkala kesetiap unit
kepada petugas serta DPJP tentang waktu visite dokter
h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 89 100 100
RERATA 96,3 96,3 96,3
NUMERATOR 31 61 50
CAPAIAN 89 100 100
Analisa :
Pencapaian indikator pelaporan hasil kritis laboratorium pada
Triwulan II belum memenuhi target, dengan hasil capaian pada
bulan April 89%, bulan Mei sebesar 100% dan pada bulan Juni
hasil capaian sebesar 100%.
1) Pelaporan hasil kritis laboratorium terjadi penuruhan hasil
capaian pada bulan April dibandingkan dengan bulan
sebelumnya sebesar 2%, namun pada bulan April sampai
dengan bulan Mei terjadi peningkatan hasil capaian sebesar
11%
2) Peningkatan hasil capaian tersebbut terjadi karna media
komunikasi dalam pelaporan hasil kritis laboratorium dilaporkan
melalui telephone maupun WhatsApp langsung kepada DPJP
serta dilakukannya sosialisasi tentang standar waktu pelaporan
hasil nilai kritas laboratorium yang sesuai dengan SPO
3) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian dibulan selanjutnya
dapat dengan melakukan sosialisasi kepada petugas agar
tingkat kepahaman tentang prosedur pelaporan hasil kritis
laboratorium kepada DPJP atau petugas ruangan tidak melebihi
dari batas waktu SPO
4) Pada bulan Mei sampai dengan Juni hasil capaian indikator
pelaporan hasil nilai kritis konsisten mencapai target 100%
5) Hasil capaian ini disebabkan oleh telah tersosialisasinya SPO
terkait pelaporan hasil kritis laboratorium, dan adanya
peningkatan kesadaran petugas serta telah terfasilitasinya
sarana prasarana yang menunjang proses pelaporan hasil kritis
laboratorium sesegera mungkin yang memudahkan proses
pelaporan dua arah oleh petugas.
6) Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dapat dengan
melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala oleh kepala
instaalaasi dan koordinato laboratorium kepada semua petus
laboratorium dalam melaporkan hasil kritis laboratorium
i. Kepatuhan Penggunaan Fornas
APRIL MEI JUNI

TARGET >80 > 80 > 80
CAPAIAN 97 81 86
RERATA 88 88 88

CAPAIAN 97 81 86
Analisa :
Capaian hasil indikatorr kepatuhan penggunaan formularium
nasional pada triwulan II sudah mencapai target dengan rerata
88% Pada bulan April hasil capaian kepatuhan penggunaan fornas
mencapai 97%, pada bulan Mei hasi capaian sebsara 81% dan
bulan Juni capain kepatuhan penggunaan formnas sebesar 86%.
1) Pada bulan April terjadi peningkatan hasil capaian dengan
bulan sebelumnya sebesar 17% sedangkan pada bulan April ke
bulan Mei terjadi penurunan hasil capaian sebanyak 6%
2) Penurunan hasil capaian terjadi karna kurangnya sosialisasi
tentang penggunaan formularium nasional kepada petugas
farmasi serta telah tersusunnya kebijakan tentang formularium
nasional yang disepakati oleh UPTD Rumah Sakit Umum
Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau
3) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian dapat dengan
melakukan sosialisasi secara berkala oleh kepala ruangan
tenatng penggunaan formularium nasional kepada petugas dan
memonitoring evaluasi kegiatan secara rutin serta
4) Pada bulan Juni terdapat peningkatan hasil capaian
dibandingkan dengan hasil capaian pada bulan Mei sebesar 5%
tentang kepatuhan dalam penggunaan formularium nasional
5) Peningkatan hasil capaian tersebut disebabkan karena adanya
sosialisasi yang dilakukan secara berkelanjutan oleh tim komite
farmasi dan terapi.
6) Upaya mempertahanakan dan meningkatkan hasil capaian di
bulan selanjutnya dapat dengan melakukan pengawasan
petugas dan memaksimalnya komitmen bersama DPJP, komite
farmasi dan terapi untuk menjadi acuan dalam melaksanakan
kepatuhan penggunaan formularium nasional di UPTD RSUD
Siti Aisyah
j. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
APRIL MEI JUNI

TARGET 80 80 80
CAPAIAN 30 82 50
RERATA 54 54 54
NUMERATOR 6 36 4
DENUMERATOR 20 44 8
CAPAIAN 30 82 50
Analisa
Hasil capaian indikator kepatuhan terhadap clinical pathway pada
triwulan II belum mencapai target Pada bulan April hasil capaian
sebesar 30%, namun pada bulan Mei angka capaian kepatuhan
terhadap clinical pathway 82%, dan pada bulan Mei hasil capaian
sebesar 50%.
Capaian triwulan II :
1) Pada bulan April terdapat penurunan hasil capaian sebesar
7,5% dibandingkan pada bulan Maret sebelumnya, dsn terjadi
peningkatan pada bulan April di bandingkan dengan bulan Mei
hasil capaian mengalami peningkkatan sebesar 52% pada
kepatuhan terhadap clinical pathway
2) Peningkatan hasil capaian tersebut terjadi karna kepatuhan
dalam peresepan yang sesuai dengan formularium rumah sakit
serta dilakukannya implementasi standarisasi asuhan klinik
sesuai dengan alur klinis yang ditetapkan.
mulai menerapkan clinical pathway dengan maksimal olehh
petugas yang terlibat sesuai dengan PPK
4) Pada bulan Mei terjadi penurunan kembali di bulan Juni
terhadap kepatuhan terhadap clinical pathway sebesar 28%
5) Penurunan capaian ini disebabkan oleh belum diterapkannya
clinical pathway secara maksimal oleh petugas yang terlibat
sesuai dengan PPK didalamnya, sehingga capaian tidak
memenuhi target.
6) Upaya untuk meningkatkan hasil capaian di bulan selanjutna
dapat dengan memaksimalnya peran dan fungsi Case Manager
atau MPP yang menjadi pengawas kegiatan kepatuhan alur
klinis dengan didasari oleh kepatuhan dalam kesesuaian
pemberian terapi, pemeriksaan penunjang dan lama hari rawat
di lapangan.
k. Resiko Jatuh
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 56 55 52
RERATA 54 54 54

CAPAIAN 56 55 52
Analisa
Capaian indikator resiko jatuh pada triwulan II belum mencapai
target dengan rerata 54% Pada bulan April hasil capaian resiko
jatuh sebesar 56%, bulan mei capaian sebesar 55%, dan pada
bulan juni indikator resiko jatuh mencapai 52%
Pada Triwulan II :
1) Capaian indikator resiko jatuh pada bulan April terdapat
penurunan sebanyak 5,4% dibandingkan dengan bulan
Maret, sedangkan pada bulan Mei juga terdapat penurunan
hasil capaian sebesar 1% dibandingkan dengan bulan April
2) Penurunan hasil yang terjadi disebabkan oleh disebabkan
oleh belum tersosialisasinya petugas tentang upaya
pencegahan pasien risiko jatuh dengan memasang klip
kuning sebagai penanda bahwa pasien berisiko untuk jatuh,
masih kurangnya pemahaman petugas dalam melakukan
skirining dan asassmen resiko jatuh kepada pasien yang di
rawat
3) Upaya perbaiakan agar hasil capaian meningkat dibulan
selanjutnya dapat dengan melakukan penyediaan stiker jatuh
disetiap unit terkait, serta melakukan koordinasi kepada
bagian IPSRS untuk memonitoring dan mengevaluasi sarana
dan prasarana berkaitan dengan pasien yang dapat
menyebabkan resiko jatuh
4) Pada bulan Juni juga terjadi penurunan hasil capaian
indikator resiko jatuh sebesar 3% dibandingkan dengan
bulan Mei sebelumnya
5) Penurunan capaian ini terjadi bukan hanya kurangnya
pemahaman petugas dalam unit kerja yang berhadapan
dengan pasien langsung tapi hal ini dikarenakan juga belum
maksimalnya perbaikan-perbaikan yang dilakukan oleh
IPSRS sebagai tim yang memonitoring dan mengevaluasi
sarana dan prasarana yang berkaitan dengan pasien.
Penurunan capaian ini juga disebabkan oleh belum
tersosialisasinya SPO terkait pencegahan pasien risiko jatuh
yang dilakukan oleh pihak-pihak yang berhubungan dengan
capaian ini serta belum teredukasinya pasien dan keluarga
dalam kerjasama upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien
6) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian dibulan
selanjutnya dapat dengan melakukan sosialisasi secara
berkala kepada petugas terkait tentang pemasangan tanda
stiker jatuh kepada pasien yang berisiko serta rutin
melakukan monitoring dan evalusasi oleh kepala ruangan
agar petugas dapat lebih patuh terhadap indikator resiko
jatuh
l. Penanganan Komplain
APRIL MEI JUNI
TARGET 80 80 80
CAPAIAN 0 0 100
RERATA 33 33 33
NUMERATOR 0 0 4
DENUMERATOR 0 0 4
CAPAIAN 0 0 100
Analisa
Berdasarkan data dan grafik di atas capaian indikator respon
terhadap penanganan komplain pada triwulan II belum
mencapai target dengan capaian bulan april sebesar 0%, bulan
mei sebesar 0%, dan pada bulan juni sebesar 100% dengan
nilai rerata sebesar 33%.
Pada Triwulan II :
1) Pada bulan April sampai dengan bulan Mei capaian respon
terhadap komplain belum mendapatkan hasil dengan angka
capaian 0%, hasil tersebut masih belum mencapai target
dibandingkan dengan bulan kemarin yang tidak dilakukan
pelaporan atau Not Applicable (NA)
2) Angka capaian 0 pada bulan april dan mei terjadi karena
belum terbentuknya tim humas profesional yang fokus
terhadap komplain yang masuk, capaian ini didasari oleh
masih belum aktifnya petugas humas yang sudah ditunjuk
untuk melakukan respon terkait komplain di UPTD RSUD Siti
Aisyah.
3) Pada bulan Juni hasil capaian respon terhadap komplain
sebesar100%, terjadi peningkatan dari bulan-bulan
sebelumnya
4) Peningkatan hasil tersebut terjadi karna pada bulan Juni
penugasan tim humas baru telah dibentuk, namun
ketidakaktifan kegiatan humas terlihat karena belum
tersebarnya form komplain ke seluruh unit kerja, ditinjau dari
sediktnya komplain yang masuk dan di respon di triwulan II
ini, sehingga jangkauan komplain yang masuk tidak sesuai
dengan harapan. Tumpang tindihnya beban kerja petugas
humas membuat data capaian komplain hampir tidak bisa
dinila
5) Upaya dalam mempertahankan hasil capaian respon
terhadap komplain dapat dengan menyediakan media
pelaporan pasien berupa kotak saran, serta melakukan
monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh tim Humas agar
respon terhadap komplian pasien dapat mendapat tindak
lanjut untuk selanjutnya
2. Agregasi Hasil Indikator Mutu Nasional
Indikator Mutu Penanggung Follow Up (Waktu Implementasi)

Target capaian Rekomendasi
Nasional Jawab (PIC) Waktu Implementasi Ukuran Keberhasilan
Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan
pemeliharaan dan perbaikan wastafel
seara berkala serta memenuhi pasokan air Implementasi kegiatan akan direncanakan di
Meningkatnya capaian dan kepahaman
Kepatuhan ke setiap unit di rumah sakit Meningkatkan PIC Seluruh tanggal 5 bulan selanjutnya dengan
85% 88,9% petugas dalam Kepatuhan kebersihan
kebersihan tangan kepahaman, kepedulian, dan kesadaran Unit monitoring dan evaluasi mengenai sarana dan
tangan di bulan selanjutnya
pentingnya mencuci tangan dengan prosedur dalam kebersihan tangan
melakukan sosialisasi kepatuhan
pelaksanaan sesuai SPO
Upaya perbaikan dalam indikator
kepatuhan penggunaan APD dengan
Implementasi kegiatan akan direncanakan di
menyediakan APD yang sesuai ke setiap Terjadinya peningkatan capaian
Kepatuhan PIC Seluruh tanggal 5 bulan selanjutnya dengan
100% 96% unit dan mensosialisasikan SPO Kepatuhan penggunaan APD di bulan
penggunaan APD Unit melakukan sosialisasi kesetiap unit tentang
penggunaan APD dan miningkatkan selanjutnya
penggunaan APD sesuai SPO
kepatuhan budaya penggunaan APD
kepada petugas
Upaya dapat dilakukan dalam
mempertahankan apaian dengan
Implementasi kegiatan akan direncanakan di
menyediaan alat scan barcode dan stiker Mempertahankan capaian dan
Kepatuhan PIC Seluruh tanggal 5 bulan selanjutnya dengan
100% 100% identifikasi, juga meningkatkan budaya kepatuhan petugas dalam melakukan
identifikasi pasien Unit megajukan pengadaan alat san barcode dan
kepatuhan pelaksaan identifikasi kepada identifikasi pasien di bulan selanjutnya
stiker identifikasi pasien
petugas dengan melakukan sosialisasi
identifikasi pasien sesuai SPO
Tetap mempertahankan capaian diatas Implementasi kegiatan akan direnanakan
Waktu tanggap Tetap mempertahankan capaian waktu
target dengan memonitoring dan pada tanggal 5 di bulan selanjutnya dengan
setion sesarea 80% 100% PIC IBS tanggap setion searea emergeny di unit
mengevaluasi waktu tanggap setion memonitoring dan evaluasi waktu tanggap
emergeny IBS
searea emergeny di unit IBS setion searea emergeny ke unit IBS
Upaya perbaikan di unit rawat jalan
dengan melakukan sosialisasi tentang
Implementasi kegiatan direnakana akan Terjadi peningkatan capaian indikator
ketentuan jam pelayanan kepada DPJP
Waktu tunggu rawat PIC Rawat dilakukan pada tanggal 5 di bulan selanjutnya waktu tunggu rawat jalan dan
80% 74% dan petugas rawat jalan, serta
jalan Jalan dengan melakukan sosialisasi kepada DPJP bertambahnya dokter spesialis di
pengupayaan penambahan dokter
dan petugas instalasi rawat jalan instalasi rawat jalan
spesialis agar pelayanan menjadi efektif
dan efisien
membuat kebijakan Direktur tentang waktu
yang disepakati dalam penjadwalan Implementasi kegiatan direnakana akan
Penundaan operasi operasi elektif agar regulasi jadwal dilakukan pada tanggal 5 di bulan selanjutnya Menurunnya capaian waktu penundaan
5% 7% PIC IBS
elektif pelayanan anastesi dan bedah berjalan dengan membuat kebijakan Direktur operasi elektif di bulan selanjutnya
efektif dan efisien ketika dokter spesialis mengenai waktu penundaan operasi elektif
(operator) sedang berhalangan melakukan
pelayanan
Upaya dalam mempertahankan apaian di
Implementasi kegiatan direnanakan akan
unit rawat jalan dalam meningkatkan
dilakukan pada tanggal 5 di bulan selanjutnya
Ketepatan waktu ketepatan waktu visite dokter dengan PIC Rawat Meningkatkan capaian waktu visite
80% 84% pada tanggal 5 di bulan selanjutnya dengan
visite dokter melakukan sosialisasi dari bidang Jalan dokter di bulan selanjutnya
melakukan sosialisasi ketentuan jadwal visite
pelayanan medik tentang ketentuan
kepada DPJP
jadwal visite kepada DPJP
menyediakan link khusus yang langsung Implementasi kegiatan akan direnanakan di Meningkatnya capaian pelaporan hasil
Pelaporan hasil
terkoneksi dengan petugas ruangan PIC tanggal 5 bulan selanjutnya dengan kritis pemeriksaan laboratorium kepada
kritis pemeriksaan 100% 96,3%
terkait serta meriview SPO pelaporan hasil Laboratorium mengajukan link khusu yang langsung DPJP dan petugas ruangan di bulan
laboratorium
kritis pemeriksaan laboratorium kke DPJP terkoneksi dengan petugas ruangan selanjutnya
dan penanggung jawab laboratorium
Upaya perbaikan yang dapat dilakukan
dengan membuat kebijakan direktur
tentang regulasi penggunaan formularium Implementasi kegiatan akan direnanakan di
Kepatuhan Meningkatnya capaian penggunaan
100% 88% nasional dan mengawasi stok obat depo PIC Farmasi tanggal 5 bulan selanjutnya dengan membuat
penggunaan fornas fornas di bulan selanjutnya
dan gudang agar tidak terjadi kebijakan direktur
kesalahpahaman terhadap stok obat
melalui kartu stok
Upaya perbaiakan dapat dilakukan
dengan membuat kebijakan direktur
Implementasi kegiatan akan dilakukan di Meningkatnya capaian kepatuhan
Kepatuhan terhadap tentang regulasi terkait linial pathway dan
80% 54% PIC Rawat Inap tanggal 5 bulan selanjutnya dengan membuat terhadap linial pathway di bualan
linial pathway melakukan monitoring dan evaluasi
kebijakan direktur selanjutnya
terhadap konsistensi PPA terkait
pelaksanaan linial pathway
Upaya perbaikan dengan melakukan
perbaikan bed pasien dengan
meningkatkan koordinasi unit kerja Implementasi kegiatan akan dilakukan di Menurunnya angka resiko jatuh dan
Resiko jatuh 100% 54% dengan instalasi pemeliharaan sarana PIC Rawat Inap tanggal 5 bulan selanjutnya dengan meningkatkan capaian indikator resiko
rumah sakit dan mengedukasi petugas melakukan pengeekan bed di setiap unit jatuh di bulan selanjutnya
dan keluarga pasien disetiap unit rawat
jalan tentang penanganan resiko jatuh
Upaya perbaikan dapat dengan
melakukan peningkatan instalasi
Implementasi kegiatan akan dilakukan di
Penanganan pengaduan masyarakat dengan berupa Terbentukan bagian humas yang
80% 33% PIC Humas tanggal 5 bulan selanjutnya dengan
komplain penyediaan buku atau formulir komplian melayani komplain pasien
melakukan rapat pembentukan Humas
dan berkoordinasi dengan bidang tang
terkait komplain
Upaya dalam meningkatkan apaian
kepuasan masyarakat dengan melakukan
Kepuasan riview dan sosialisasi berkelanjutan terkait PIC Penjamin Implementasi kegiatan akan dilakuakan sera Meningkatkan kepuasan masyarakat
82,27% 75,94%
Masyarakat pelayanan dan fasilitas sarana dan Mutu berkelanjutan hingga bulan Desember dibulan Desember
prasarana yang menunjang pelayanan
kepada pasien
3. Analisa Data Indikator Mutu Unit
a. Ruang Rawat Inap Al-Amin : Kepatuhan Kebersihan

Tangan yangdilakukan DPJP
APRIL MEI JUNI
TARGET 85 85 85
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 67 45 111
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Berdasarkan data dan grafik capaian indikator kepatuhan
kebersihan tangan yang dilakukan DPJP pada triwulan II di
Instalasi Rawat Inap Al-Amin sudah memenuhi target dengan
capaian yang konsisten yaitu 100% dari bulan april sampai
dengan juni 2022. Hal tersebut terjadi karena adanya pemenuhan
ketersedian BHP dalam mencuci tangan, serta tercukupinya
pasokan air, kesadaran DPJP pada ruangan yang sudah baik
dalam melakukan kebersihan tangan, serta kepatuhan terhadap
SPO dalam mencuci tangan pada tiap moment dalam melakukan
kegiatan. Untuk terus dapat mempertahankan hasil capaian
dibulan selanjutnya dapat tetap memonitoring ketersediaan air
serta handwash dan handrub diruanga.
ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 18

b. Instalasi Rawat Inap Al-Atfal : Kelengkapan Asesmen
Awal Medis dalam24 Jam setelah Pasien Masuk Rawat
Inap
APRIL MEI JUNI
TARGET 90 90 90
CAPAIAN 89 85 80
RERATA 85 85 85
NUMERATOR 65 63 56
CAPAIAN 89 85 80
Analisa
Pencapaian indikator kelengkapan asesmen awal medis dalam 24
jam setelah pasien masuk rawat inap pada triwulan II belum
mencapai target dengan rerata 85%, capaian bulan April sebesar
89%, bulan Mei 85%, dan pada bulan Juni sebesar 80%
Pada Triwulan II :
1) Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap secara keseluruhan belum mencapai
target, terjadi penurunan capaian pada bulan Mei sebesar 4%
diandingkan dengan bulan April
2) Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya
monitoring terhadap kelengkapan asesmen awal medis dalam
24 jam setelah pasien masuk rawat inap di ruangan.
melakukan sosialisasi secara berkala oleh kepala ruangan
kepada petugas tentang kelengkapan asesmen pasien
4) Pada bulan Juni hasil capaian indikator kelengkapan asesmen
awal medis dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
mengalami penurunan kembali sebesar 5% di bandingkan
dengan bulan Mei
5) Penurunan capaian tersebut disebabkan oleh kurangnya
kesadaran dan pengetahuan petugas di ruangan tentang
kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap.

6) Upaya untuk meningkatkan hasil capaian dibulan selanjutnya
dapat dengan melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin
diruangan terkait serta memberikan tindakan kepada petugas
yang tidak patuh dalam melengkapi asesmen awal medis
dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
c. Instalasi Rawat Inap Al-Fath : Kelengkapan Inform

Concent pada Pasien Bedah yang akan dilakukan
Tindakan Pembedahan
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 86 90 60
RERATA 79 79 79
NUMERATOR 6 9 6
DENUMERATOR 7 10 10
CAPAIAN 86 90 60
Analisa
Secara keseluruhan pencapaian indikator kelengkapan inform
concent pada pasien bedah yang akan dilakukan tindakan
pembedahan pada triwulan II belum mencapai target 100%
dengan capaian bulan April sebesar 86%, bulan Mei 90%, dan
pada bulan Juni sebesar 60%.
Pada triwulan II :
1) Pada bulan Mei terdapat peningkatan hasil capaian
kelengkapan inform concent pada pasien bedah yang akan
dilakukan tindakan pembedahan sebesar 4% dibandingkan
dengan hasil capaian pada bulan April.
2) Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan oleh
sosialisasi yang mulai rutin dilakukan ke ruangan terkait
pengisisan inform concent pada pasien bedah yang akan
dilakukan tindkan yang sesuai dengan SPO, dan petugas
mulai memahami pentingnya kelengkapan inform consent
dalam melindungi diri, profesi dan lingkungan kerja dari
hukum, sebagai bukti otentik sebeleum me;akukan tindakan
pembedahan.
3) Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dibulan

selanjutnya dapat dengan tetap melakukan sosialisasi tentang
pengisisan inform concent pada pasien bedah yang akan
dilakukan tindkan yang sesuai dengan SPO
4) Pada bulan juni terdapat penurunan capaian kelengkapan
inform concent pada pasien bedah yang akan dilakukan
tindakan pembedahan sebesar 30% dibandingkan dengan
bulan Mei.
5) Penuruanan capaian yang cukup banyak tersebut terjadi
karna kurangnya monitoring dan evaluasi bulanan yang
kepala ruangan dengan petugas pada unit al-fath tentang
kelengkapan pengisian inform concent pada pasien bedah
yang akan dilakukan tindakan pembedahan.
melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin oleh kepala
ruangan kepada putugas terkait pengisisan inform concent
pada pasien bedah yang akan dilakukan tindkan
d. Instalasi Rawat Inap Al-Mulk : Ketepatan Pemberian Obat (5

Benar)
APRIL MEI JUNI

TARGET 85 85 85
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 41 61 53
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Berdasarkan grafik diatas, capaian Ketepatan Pemberian Obat
(5 Benar) pada triwulan II sudah memenuhi target dengan rerata
sebesar 100%, dimana capaian pada bulan april, mei, dan juni
konsisten dengan nilai capaian sebesar 100%.
1) Pada bulan April sampai dengan bulan Mei hasil capaian
Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar) konsisten yaitu 100%
2) Hasil capaian konsisten dikarenakan telah tersosialisasinya
kepada petugas terhadap pentingnya sasaran keselamatan

pasien yang tergambar dalam prosedur pemberian obat 5
benar
3) Hasil capaian ini juga akan terus konsisten memenuhi target
jika sosialisasi terkait keselamatan pasien gencar dilakukan
secara berkelanjutan
4) Pada bulan Mei sampai ddengan bulan Juni hasil capaian
capaian Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar) tetap konsisten
100%
5) Hasil capaian yang terus konsisten terjadi karna pemahan
serta pengetahuan petugas yang sudah baik dalam
memberikan obat (5 benar) serta rutinnya monitoring dan
evaluasi yang dilakukan oleh kepala ruangan kepada petugas
terkait
6) Capaian indikator capaian Ketepatan Pemberian Obat (5
Benar) akan tetap konsisten jika petugas selalu aktif
menjalankan prosedur keselamatan pasien sesuai dengan
ketentuan. Hal ini juga tidak luput dari tugas kepala ruangan
sebagai supervisor ditingkat unit kerja untuk ikut berperan
serta dalam mengawasi kegiatan harian anggota tim yang
dibawahinya agar capaian tetap dapat dipertahankan.
e. Instalasi Rawat Inap Kebidanan : Kejadian Tidak dilakukannya

Inisisi Menyusui Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
APRIL MEI JUNI
TARGET 20 20 20
CAPAIAN 100 100 86
RERATA 95 95 95
NUMERATOR 23 18 18
CAPAIAN 100 100 86
Analisa
Berdasarkan data dan grafik capaian kejadian tidak
dilakukannya insisi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
pada triwulan II sudah mencapai target dengan rerata capaian
95%, dimana pada bulan april dan mei capaiannya yakni 100%
dan pada bulan juni hasil capaian sebesar 86%.

Pada Triwulan II :
1) Hasil capaian pada indikator kejadian tidak dilakukannya
insisi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir pada bulan
April sampai dengan bulan Mei konsisten pada angka 100%
2) Hasil capaian tersebut terjadi karna adanya kesadaran dan
pengetahuan petugas di ruangan tentang kejadian tidak
dilakukannya insisi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
dan sosialisasi yang sudah rutin dilakukan kepada ibu
selepas persalinan. Adanya monitoring yang dilakukan oleh
kepala ruangan menjadi peranan penting dalam memenuhi
target capaian yang diharapkan.
melakukan sosialisasi kepada putugas tentang kegiatan Insisi
Menyusui Dini (IMD)
4) Pada bulan Juni terdapat penurunan hasil capaian sebesar
14 % dibandingkan pada bulan Mei
5) Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh belum
terpaparnya secara menyeluruh terhadap kegiatan IMD yang
dilakukan oleh petugas.
6) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian dapat dengan tetap
melakukan pemaparan kepada petugass oleh kepala ruangan
serta rutin memonitoring dan mengevaluasi kegiatan tentang
Insisi Menyusui Dini (IMD)
f. Instalasi Rawat Inap Ar-Rahman/Al-Ikhlas : Kejadian Pulang

Paksa
APRIL MEI JUNI

TARGET 5 5 5
CAPAIAN 0 0 4
RERATA 1 1 1
NUMERATOR 0 0 1
DENUMERATOR 0 20 27
CAPAIAN 0 0 4

Analisa
Berdasarkan data dan grafik diatas, capaian data indikator
kejadian pulang paksa pada triwulan II sudah mencapai target
diatas <5% dengan capaian bulan April sebesar 0%, bulan Mei
0%, dan pada bulan Juni sebesar 4%.
Pada Triwulan II :
1) Kejadian pulang paksa secara keseluruhan sudah mencapai
target, dengan capaian 0% pada bulan April sampai dengan
Mei.
2) Hasil capaian tersebut dapat terjadi karna sosialisasi petugas
yang rutin dilakuakn kepada pasien dan keluarga pasien
dalam masa perawatan.
3) Dari bulan Mei sampai dengan Juni terjadi peningkatan
sebesar 1%.
menurunnya pengetahuan pasien tentang masa perawatan
pasien di rumah sakit serta kurangnya sosialisasi yang
dilakukan petugas kepada pasien dan keluarga pasien.
melakukan pemahaman kepada pasien dan keluarga pasien
tangtang masa perawatan yang sesuai dengan klinis dan
diagnosa pasien
g. Instalasi Rawat Inap Al-Insan : Ketepatan Penandaan Lokasi

Operasi
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOT 22 32 28
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator ketepatan penandaan lokasi operasi
pada triwulan II mencapai target dengan capaian yang

konsisten yaitu 100% dari bulan April sampai dengan Juni. Hal
tersebut dapat terjadi karna kepahaman petugas yang sudah
baik dalam penandaan lokasi operasi yang sesuai dengan
SPO. Untuk terus dapat mempertahankan hasil capaian
tersebut petugas harus lebih maksinal dalam memonitoring
kegiatan terkait dan lebih aktif dalam melakukan pelaporan
untuk dapat menilai capaian dengan menjalankan pengisian
laporan harian sesuai SPO dengan baik
h. Instalasi Rawat Jalan Poli Anak : Ketepatan Jam Praktik

Dokter SpesialisAnak
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 39 26 39
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator ketepatan jam praktik dokter spesialis
anak pada triwulan II mencapai target dengan capaian yang
tersebut terjadi karna kepatuhan DPJP dalam melakukan
pelayanan di poli anak yang sesuai dengan SPO. Upaya dalam
mempertahankan hasil capaian dibulan selanjutnya dapat
melakukan monitoring terhadap petugas

i. Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah : Ketepatan Jam Pelayanan
DokterSpesialis Bedah
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian Ketepatan Jam Pelayanan Dokter Spesialis pada
triwulan II memenuhi target dengan nilai rerata 100% Pada
bulan April, Mei dan Juni hasil capaian konsisten di angka 100%
yang berarti bahwa capaian memenuhi target indikator yang
diharapkan. Hasil capaian tersebut terjadi karna disebabkan
oleh telah tersosialisasinya SPO secara menyeluruh kepada
setiap dokter spesialis bedah di klinik rawat jalan. Upaya dalam
memperthankan hasil capian di bulan selanjutnta dapat dengan
melakukan monitoring dan evaluasi mengenai ketepatan jam
pelayanan dokter spesialis di poli klinik bedah serta tetap
melakukan sosialisasi secara berkala
j. Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi : Pelaksanaan Inform

concent sebelumPencabutan Gigi Dewasa
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 88 94
RERATA 94 94 94
NUMERATOR 3 7 16
DENUMERATOR 3 8 17
CAPAIAN 100 88 94

Analisa
Pencapaian indikator pelaksanaan inform concent sebelum
penabutan gigi dewasa pada triwulan II belum mencapai target
100% dengan capaian bulan April sebesar 100%, bulan Mei
88%, dan pada bulan Juni sebesar 94%.
Pada Triwulan II :
1) pelaksanaan inform concent sebelum penabutan gigi dewasa
secara keseluruhan belum mencapai target, terdapat
penurunan capaian pada bulan Mei sebesar 12%
dibandingkan dengan bulan April.
2) Penurunan hasil capaian tersebut terjadi karna kurangnya
konsistensi petugas dalam kepatuhan melaksanakan infirm
concent kepada pasien sebelum tindakan pencabutan gigi
dewasa
melakukan sosialisasi secara berkala kepada petugas
menegnai pemahaman petugas dalam melakukan inform
concent kepada pasien sebelum dilakukan pencabutan gigi
dewasa
4) Pada bulan Juni terdapat peningkatan hasil capaian sebesar
6% di bandingkan dengan hasil capaian pada bulan Mei
5) Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan karna
kepahaman petugas dalam melakuakn inform concent pada
pasien yang akan melakukan penabutan gigi dewasa.
6) Hasil capaian tersebut dapat terjadi karna sosialisasi kepada
petugas yang rutin dilakukan sehingga kepahaman petugas
dalam melakukan inform concent kepada pasien sebelum
melakukan penabutan gigi dewasa sudah sangat baik .
7) Upaya dalam mempertahankan hasil capaian indikator dapat
dengan menyusun lembar atau form imform concent yang
telah disepakati untuk dipergunakan, serta melakukan
sosialisasi dan edukasi terkait kegiatan inform concent pada
setiap unit kerja kepada pasien yang akan dilakukan tindakan
pencabutan gigi

k. Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam : Kepatuhan Waktu
PelayananDokter Spesialis Penyakit Dalam di Poliklinik
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 99 100 99
RERATA 99 99 99

CAPAIAN 99 100 99
Analisa
Pencapaian indikator kepatuhan waktu pelayanan dokter spesialis
penyakit dalam di poliklinik pada triwulan II belum mencapai
target dengan rerata 99% dengan capaian bulan April sebesar
99%, bulan Mei 100%, dan pada bulan Juni sebesar 99%.
Pada Triwulan II :
1) Kepatuhan waktu pelayanan dokter spesialis penyakit dalam di
poliklinik secara keseluruhan belum mencapai target, dengan
peningkatan capaian sebesar 1%pada bulan Mei dibandingkan
dengan bulan April.
2) Peningkatan hasil capaian tersebut dapat terjadi karna
kepatuhan DPJP dalam melakukan pelayanan di poliklinik
penyait dalam sesuai dengan SPO.
melakukan sosialisasi secara rutin kepada DPJP dalam
kepatuhan melakukan pelayanan di poliklinik penyakit dalam
4) Pada bulan Juni terdapat penurunan capaian sebesar 1%
dibandingkan dengan bulan Mei.
5) Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh kekurang
patuhan DPJP dalam memberikan pelayanan sesuai jam
pelayanan sesuai SPO.
6) Upaya peningkatan hasil capaian indikator di bulan selanjutnya
dengan mengupayakan penambahan dokter spesialis milik
rumah sakit agar pelayanan menjadi efektif dan efisien, serta
melakukan inovasi terkait sistem pendaftaran online melalui
aplikasi atau whatsapp untuk meminimalisir waktu tunggu
pasien di pelayanan rawat jalan

l. Instalasi Rawat Jalan Poli Obgyn : Ibu Hamil yang
mendapatkanPelayanan ANC sesuai Standar
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 17 15 20
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator ibu hamil yang mendapatkan pelayanan AN
sesuai standar pada triwulan II mencapai target dengan capaian
yang konsisten yaitu 100% dari bulan April sampai dengan Juni.
Hal tersebut terjadi karna kepaham petugas yang sudah baik
dalam melakukan pelayanan AN pada ibu hamil yang sesuai
standar. Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dibulan
selanjutnya dengan memonitoring kegiatan agar petugas lebih
aktif
m. Instalasi Rawat Jalan Poli MCU : Kesesuaian Penyerahan Hasil

MCU
APRIL MEI JUNI
TARGET 0 0 0
CAPAIN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0

Analisa
Pencapaian indikator kesesuaian penyerahan hasil MCU pada
triwulan II mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu
0% dari bulan April sampai dengan Juni. Hal tersebut terjadi
karna ketelitian dan kepahaman petugas yang baik menyerahkan
hasil MUC kepada pasien. Upaya dalam mempertahankan hasil
capaian dibulan selanjutnya dengan memonitoring kegiatan agar
petugas lebih aktif
n. Instalasi Rawat Jalan Poli Paru : Pelaporan Pasien TB
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 25 25 25
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Berdasarkan data dan grafik diatas, capaian pelaporan pasien TB
triwulan II memenuhi target dengan hasil capaian pada bulan
April, Mei, Juni konsisten pada angka 100% Hall tersebut
disebakn oleh karena adanya kepatuhan petugas dalam
melakukan pelaporan TB yang merupakan program permerintah
yang harus dilaporkan setiap bulan Upaya dalam
mempertahankan hasil capaian dibulan selanjutnya dengan
memonitoring kegiatan agar petugas lebih aktif

o. Instalasi Rawat Jalan Poli Saraf : Ketepatan Waktu
Pelayanan RawatJalan oleh Dokter Spesialis Saraf
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 32 32 54
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator ketepatan waktu pekayanan rawat jalan
oleh dokter spesialis saraf pada triwulan II mencapai target
dengan capaian yang konsisten yaitu 100% dari bulan April
sampai dengan Juni. Hal tersebut terjadi karna kepatuhan DPJP
dalam melakukan pelayanan di poliklinik saraf yang sesuai
dengan SPO. Upaya dalam mempertahankan hasil capaian
dibulan selanjutnya dengan memonitoring kegiatan agar petugas
lebih aktif
p. Instalasi Farmasi : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Farmasi

Obat Jadi
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100

Analisa
Pencapaian indikator waktu tunggu pelayanan resep farmasi obat
jadi pada triwulan II mencapai target dengan capaian yang
tersebut terjadi karna kepahaman petugas yang sudah baik dalam
melakukan pelayanan resep obat jadi yang sesuai dengan SPO
sehingga pasien tidak menunggu resep obat jadi kurang dari 30
menit. Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dibulan
selanjutnya petugas harus lebih aktif dalam memonitoring
kegiatan tersebut meliputi kepatuhan petugas dalam menaati
SPO yang sudah ditetapkan
q. Laboratorium : Angka Kesalahan Penulisan

Hasil PemeriksaanLaboratorium
APRIL MEI JUNI
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa
Pencapaian indikator angka kesalalahan penulisan hasil
pemeriksaan laboratorium pada triwulan II mencapai target
hingga Juni. Hal tersebut terjadi karna kepahaman petugas yang
sudah baik dan teliti dalam melakukan penulisan hasil
pemeriksaan laboratorium. Upaya dalam mempertahankan hasil
capaian dibulan selanjutnya petugas harus lebih aktif dalam
memonitoring kegiatan tersebut meliputi kepatuhan petugas
dalam menaati SPO yang sudah ditetapkan

r. Instalasi Hemodialisa : Keberhasilan Pemasangan pada Akses
av-shunt
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator keberhasilan dalam pemasangan AV-Shunt
pada triwulan II mencapai target dengan capaian yang konsisten
yaitu 100% dari bulan April hingga Juni. Hal tersebut terjadi karna
kepahaman petugas yang sudah baik dan teliti dalam melakukan
tindakan pemasangan AV-Shunt sesuai standar. Upaya dalam
mempertahankan hasil capaian dibulan selanjutnya dengan
memonitoring kegiatan agar petugas lebih aktif
s. Instalasi Rawat Jalan Poli THT : Pelaksanaan Inform

Consent sebelum Tindakan Pengambilan Benda
Asing dalamTelinga/ Hidung/ Tenggorokan Pasien
APRIL MEI JU
NI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 0
RERATA 67 67 67
NUMERATOR 1 2 0
DENUMERATOR 1 2 0
CAPAIAN 100 100 0

Analisa : Pencapaian indikator pelaksanaan inform concent
sebelum tindakan pengambilan benda asing dalam
telinga/hidung/tenggorokan pasien pada triwulan II belum
mencapai target dengan rerata 67% dengan capaian bulan April
sebesar 100%, bulan Mei 100%, dan pada bulan Juni sebesar 0%.
Pada Triwulan II :
1) pelaksanaan inform conent sebelum penabutan gigi dewasa
secara keseluruhan belum mencapai target, terdapat
peningkatan capaian pada bulan Januari sampai Februari
sebesar 100%.
2) Peningkatan capaian tersebut dapat disebabkan karna pada
bulan Januari tidak ada pasien yang datang untuk melakukan
pelayanan di poliklinik THT dan tetap melakuakn sosialisasi
kepada petugas dalam melakukan inform concent pada pasien
sebelum melakukan tindakan pengambilan benda asing dalam
telinga/hidung/tenggorokan sesuai dengan SPO.
terus melakukan sosialisasi kepada petugas dalam melakukan
inform concet kepada pasien sebeulm melakukan tindakan
4) pelaksanaan inform concent sebelum penabutan gigi dewasa
pada bulan Juni terdapat penurunan capaian sebesar 100%
dibandingkan dengan bulan Mei.
5) Penurunan hasil capaian tersebut terjadi karna tidak adanya
pasien yang datang ke poli klinik THT pada bulan Juni tersebut
sehingga menyebabkan nilai capaian tidak mmenuhi targer
100%.
6) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian indikator pada bulan
selanjutnya dapat dengan lebih melakukan sosialisas kepada
masyarakat tentang pelayanan di poli klinik THT UPTD RSUD
Siti Aisyah diberbagai jenis media sosial maupun dengan
menggunkan banner yang disematkan di ruang publik UPTD
RSUD Siti Aisyah

t. Instalasi Bedah Sentral : Kepatuhan Pelaksanaan Surgical
SafetyChecklist pada Pasien Operasi
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 28 71 81
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator kepatuhan pelaksanaan surgial safety
heklist pada pasien operasi pada triwulan II mencapai target
sampai dengan Juni. Hal tersebut terjadi karna kepahaman
petugas yang sudah baik dalam melakukan surgial heklist pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi. Upaya dalam
mempertahankan hasil capaian dibulan selanjutnya petugas
harus lebih aktif dalam memonitoring kegiatan tersebut meliputi
kepatuhan petugas dalam menaati SPO yang sudah ditetapkan
u. Instalasi Radiologi : Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 97 99 94
RERATA 97 97 97

CAPAIAN 97 99 94
Analisa
Pencapaian indikator pelaksanaan ekspertisi hasi pemeriksaan
pada triwulan I belum mencapai target 100% dengan capaian

bulan April sebesar 97%, bulan Mei sebesar 99%, dan pada
bulan Juni sebesar 94%.
Pada Triwulan II :
1) pelaksanaan ekspertisi hasi pemeriksaan secara keseluruhan
belum mencapai target, pada bulan April terdapat penurunan
hasil capaian sebesar 2% dibandingkan dengan hasil di bulan
sebelumnya, sedangkan pada bulan Mei terdapat peningkatan
hasil capaian sebesra 2% dibandingkan dengan bulan April
2) Hasil capaian tersebut dapat terjadi karna petugas mulai
melakukan koordinasi kepada dokter spesialis radiologi terkait
hasil pemeriksaan untuk dilakukan ekspertise.
capaian dapat dengan tetap rutin melakukan koordinasi kepada
dokter spesialis radiologi serta monitong evaluasi yang juga
rutin oleh kepala ruangan
4) Pada bulan Juni terjadi penurunan hasil capaian sebesar 5%
dalam pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan dibandingkan
dengan bulan Mei.
5) Penurunan capaian tersebut dapat disebabkan oleh
menurunnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan
ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen.
6) Upaya perbaikan dalam meningkatkan hasil capaian indikator
dapat dengan melakukan sosialisasi secara berkala kepada
petugas oleh kepala ruangan
v. Instalasi Laundry : Tidak Ada Kejadian Linen yang Hilang
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN N/A N/A N/A
RERATA N/A N/A N/A
NUMERATOR N/A N/A N/A

DENUMERATOR N/A N/A N/A
CAPAIAN N/A N/A N/A
Analisa
Pencapaian indikator tidak ada lnen yang hilang pada triwulan I
tidak target dengan capaian NA (Not Appliable) atau tidak
dilakukan pelapopan pada bulan April sampai dengan Juni. Hal
tersebut tersebut terjadi karna ketidakpatuhan petugas dalam
melakukan pengisian sensus harian. Upaya perbaiakan
diharapkan PIC dapat melakukan pelaporan data harian untuk
dapat mengukur hasil capaian pada unit tersebut, petugas harus
lebih aktif dalam memonitoring kegiatan tersebut sesuai dengan
SPO
w. Instalasi Bedah Sental (Unit Anastesi) : Pelaksanaan Assesmen

Pra-Anastesi pada Pasien Pra-Operatif dengan Anastesi
Umum
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 96 97 95
RERATA 96 96 96
NUMERATOR 26 37 40
CAPAIAN 96 97 95
Analisa
Secara keseluruhan pencapaian indikator pelaksanaan assesmen
pra-anastesi pada pasien pra-operatif dengan anastesi umum
pada triwulan II secara keseluruhan belum mencapai target 100%
dengan capaian bulan April sebesar 96%, bulan Mei 97%, dan
pada bulan Juni sebesar 95%.
Pada Triwulan II :
1) Pelaksanaan assesmen pra-anastesi pada pasien pra-operatif
dengan anastesi umum pada bulan Januari sampai bulan April
terjadi peningkatan sebesar 5% dibandingkan dengan bula Juni,
sedangkan pada bulan Agustus juga terjadi peningkatan hasil
sebesar 1% dibandingkan bulan Juli Pelaksanaan assesmen
pra-anastesi pada pasien pra-operatif dengan anastesi umum
sosialisasi yang mulai rutin dilakukan ke ruangan terkait
dengan pengisian assesment yang sesuai dengan SPO.

capaian dapat dengan tetap melakukan sosialisasi secara
berkala kepada petugas tenatng peng
4) Pada bulan sampai dengan Maret terjadi penurunan capaian

pelaksanaan assesmen pra-anastesi pada pasien pra-operatif
dengan anastesi umum sebesar 2%.
5) Penuruanan capaian tersebut terjadi karna kurangnya
monitoring dan evaluasi bulanan yang dilakukan koordinasi
kepala ruangan dengan petugas dalam pengisian assesment
pra-anastesi pada pasien pra-operatif dengan anastesi umum.
6) Upaya perbaikan dalam meningkatkan hasil capaian dibulan
selanjutnya dengan dapat mengajukan pelatihan petugas untuk
menunjang pelayanan yang profesional, serta membuat regulasi
terkait assesment kepada pasien pra-anastesi
x. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) : Rata-Rata Pasien yang

Kembali Perawatan Intensive dengan Kasus yang sama < 72
Jam
APRIL MEI JUNI
TARGET 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa
Pencapaian indikator rata-rata Pasien yang kembali perawatan
intensive dengan kasus yang sama < 72 jam pada triwulan II
mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu 0% dari
bulan April sampai dengan Juni. Hal tersebut terjadi karna
sosialisasi yang rutin berjalan di ruangan serta kepatuhan petugas
dalam melakukan pelaporan. Upaya dalam mempertahankan hasil
capaian dibulan selanjutnya petugas harus lebih aktif dalam
memonitoring kegiatan tersebut meliputi kepatuhan petugas dalam
menaati SPO yang sudah ditetapkan

y. Instalasi Rehab Medik : Kejadian Drop Out Pasien terhadap
PelayananRehabilitasi yang di Rencanakan
APRIL MEI JUNI
TARGET 50 50 50
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATOR 10 6 25
CAPAIAN 0 0 0
Analisa
Pencapaian indikator kejadian drop out pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi yang di rencanakan pada triwulan II
mencapai target dengan capaian yang konsisten yaitu 0% dari
bulan April sampai dengan Juni. Hal tersebut terjadi karna
sosialisasi yang rutin dilakukan mengenai pelayanan rehabilitasi
pasien. Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dibulan
selanjutnya petugas harus lebih aktif dalam memonitoring
kegiatan tersebut meliputi kepatuhan petugas dalam menaati
SPO yang sudah ditetapkan
z. Instalasi CSSD : Waktu Tanggap Ketersediaan Instrumen

Steril
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 15 17 25
CAPAAIN 100 100 100

Analisa
Pencapaian indikator waktu tanggap ketersediaan instrumen steril
pada triwulan I mencapai target dengan capaian yang konsisten
yaitu 100% dari bulan April sampai dengan Juni. Hal tersebut
terjadi karna monitoring dan evaluasi yang rutin dilakuakan.
Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dibulan selanjutnya
petugas harus lebih aktif dalam memonitoring kegiatan tersebut
meliputi kepatuhan petugas dalam menaati SPO yang sudah
ditetapkan
aa. Instalasi Sanitasi Lingkungan : Baku Mutu Limbah Cair
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN N/A N/A N/A
RERATA N/A N/A N/A

CAPAIAN N/A N/A N/A
Analisa
Pencapaian indikator baku mutu limbah cair pada triwulan I tidak
target dengan capaian NA (Not Appliable) atau tidak dilakukan
pelapopan pada bulan April sampai dengan Juni. Hal tersebut
tersebut terjadi karna ketidakpatuhan petugas dalam melakukan
pengisian sensus harian. Upaya perbaiakan diharapkan PIC
dapat melakukan pelaporan data harian untuk dapat mengukur
hasil capaian pada unit tersebut, petugas harus lebih aktif dalam
memonitoring kegiatan tersebut sesuai dengan SPO

ab. Instalasi Gizi : Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh
Pasien
APRIL MEI JUNI

TARGET 20 20 20
CAPAIAN 48 48 48
RERATA 48 48 48

CAPAIAN 48 48 48
Analisa
Secara keseluruhan pencapaian indikator sisa makanan yang
tidak termakan oleh pasien pada triwulan II seara keseluruhan
sudah mencapai target 20% dengan capaian bulan April sebesar
48%, bulan Mei 48%, dan pada bulan Juni sebesar 48%. Hasil
capaian indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
pada bulan April sampai bulan Juni konsisten dengan hasil
capaian 48%. Hasil capaian tersebut dapat disebabkan oleh
sosialisasi dan edukasi yang mulai rutin dilakukan ke ruangan
terkait dengan pengisian assesment yang sesuai dengan
SPO.Untuk terus mempertahankan hasil capaian tersebut,
petugas harus lebih aktif dalam memonitoring kegiatan tersebut
sesuai dengan SPO
;
.

ac. InstalasiPemulasaran Jenazah : Waktu Tanggap
(Respon Time)Pelayanan Pemulasaran Jenazah
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIN 100 100 0
RERATA 67 67 67
NUMERATOR 23 29 0
DENUMERATOR 23 29 0
CAPAIAN 100 100 0
Analisa
Pencapaian indikator waktu tanggap (Respon Time) pelayanan
pemulasaran jenazah pada triwulan II belum mencapai target
dengan capaian pada bulan April dn Mei konsisten yaitu 100%
dan pada bulan Juni hasil capaian 0%. Penurunan hasil capaian
tersebut karna pada bulan tersebut tidak ada jenazah yang masuk
kedalam buku register ruangan sehingga tidak ada data yang
dimasukkan di sensus harian indikator. Upaya perbaiakan
SPO serta melakukan sosialisasi ke setiap ruang rawat inap untuk
semua jenazah di laporkan di buku register ruangan

ad. Instalasi Rekam Medik : Kelengkapan Pengisian Rekam
Medik 24 Jamsetalah Selesai Pelayanan
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 50 50 51
CAPIAN 100 100 100
Analisa
Pencapaian indikator kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setalah selesai pelayanan pada triwulan II mencapai target
sampai dengan Juni. Hal tersebut terjadi karna sosialisasi yang
terus berjalan dalam meleksanakan kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan. Upaya dalam
mempertahankan hasil capaian indikator di bulan selanjutnya
yaitu petugas harus lebih aktif dalam memonitoring kegiatan
tersebut sesuai dengan SPO
ae. InstalasiPemeliharaan Sarana Rumah Sakit

(Unit Elektromedik) : Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Medis
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN N/A N/A N/A
RERATA N/A N/A N/A

CAPAIAN N/A N/A N/A

Analisa
Pencapaian indikator ketepatan waktu pemeliharaan alat medis
pada triwulan II tidak target dengan capaian NA (Not Appliable)
atau tidak dilakukan pelapopan pada bulan April sampai dengan
Juni. Hal tersebut tersebut terjadi karna ketidakpatuhan petugas
dalam melakukan pengisian sensus harian. Upaya perbaiakan
SPO
af. InstalasiPemeliharaan Sarana Rumah Sakit :

Ketepatan WaktuPemeliharaan Alat Non Medis
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN N/A N/A N/A
RERATA N/A N/A N/A

CAPAIAN N/A N/A N/A
Analisa
Pencapaian indikator ketepatan waktu pemeliharaan alat non
medis pada triwulan II tidak target dengan capaian NA (Not
Appliable) atau tidak dilakukan pelapopan pada bulan April
sampai dengan Juni. Hal tersebut tersebut terjadi karna
ketidakpatuhan petugas dalam melakukan pengisian sensus
harian. Upaya perbaiakan diharapkan PIC dapat melakukan
pelaporan data harian untuk dapat mengukur hasil capaian pada
unit tersebut, petugas harus lebih aktif dalam memonitoring
kegiatan tersebut sesuai dengan SPO

ag. Unit PPAJK : Ketepatan Pengiriman Berkas
Klaim Ke BPJS Lubuklinggau
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 88 87 100
RERATA 92 92 92

CAAPAIAN 88 87 100
Analisa
Secara keseluruhan ketepatan pengiriman berkas klaim ke BPJS
Lubuklinggau pada triwulan I seara keseluruhan belum mencapai
target dengan rerata 92% dengan capaian bulan April sebesar
88%, bulan Mei 87%, dan pada bulan Juni sebesar 100%.
Pada Triwulan II :
1) keseluruhan ketepatan pengiriman berkas klaim ke BPJS
Lubuklinggau pada bulan April teradi penurunan hasil capaian
sebsar 12% dibandingkan dengan bulan sebelumnya, namun
pada bulan Mei hasil capaian kembali mengalami penunrunan
sebesar 1% dibandingkan dengan bulan april.
2) Penurunanan hasil capaian tersebut dapat disebabkan karna
masih kurangnya koordinasi antara ruangan dan bidang
PPAJK dalam pengumpulan berkas klaim BPJS agar
pengiriman berkas klaim ke BPJS tidak terlambat.
3) Pada bulan Juni terdapat peningkatan hasil capaian ketepatan
pengiriman berkas klaim ke BPJS Lubuklinggau sebesar 13%
dibandingkan dengan bulan Mei
4) Peningkatan capaian tersebut terjadi karna sosialisasi yang
mulai rutin dilakukan tentang kebijakan terkait regulasi tentang
pengumpulan berkas klaim .
5) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian di bulan selanjutnya
dengan menetapkan regulasi tentang pengumpuan berkas, dan
melakukan koordinasi sesegera mungkin kepada petugas lain

tentang kegiatan pelaporan berkas klaim BPJS pada setiap
unit.

4. Agregasi Hasil Imdikator Mutu Priorita Unit Rumah Sakit
Penanggung Follow Up (Waktu Implementasi)

NO Indikator Mutu Unit Target capaian Rekomendasi
Jawab (PIC)
Waktu Implementasi Ukuran Keberhasilan
Implementasi kegiatan
akan direnacakan di
Kepatuhan Kebersihan Tetap mempertahankan capaiankebersihan PIC Ruang tanggal 5 bulan Tetap mempertahankan capaian
1 Tangan yang dilakukan 85% 100% tangan yang dilakukan DPJP dengan terus Rawat Inap Al- selanjutnya dengan kepatuhan kebersihan tangan
DPJP melakukan kegiatan sesuai dengan SPO Amin monitoring dan evaluasi yang dilakukan DPJP di unit
kebersihan tangan yang
dilakukan DPJP
akan direnaakan di
meningkatnya capaian
Kelengkapan Assesment Untuk meningkatkan hasil capaian tersebut tanggal 5 bulan
PIC Ruang kelengkapan assesment awal
Awal Medis dalam 24 Jam petugas harus lebih aktif dalam monitoring selanjutnya dengan
2 90% 85% Rawat Inap Al- medis dalam 24 jam setelah
setelah pasien masuk kegiatan terkait kelengkapan assesment melakukan monitoring
Atfal pasien masuk rawat inap di
Rawat Inap pada pasien kegiatan terkait
bulan selanjutnya
kelengkapan assesment
pada pasien
akan direncakan di
Kelengkapan Inform Meningkatnya capaian dalam
Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan tanggal 5 bulan
Concent pada pasien PIC Ruang kelengkapan inform concent
membuat SPO terkait inform concent dan selanjutnya dengan
3 bedah yang akan 100% 79% Rawat Inap Al- pada pasien bedah yang akan
melakukan sosialisa edukasi terkait melakukan koordinasi
dilakukan tindakan Fath dilakukan tindakan pembedahan
kegiatan inform concent pada unti terkait dalam pembuatan SOP
pembedahan di bulan selanjutnya
dan sosialisasi ke unit
terkait
akan direncanakan di
Upaya mempertahankan capaian dengan
PIC Ruang tanggal 5 bulan Tetap mempertahankan capaian
Ketepatan pemberian obat lebih aktif dalam memonitoring kegiatan
4 100% 100% Rawat Inap Al- selanjutnya dengan ketepatan pemberian obat (5
(5benar) ketetapan pemberian obat (5 benar)
Mulk memonitoring kegiatan benar) pada bulan selanjutnya
dengan menjalankan SPO dengan baik
ketetapan pemberian obat
(5 benar) sesuai SPO

Upaya yang dilakukan dalam akan direncanakan pada
Kejadian tidak
mempertahankan capaian dengan terus PIC Ruang tanggal 5 di bulan
dilakukannya insisi Tetap mempertahankan capaian
5 20% 95% mendukung setiap kegiatan khusus terkait Rawat Inap selanjutnya dengan
menyusui dini (IMD) pada di bulan selanjutnya
pelaksaan pelayanan IMD agar dapat Kebidanan melakukan monitoring
bayi baru lahir
memonitoring kegiatan terkait terhadap kegiatan terkait
di bulan selanjutnya
direncanakan akan
PIC Ruang
Upaya dalam mempertahankan capaian dilakukan pada tanggal 5 Menurunnya angka kejadian
Rawat Inap
6 Kejadian pulang paksa <5% 1% dengan melakukan sosialisasi dan edukasi di bulan selanjutnya pulang paksa di ruangan terkait
Ar-Rahman/Al-
kepada petugas untuk lebih aktif dengan melakukan di bulan selanjutnya
Ikhlas
sosialisasi kepada
petugas terkait
Upaya yang dilakukan dalam Implementasi kegiatan
PIC Ruang Tetap mempertahankan capaian
Ketepatan penandaan mempertahankan capaian petugas ruangan direncanakan akan
7 100% 100% Rawat Inap Al- ketepatan penandaan operasi di
lokasi operasi dengan lebih aktif dalam melakukan dilakukan pada tanggal 5
Insan bulan selanjutnya
pengisian laporan harian sesuai SPO di bulan selanjutnya
Upaya dalam mempetahankan capaian Implementasi kegiatan Tetap mempertahankan capaian
PIC Rawat
Ketepatan jam praktik dengan mengedukasi petugas untuk lebih akan direncanakan pada ketepatan jam praktik dokter
8 100% 100% Jalan Poli
dokter spesialis anak aktif dalam meningkatkan capaian dengan tanggal 5 di bulan spesialis anak di bualn
Anak
menjalankan SPO dengan baik selanjutnya selanjutnya
akan direncanakan pada
Upaya dalam mempertahankan capaian Tetap mempertahankan capaian
PIC Rawat tanggal 5 di bulan
Ketepatan jam pelayanan dengan melakukan sosialisasi dan edukasi ketepatan jam pelayanan dokter
9 100% 100% Jalan Poli selanjutnya dengan
dokter spesialis bedah kepada petugas untuk lebih aktif dalm spesialis bedah di bulan
Bedah melakukan ketepatan jam
memonitoring kegiatan tersebut selanjutnya
pelayanan dokter spesialis
bedah
Upaya dalam meningkatkan capaian Implementasi kegiatan
Pelaksanaan inform onent
dengan melakukan pembuatan kebijakan PIC Rawat akan direncanakan pada Meningkatnya capaian di bulan
10 sebeum penabutan gigi 100% 94%
terkait regulasi dan SPO terkait inform Jalan Poli Gigi tanggal 5 di bulan selanjutnya
dewas
concent selanjutnya

Upaya dalam meningkatkan capaian akan direncanakan pada
Meningkatnya capaian di bulan
Kepatuhan waktu dengan melakukan sosialisasi ke ruangan PIC Rawat tanggal 5 di bulan
selanjutnya tentang waktu
11 pelayanan dokter spesialis 100% 99% terkait tentang ketentuan jam pelayanan Jalan Poli selanjutnya tentang
pelayanan dokter spesialis
penyakit dalam di poliklinik rawat jalan kepada para DPJP dan petugas Dalam ketepatan waktu jam
penyakit dalam
rawat jalan terkait pelayanan pelayanan dokter spesialis
penyakit dalam di poliklinik
Ibu hamil yang Upaya dalam mempertahankan capaian PIC Rawat
akan direncanakan pada Mempertahankan capaian di
12 mendapatkan pelayanan 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan Jalan Poli
tanggal 5 di bulan bulan selanjutnya
ANC sesuai standar terkait Obgyn
selanjutnya
Upaya dalam mempertahankan capaian PIC Rawat
Kesesuaian penyerahan akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
13 0% 0% dengan melakukan monitoring ke ruangan Jalan Poli
hasil MCU tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
terkait MCU
selanjunya
Upaya dalam mempertahankan capaian PIC Rawat
akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
14 Pelaporan pasien TB 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan Jalan Poli
tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
terkait Paru
selanjutnya
Ketepatan waktu PIC Rawat
Upaya dalam mempertahankan capaian akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
15 pelayanan rawat jalan oleh 100% 100% Jalan Poli
dengan melakukan monitoring ke ruangan tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
dokter spesialis saraf Syaraf
terkait selanjutnya
Pelaksanaan inform
concent sebelum tindakan
pengambilan benda asing PIC Rawat Implementasi kegiatan meningkatnya capaian di bulan
16 100% 67%
dalam Upaya dalam meningkatkan capaian Jalan Poli THT akan direncanakan pada selanjutnya
telinga/hidung/tenggorokan dengan melakukan monitoring ke ruangan tanggal 5 di bulan
pasien terkait selanjutnya
Waktu Tunggu Pelayanan Upaya dalam mempertahankan capaian PIC Instalasi akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
17 100% 100%
resep farmasi obat jadi dengan melakukan monitoring ke ruangan Farmasi tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
terkait selanjutnya
Upaya dalm mempertahankan apaian akan direnanakan pada
Angka kesalahan
dengan melakukan edukasi dan sosialisasi PIC Instalasi tanggal 5 di bulan
18 penulisan hasil 0% 0%
kepada petugas untuk lebih aktif dalam Laboratorium selanjutnya dengan
pemeriksaan laboratorium
meminimalisir kesalahan penulisan hasil melakuakan koordinasi ke Tetap mempertahankan hasil
pemeriksaan laboratorium sesuai SPO unit terkait apaian di bulan selanjutnya

akan dilakukan pada
Keberhasilan pemasangan PIC Instalasi tanggal 5 di bulan
19 100% 100%
pada akses av-shunt Upaya dalam meningkatkan capaian Hemodialisa selanjutnya dengan
denganmelakukan sosialisasi dan edukasi melakukan sesoalisasi Tetap mempertahankan hasil
terkait pemasangan av-shut pada pasien keruangan terkait apaian di bulan selanjutnya
Implementasi kegiatan Meningkatnya hasil capaian
Kepatuhan pelaksanaan Upaya dalam mempertahankan capaian
akan direncanakan pada mengenai ketepatan
20 Surgical Safety Checklist 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan PIC IBS
tanggal 5 di bulan pemasangan av-shunt di bulan
pada pasien operasi terkait
selanjutnya selanjutnya
Upaya dalam meningkatkan capaian
Pelaksanaan ekspertise PIC Instalasi akan direncanakan pada meningkatnya capaian di bulan
21 100% 97% dengan melakukan monitoring ke ruangan
hasil pemeriksaan Radiologi tanggal 5 di bulan selanjutnya
terkait
selanjutnya
Upaya peningkatan capaian dapat
dilakukan dengan koordinasi dengan
Tidak ada kejadian linen PIC Instalasi akan direncanakan pada
22 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan
yang hilang Laundtry tanggal 5 di bulan
pelaporan data harian dan melakukan Meningkatnya capaian di bulan
selanjutnya
monitoring kegiatan tersebut selanjutnya
Pelaksanaan assesmen Upaya peningkatan capaian dapat Implementasi kegiatan
pra-anastesi pada pasien dilakukan dengan mengajukan pelatihan akan direncanakan pada
23 100% 97% PIC Anastesi
pra-operastif dengan untuk menunjang pelayanan dan tanggal 5 di bulan Meningkatnya capaian di bulan
anastesi umum mensosialisasi terkait kegiatan assesment selanjutnya selanjutnya
Rata-rata pasien yang Upaya mempertahankan capaian dengan akan dilakukan pada
kembali perawatan melakukan monitoring terhadap pasien tanggal 5 di bulan
24 0% 0% PIC ICU
intensive dengan kasus yang kembali keperawatan selanjutnya dengan
yang sama <72 jam intensivedengan kasus yang sama <72 jam melakukan sesoalisasi Mempertahankan capaian di
keruangan terkait bulan selanjutnya
Kejadian drop out pasien Implementasi kegiatan
Upaya dalam mempertahankan capaian
terhadap pelayanan PIC Rehab akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
25 ≤50% 0% dengan melakukan monitoring ke ruangan
rehabilitasi yang di Medik tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
terkait
rencanakan selanjutnya
Waktu tanggap PIC Instalasi akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
ketersedian istrumen steril CSSD tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
terkait
selanjutnya

PIC Sanitasi akan direncanakan pada
27 Baku mutu limbah cair 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan
Lingkungan tanggal 5 di bulan
selanjutnya
Sisa makanan yang tidak PIC Instalasi akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
termakan oleh pasien Gizi tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
terkait
selanjutnya
Wkatu tanggap (respon Upaya dalam meningkatkan capaian
PIC Kamar akan direncanakan pada meningkatnya capaian di bulan
29 time) pelayanan 100% 67% dengan melakukan monitoring ke ruangan
Jenazah tanggal 5 di bulan selanjutnya
pemulasaran jenazah terkait
selanjutnya
Kelengkapan pengisian Upaya dalam mempertahankan capaian
PIC Instalasi akan direncanakan pada Tetap mempertahankan capaian
30 rekam medik 24 jam 100% 100% dengan melakukan monitoring ke ruangan
Rekam Medik tanggal 5 di bulan di bulan selanjutnya
setelah selesai pelayanan terkait
selanjutnya
Ketepatan waktu PIC akan direncanakan pada
31 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan
pemeliharaan alat medis Elektromedis tanggal 5 di bulan
selanjutnya
Ketepatan waktu dilakukan dengan koordinasi dengan
akan direncanakan pada Meningkatnya capaian di bulan
32 pemeliharaan alat non 100% NA petugas ruangan untuk dapat melakukan PIC IPSRS
tanggal 5 di bulan selanjutnya
medis pelaporan data harian dan melakukan
selanjutnya
monitoring kegiatan tersebut
Upaya peningkatan capaian dapat Implementasi kegiatan
Ketepatan pengiriman
dilakukan dengan melakukan monitoring akan direncanakan pada Meningkatnya capaian di bulan
33 berkas klaim ke BPJS 100% 92% PIC PPAJK
danmenetapkan regulasi terkai pengiriman tanggal 5 di bulan selanjutnya
Lubuklinggau
berkas klaim ke BPJS Lubuklinggau selanjutnya

5. Analisa Data Indikator Mutu Prioritas
a. Kepatuhan Mencuci Tangan
APRIL MEI JUNI

TARGET 85 85 85
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, capaian kepatuhan kebersihan tangan
pada triwulan II pada Instalasi Gawat darurat sudah memenuhi
target dengan rerata sebesar 100%, dimana pada bulan April, Mei,
Juni jumlah capaian konsisten dengan rerata sebesar 100%.
1) Kepatuhan kebersihan tangan yang dilakukann di unit prioritas
rumah sakit sudah mencapai target dengan hasil capaian bulan
April sampai dengan bulan Mei konsisten pada angka 100%
2) Kepatuhan petugas tersebut dalam melakukan kebersihan
tangan disebabkan karna pemahaman petugas yang sudah
baik dalam melakukan 5 momen cuci tangan dengan handwash
atau handrub
3) Upaya dalam mempertahanankan hasil capaian tersebut
dibulan selanjutnya dapat secara rutin melakukan monitoring
dan evaluasi oleh kepala ruangan serta pengawasan dari
komite PPI
4) Pada bulan Mei sampai dengan bulan Juni hasil capaian
kepatuhan kebersihan tangan tetap konsisten pada capaian
100%
5) Hasil tersebut disebabkan oleh komitmen petugas dalam
kepatuhan kebersihan tangan serta dengan adanya sosialisasi
dan supervisi secara rutin yang dilakukan oleh tim Komite PPI
pada triwulan II kepada petugas dilingkungan UPTD RSUD Siti
Aisyah Kota Lubuklingggau
6) Upaya untuk tetep mempertahanakn hasil capaian dibulan

selanjutnya juga dapat dengan tetap melakukan sosialisasi
secara rutin dan berkala serta menyediakan fasilitas berupa
handwash dan handrub pada unit terkait
b. Ketepatan Identifikasi Pasien
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 121 71 71
CAPAIAN 100 100 100
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, capaian kepatuhan Identifikasi Pasien
pada triwulan II di Instalasi Gawat Darurat sudah memenuhi target
dengan rerata sebesar 100%, dimana capaian pada bulan april,
mei, dan juni konsisten dengan nilai capaian sebesar 100%.
kepatuhan identifikasi pasien sebesar 100%
2) Hasil capaian tersebut terjadi karena pada bulan terdata,
terdokumentasikan adanya sosialisasi dan supervisi secara
menyeluruh pada Instalasi Gawat darurat yang dilaksanakan
oleh tim Sasaran Keselamatan Pasien, kepada seluruh petugas
pada setiap unit di lingkungan UPTD RSUD Siti Aisyah Kota
Lubuklingggau
melakukan suvervisi secara menyeluruh serta sosialisasi yang
harus tetap dilakukan secara rutiin dan berkala
kepatuhan identifikasi pasien masih tetep diangka 100%
5) Konsistennya hasil capaian disebabkan oleh sosialisasi terus
dilakukan dan keaktifan petugas yang baik dalam
melaksanakan identifikasi terhadap pasien.
6) Upaya dalam mempertahanakan hasil capaian dibulan

selanjutnya dapa dengan mengkoordinasikan kepada kepala
ruangan sebagai supervisor ditingkat unit kerja untuk ikut
berperan serta dalam mengawasi kegiatan harian anggota tim
yang dibawahinya agar capaian tetap dapat dipertahankan.
c. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayananb

Dokter/PerawatIGD)
APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 112 71 71
CAPAIAN 100 100 100
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, capaian kepatuhan waktu tanggap
pelayanan dokter/ perawat di Instalasi Gawat Darurat pada triwulan
II sudah memenuhi target dengan rerata sebesar 100%, dimana
capaian pada bulan april, mei, dan juni konsisten dengan nilai
capaian sebesar 100%, meskipun terlihat adanya penurunan
populasi dan sampel di bulan mei dan juni 2022 namun tidak
mempengaruhi hasil capaian kepatuhan dalam capaian indikator ini.
1) Kepatuhan waktu tanggap pelayanan dokter/ perawat di Instalasi
Gawat Darurat yang dilakukan petugas telah memenuhi target,
sehingga grafik capaian berada segaris dengan garis target dan
rerata pada triwulan II
2) Grafik capaian konsisten dikarenakan oleh tingginya kesadaran
petugas dalam merespon pasien yang masuk di IGD,
pemahaman seluruh petugas di IGD ini merupakan komitmen
yang didasari oleh adanya SPO waktu tanggap pelayanan IGD
UPTD RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklingggau
3) Capaian indikator waktu tanggap pelayanan dokter/ perawat di
Instalasi Gawat Darurat akan tetap meningkat jika sosialisasi
terus dilakukan dan keaktifan petugas dalam melaksanakan

kegiatan sesuai dengan SPO tetap dijalankan dengan baik. Hal
ini juga tidak luput dari tugas kepala ruangan sebagai supervisor
ditingkat unit kerja untuk ikut berperan serta dalam mengawasi
kegiatan harian anggota tim yang dibawahinya agar capaian
tetap dapat dipertahankan.
d. Kelengkapan Tepat Prosedur Tepat Pasien terkait Pasien

Cito yang akan dilakukan Operasi
APRIL MEI JUNI
TARGET 85 85 85
CAPAIAN 50 100 33
RERATA 72 72 72
NUMERATOR 1 2 1
DENUMERATOR 2 2 3
CAPAIAN 50 100 33
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, capaian kepatuhan Kelengkapan

Tepat Prosedur Tepat Pasien terkait Pasien Cito yang akan
dilakukan Operasi di Instalasi Gawat Darurat pada triwulan II
belum memenuhi target dengan rerata sebesar 72%, dimana
capaian pada bulan april sebesar 50%, pada bulan mei hasil
capaian naik menjadi 100%, dan juni hasil capaian sebesar 33%.

1) Pada bulan April hasil capaian capaian kepatuhan
Kelengkapan Tepat Prosedur Tepat Pasien terkait Pasien
Cito yang akan dilakukan Operasi terjadi peningkatan di bulan
Mei sebesar 50%
2) Peningkatan hasil capaian tersebut terjadi karena sosialisasi
yang terus dilakukan dan keaktifan petugas dalam
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPO yang dijalankan
dengan baik. Hal ini juga tidak luput dari tugas kepala ruangan
sebagai supervisor unit kerja dalam peran serta mengawasi

3) Upaya dalam mempertahanakn hasil capaian dapat dengan
meningkatkan pengetahuan dan kepahaman petugas dalam
kepatuhan Kelengkapan Tepat Prosedur Tepat Pasien
terkait Pasien Cito yang akan dilakukan Operasi
4) Pada bulan Mei dan dibandingkan dengan bulan Juni terdapat
penurunan hasil caiapan sebesar 77%
5) Penurunan hasil tersebut dikarenakan oleh belum siapnya
petugas dalam dalam melaksanakan prosedur secara
menyeluruh tepat waktu terhadap tatalaksana pasien yang
akan dilakukan operasi cito. Kurangnya kesigapan petugas di
IGD ini merupakan gambaran bahwa belum adanya komitmen
yang didasari oleh adanya SPO tatalaksana tanggap
pelayanan pasien cito yang akan dilakukan operasi yang
mana kegiatan ini tidak hanya petugas di IGD yang
bersinggungan langsung tapi unit kerja lain yang menunjang
kegiatan dan dibawahi oleh IGD juga belum mampu
melaksanakan kepatuhan kelengkapan terpat prosedur tepat
pasien terakait pasien cito yang akan dilakukan operasi di IGD
UPTD RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklingggau
6) Upaya dalam meningkatkan hasil capaian indikator tersebut di
bulan selanjutnya dapat dengan melakukan oemenuhan portir
yang selalu siaga dalam menunjang kegiatan transfer pasien
ke unit kerja lain sebelum pasien di antar ke Instalasi Bedah
Sentral serta diadakannya OK IGD yang mampu menangani
pasien secara cepat.
e. Kemampuan Pelayanan Live Saving Anak dan Dewasa
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 9 7 6
DENUMERATOR 9 7 6
CAPAIAN 100 100 100

Analisa
Berdasarkan grafik diatas, capaian Kemampuan Pelayanan Live
Saving Anak dan Dewasa pada triwulan II di Instalasi Gawat
Darurat sudah memenuhi target dengan rerata sebesar 100%,
dimana capaian pada bulan april, mei, dan juni konsisten dengan
nilai capaian sebesar 100%.
Kemampuan Pelayanan Live Saving Anak dan Dewasa tetap
di angka 100%
2) Capaian tersebbut terjadi karena Kemampuan Pelayanan Live
Saving Anak dan Dewasa yang dilakukan petugas telah
memenuhi target, sehingga grafik capaian berada segaris
dengan garis target dan rerata. Upaya yang dapat dilakuakan
untuk mempertahankan hasil capaian dapat dengan terus
merencanakan pelatihan berkelanjutan kepada petugas,
sehingga kemampuan petugas terus meningkat.
masih tetap konsisten yaitu 100%
4) Hasil capaian tersebut terjadi karena pada bulan terdata,
terdokumentasikan adanya inhouse training terkait bantuan
hidup dasar secara menyeluruh pada petugas di Instalasi
Gawat darurat yang dilaksanakan oleh tim Sasaran
Keselamatan Pasien, kepada seluruh petugas pada setiap unit
di lingkungan UPTD RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklingggau
5) Capaian indikator Kemampuan Pelayanan Live Saving Anak
dan Dewasa akan tetap meningkat jika inhouse training terus
dilakukan dan keaktifan petugas dalam mempelajarinya tetap
dilaksanakan dengan baik. Hal ini juga tidak luput dari tugas
kepala ruangan sebagai supervisor ditingkat unit kerja untuk
ikut berperan serta dalam mengawasi kegiatan harian anggota
tim yang dibawahinya agar capaian tetap dapat dipertahankan.

g. Kepatuhan Pelaksanaan Dekontaminasi Alat-Alat Medis di
IGD
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 8 8 8
DENUMERATOR 8 8 8
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Berdasarkan grafik diatas, capaian Kepatuhan Pelaksanaan
Dekontaminasi Alat-Alat Medis di IGD pada triwulan II di Instalasi
Gawat Darurat sudah memenuhi target dengan rerata sebesar
100%, dimana capaian pada bulan april, mei, dan juni konsisten
dengan nilai capaian sebesar 100%.
Kepatuhan Pelaksanaan Dekontaminasi Alat-Alat Medis
konsisten di angka 100%
2) Hasil capaian yang konsisten dikarenakan adanya pemahaman
petugas terhadap pentingnya proses dekontaminasi alat-alat
medis, yang bertujuan untuk mengurangi infeksi silang kepada
pasien
3) Hasil capaian ini juga akan terus konsisten memenuhi target
jika pihak management juga terus memenuhi ketersediaan
bahan yang dipakai dalam melakukan dekontaminasi,
ketersediaan ruangan khusus dekontaminasi, pembuangan
limbah sisa dekontaminasi, dan pemenuhan pasokan air secara
berkelanjutan.
4) Pada bulan Mei sampai dengan bulan Juni hasil tetap konsiten
pada angka capaian Kepatuhan Pelaksanaan Dekontaminasi
Alat-Alat Medis 100%
5) Hasil tersebut teradi karna tersedianya bahan yang dipakai
dalam melakukan dekontaminasi serta monitoring dan evaluasi
yang ritun dilakukan oleh kepala ruangan kepada petugas
terkait

6) Capaian indikator Kepatuhan Pelaksanaan Dekontaminasi
Alat-Alat Medis di IGD akan tetap meningkat jika inhouse
training terus dilakukan dan keaktifan petugas dalam
mempelajarinya tetap dilaksanakan dengan baik. Hal ini juga
tidak luput dari tugas kepala ruangan sebagai supervisor
h. Kepatuhan Pelaksanaan komunikasi SBAR

APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 0 0 0
RERATA 0 0 0
NUMERATOR 0 0 0
DENUMERATOR 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0
Analisa
Berdasarkan grafik diatas, capaian Kepatuhan Pelaksanaan
komunikasi SBAR pada triwulan II di Instalasi Gawat Darurat belum
memenuhi target dengan rerata sebesar 0%, dimana capaian pada
bulan april, mei, dan juni konsisten dengan nilai capaian sebesar
0%. Capaian pada triwulan II :
1) Kepatuhan Pelaksanaan komunikasi SBAR yang dilakukan
petugas belum memenuhi target, sehingga grafik capaian berada
segaris dengan garis target dan rerata.
2) Grafik capaian ini 0 terjadi dikarenakan kurang berjalannya
komunikasi kepada DPJP terhadap proses konsultasi kondisi
pasien.
3) Hasil capaian ini tidak akan memenuhi target jika pihak
manajerial tidak memfasilitasi ketersediaan sarana dan
prasarana agar terjalinnya komunikasi dua arah antara petugas
IGD dan DPJP
4) Capaian indikator Kepatuhan Pelaksanaan komunikasi SBAR
akan meningkat jika SPO dijalnkan dengan baik, namun hal ini
juga tidak luput dari tugas kepala ruangan sebagai supervisor
tetap dapat ditingkatkan.
i. Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar) di IGD

APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100

CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 112 71 70
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Berdasarkan grafik diatas, capaian Ketepatan Pemberian Obat (5
Benar) di IGD pada triwulan II sudah memenuhi target dengan
rerata sebesar 100%, dimana capaian pada bulan april, mei, dan
juni konsisten dengan nilai capaian sebesar 100%. Capaian pada
triwulan II :
Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar) konsisten yaitu 100%
2) Hasil capaian konsisten dikarenakan telah tersosialisasinya
kepada petugas terhadap pentingnya sasaran keselamatan
pasien yang tergambar dalam prosedur pemberian obat 5 benar
3) Hasil capaian ini juga akan terus konsisten memenuhi target jika
sosialisasi terkait keselamatan pasien gencar dilakukan secara
berkelanjutan
4) Pada bulan Mei sampai ddengan bulan Juni hasil capaian
capaian Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar) tetap konsisten
100%
5) Hasil capaian yang terus konsisten terjadi karna pemahan serta
pengetahuan petugas yang sudah baik dalam memberikan obat
(5 benar) serta rutinnya monitoring dan evaluasi yang dilakukan
oleh kepala ruangan kepada petugas terkait
6) Capaian indikator capaian Ketepatan Pemberian Obat (5 Benar)
di IGD akan tetap konsisten jika petugas selalu aktif menjalankan
prosedur keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan. Hal ini
juga tidak luput dari tugas kepala ruangan sebagai supervisor

j. Kepatuhan Pelaksanaan Skrining Resiko Pasien Jatuh di IGD
APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 112 71 71
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Berdasarkan data dan grafik di atas capaian indikator kepatuhan
pelaksanaan skrining resiko jatuh di IGD pada triwulan II sudah
mencapai target 100% dengan capaian bulan april sebesar 100%,
bulan mei sebesar 100%, dan pada bulan juni capaian konsisten
sebesar 100%.
Pada Triwulan II :
indikator kepatuhan pelaksanaan skrining resiko jatuh konsisten
100%
2) Hasil capaian yang konsisten ini disebabkan oleh telah
tersosialisasinya petugas tentang upaya pencegahan pasien
risiko jatuh dengan memasang klip kuning sebagai penanda
bahwa pasien berisiko untuk jatuh, adanya kesadaran dan
pemahaman petugas dalam pentingnya melakukan skirining dan
asassmen resiko jatuh kepada pasien yang di IGD
3) Upaya dalam mempertahankan hasil dibulan selanjutnya dapat
dengan melakukan koordinasi ke bagian IPSRS untuk
melakukan perbaiakan sarana dan prasaran yang memiliki
potensi resiko jatuh pada pasien
4) Pada bulan Mei samapai dengan bulan Juni hasil capaian masih
tetap konsisten yaitu 100%
5) Capaian ini terjadi dikarenakan oleh telah adanya perbaikan-
perbaikan yang dilakukan oleh IPSRS sebagai tim yang
memonitoring dan mengevaluasi sarana dan prasarana yang

berkaitan dengan pasien di IGD serta telah tersosialisasinya
SPO terkait pencegahan pasien risiko jatuh yang dilakukan oleh
pihak-pihak yang berhubungan dengan capaian ini serta sudah
teredukasinya pasien dan keluarga dalam kerjasama sebagai
upaya pencegahan risiko jatuh pada pasien.
6) Upaya dalam mempertahankan hasil capaian dibulan selanjutnya
dapat dengan rutin melakukan sosialisasi oleh kepala ruangan
kepada petugas terkait tentang pencegahan resiko jatuh
k. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100
RERATA 100 100 100
NUMERATOR 60 62 90
CAPAIAN 100 100 100
Analisa
Hasil capaian indikator kepatuhan penggunaan APD di ruangan
IGD pada triwulan II sudah mencapai target dengan capaian pada
bulan April, Mei, dan Juni konsisten sebesar 100%. Hasil capaian
tersebut terjadi karna kepahaman petugas yang meningkat
tentang bahayanya penularan infeksi melalui penggunaan APD,
serta tercukupinya fasilitas APD diruangan. Upaya dalam
mempertahankan hasil capaian dapat dengan monitoring dan
evaluasi kepada petugas unit dalam kepatuhan penggunaan APD
serta mencukupi kebutuhan APD diruangan sesuai dengan level
penggunaan petugas

l. Kepatuhan dalam Merespon Rujukan melalui SISRUTE
APRIL JULI AGUSTUS
TARGET 100 100 100
CAPAIAN N/A N/A N/A
RERATA N/A N/A N/A

CAPAIAN N/A N/A N/A
Analisa
Pencapaian indikator kepatuhan dalam merespon rujukan melalui
SISRUTE pada triwulan II tidak target dengan capaian NA (Not
Appliable) atau tidak dilakukan pelapopan pada bulan Juli sampai
dengan September. Hal tersebut tersebut terjadi karna
ketidakpatuhan petugas dalam melakukan pengisian sensus
harian. Upaya perbaiakan diharapkan PIC dapat melakukan
pelaporan data harian untuk dapat mengukur hasil capaian pada
unit tersebut, petugas harus lebih aktif dalam memonitoring

6. Agregasi Hasil Imdikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Penanggung Jawab Follow Up (Waktu Implementasi)

NO Indikator Mutu Prioritas Target Capaian Rekomendasi
(PIC) Waktu Implementasi Ukuran Keberhasilan
Tetap mempertahankan
Upaya dalam mempertahankan
Implementasi kegiatan akan capaian dan kepahaman
capaian dengan melakukan
1 Emergeny Reespon Time 100% 100% PIC IGD direncanakan di tanggal 5 bulan petugas dalam emergeny
monitoring ke ruangan terkait
selanjutnya respon time di bulan
emergeny respon time
selanjutnya
Implementasi kegiatan akan Tetap mempertahankan
direncanakan di tanggal 5 bulan capaian dan kepahaman
Kepatuhan identifikasi capaian dengan melakukan
2 100% 100% PIC IGD selanjutnya dengan melakukan petugas dalam
pasien monitoring ke ruangan terkait
sosialisasi kesetiap unit tentang mengidentifikasi pasien di
identifikasi pasien
penggunaan APD sesuai SPO bulan selanjutnya
Upaya dapat dilakukan dalam
meningkatkan apaian dengan
Kelengkapa tepat prosedur melakukan sosialisasi tentang Implementasi kegiatan akan Meningkatkan capaian dan
3 tepat pasien ito yang akan 100% 78% ketetntuan alur pasien ito sesuai SPO PIC IGD direncanakan di tanggal 5 bulan kepatuhan petugas di bulan
dilakukan operasi dan memonitoring ketersedian linen, selanjutnya selanjutnya
instrumen dan BHP terkait
pelaksanaan layanan pembedahan
Implementasi kegiatan akan
Upaya dalam mempertahankan Tetap mempertahankan
direnanakan pada tanggal 5 di
capaian dengan melakukan capaian dan kepahaman
Kemampuan penangan life bulan selanjutnya dengan
4 100% 100% monitoring ke ruangan terkait PIC IGD petugas dalam penanganan
saving anak dan dewas memonitoring dan evaluasi
kemampuan penanganan life saving life saving anak dan dewas di
penangan life saving anak dan
anak dan dewasa bulanselanjutnya
dewasa
Implementasi kegiatan direnakana Tetap mempertahankan
capaian dengan melakukan
5 Kepatuhan mencuci tangan 85% 100% PIC IGD akan dilakukan pada tanggal 5 di capaian dan kepatuhan
monitoring ke ruangan terkait
bulan selanjutnya petugas di bulan selanjutnya
kepatuhan kebersihan tangan
Kepatuhan pelaksanaan capaian dengan melakukan Implementasi kegiatan direnakana Tetap mempertahankan
6 dekontaminasi alat-alat 100% 100% monitoring ke ruangan terkait PIC IGD akan dilakukan pada tanggal 5 di capaian dan kepatuhan
medis pelaksanaan dekontaminasi alat-alat bulan selanjutnya petugas di bulan selanjutnya
medis

Implementasi kegiatan direnakana Tetap mempertahankan
Ketepatan pemberian obat apaian dalam ketepatan pemberian
7 100% 100% PIC IGD akan dilakukan pada tanggal 5 di capaian dan kepatuhan
(5 benar) obat (5 obat) dengan melakukan
bulan selanjutnya petugas di bulan selanjutnya
sosialisasi
Upaya dalam mempertahan dapat
Implementasi kegiatan akan Tetap mempertahankan
Pelaksanaan dokumentasi dilakukan dengan melakukan
8 100% 100% PIC IGD direnanakan di tanggal 5 bulan capaian dan kepatuhan
SBAR pada rekam medik monitoring pelaksanaan dokumentasi
selanjutnya n petugas di bulan selanjutnya
SBAR pada rekam medik
Upaya dalam mempertahan dapat Implementasi kegiatan akan Tetap mempertahankan
Pelaksanaan skrining risiko
9 100% 100% dilakukan dengan melakukan PIC IGD direnanakan di tanggal 5 bulan capaian dan kepatuhan
jatuh
monitoring skrining risiko jatuh selanjutnya petugas di bulan selanjutnya
Upaya dalam mempertahan dapat
dilakukan dengan melakukan Implementasi kegiatan akan Tetap mempertahankan
Kepatuhan penggunaan
10 100% 100% monitoring dan evaluasi kepada PIC IGD direnanakan di tanggal 5 bulan capaian dan kepatuhan
APD
petugas terkait kepatuhan selanjutnya n petugas di bulan selanjutnya
penggunaan APD
Upaya perbaiakan diharapkan PIC
dapat melakukan pelaporan data
Implementasi kegiatan akan
Kepatuhan dalam merespon harian untuk dapat mengukur hasil Meningkatnya capaian di
11 100% N/A PIC IGD direncanakan pada tanggal 5 di
rujukan melalui SISRUTE capaian pada unit tersebut, petugas bulan selanjutnya
bulan selanjutnya
harus lebih aktif dalam memonitoring

B. VALIDASI DATA
Validasi Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
HASIL P1
(HASIL HASIL P2
PENGUKURA (HASIL
JUDUL ALASAN P2/P1
NO N STAF PENGUKURAN CONTROL KESIMPULAN ANALISIS KETERANGAN
INDIKATOR VALIDASI (%)
PENGUMPUL VALIDATOR)
DATA) (%)
(%)
Pengumpulan data yang dilakukan oleh PIC

(pengumpul data pertama) dengan cara melakukan
observasi lapangan secara riil, pada sampel yang
ditentukan dengan menggunakan rumus besaran
sampel (Slovin) pada populasi di setiap unit kerja,
merupakan data yang sama yang juga diobservasi
oleh validator dengan mengambil sampel harian
INDIKATOR
Emergensi Indikator 100,0 secara acak yang juga ditentukan dengan cara
1 100,0% 100,0% 95 % VALID MUTU
Respon Time Baru % mengerucutkan sampel dari pengumpul data
PRIORITAS RS
pertama menggunakan rumus slovin, lalu
diobservasi kembali dengan menggunakan
metode, alat ukur dan alat ukur yang sama dalam
pengumpulan serta pengolahan data kedua.
Deviasi angka dari pengumpul pertama dan kedua
sebesar 0% dengan nilai validasi dari P2/P1
sebesar 100%.
Kelengkapan (pengumpul data pertama) dengan cara melakukan
tepat observasi lapangan secara riil, pada sampel yang
Prosedur, ditentukan dengan menggunakan total sampling
Tepat Pasien pada populasi pada unit kerja yang diobservasi, INDIKATOR
Indikator 102,0
2 Terkait Pasien 50,0% 50,1% 95 % VALID merupakan data yang sama yang juga diobservasi MUTU
Baru %
Cito Yang oleh validator dengan mengambil total sampel PRIORITAS RS
Akan yang diobservasi oleh pengumpul data pertama,
dilakukan lalu diobservasi kembali dengan menggunakan
Operasi metode, sumber data dan alat ukur yang sama
dalam pengumpulan serta pengolahan data kedua.

sebesar 0,1% dengan nilai validasi dari P2/P1
sebesar 102%
ditentukan dengan menggunakan total sampling
pada populasi pada unit kerja yang diobservasi,
Kemampuan
Penanganan INDIKATOR
Indikator 100,0 oleh validator dengan mengambil total sampel
3 Life Saving 100,0% 100,0% 95 % VALID MUTU
Baru % yang diobservasi oleh pengumpul data pertama,
Anak dan PRIORITAS RS
lalu diobservasi kembali dengan menggunakan
Dewasa
metode, sumber data dan alat ukur yang sama
dalam pengumpulan serta pengolahan data kedua.
sebesar 100%
Kepatuhan ditentukan dengan menggunakan total sampling
Pelaksanaan pada populasi pada unit kerja yang diobservasi, INDIKATOR
Indikator 100,0
4 Dekontaminasi 100,0% 100,0% 95 % VALID merupakan data yang sama yang juga diobservasi MUTU
Baru %
Alat-alat Medis oleh validator dengan mengambil total sampel PRIORITAS RS
di IGD yang diobservasi oleh pengumpul data pertama,
lalu diobservasi kembali dengan menggunakan
metode, sumber data dan alat ukur yang sama
dalam pengumpulan serta pengolahan data kedua
Ketepatan sampel (Slovin) pada populasi di setiap unit kerja, INDIKATOR
Indikator 100,0
5 Pemberian 100,0% 100,0% 95 % VALID merupakan data yang sama yang juga diobservasi MUTU
Baru %
Obat (5 Benar) oleh validator dengan mengambil sampel harian PRIORITAS RS
secara acak yang juga ditentukan dengan cara
mengerucutkan sampel dari pengumpul data
pengumpulan serta pengolahan data kedua.
sebesar 100%
Pelaksanaan TIDAK DAPAT MELAKUKAN PENGUKURAN INDIKATOR

Indikator
6 Komunikasi 0,0% 0,0% 0,0% 95 % N/A DIKARENAKAN TIDAK ADANYA SUMBER DATA MUTU
Baru
SBAR YANG BISA DIUKUR PRIORITAS RS

sampel (Slovin) pada populasi di setiap unit kerja,
Skrining oleh validator dengan mengambil sampel harian INDIKATOR
Indikator 100,0
7 Pasien Risiko 100,0% 100,0% 95 % VALID secara acak yang juga ditentukan dengan cara MUTU
Baru %
Jatuh mengerucutkan sampel dari pengumpul data PRIORITAS RS
pengumpulan serta pengolahan data kedua. eviasi
angka dari pengumpul pertama dan kedua sebesar
0% dengan nilai validasi dari P2/P1 sebesar 100%
Kepatuhan
TIDAK DAPAT MELAKUKAN PENGUKURAN INDIKATOR
Respon Indikator
8 0,0% 0,0% 0,0% 95 % N/A DIKARENAKAN TIDAK ADANYA SUMBER DATA MUTU
Rujukan Baru
YANG BISA DIUKUR PRIORITAS RS
Melalui Sisrute


Analisa Triwulan II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisa Triwulan II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

ANALISA DATA DAN AGREGASI HASIL

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 10842 8102 12396

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 1344 1312 1558

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 720 603 597

d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

APRIL MEI JUNI

e. Waktu Tunggu Rawat Jalan

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 521 335 441

f. Penundaan Operasi Elektif

APRIL MEI JUNI

g. Waktu Visite Dokter

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 613 432 511

i. Kepatuhan Penggunaan Fornas

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 579 100 223

j. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 187 174 156

Indikator Mutu Penanggung Follow Up (Waktu Implementasi)

a. Ruang Rawat Inap Al-Amin : Kepatuhan Kebersihan

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 18

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 19

c. Instalasi Rawat Inap Al-Fath : Kelengkapan Inform

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 20

d. Instalasi Rawat Inap Al-Mulk : Ketepatan Pemberian Obat (5

APRIL MEI JUNI

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 21

e. Instalasi Rawat Inap Kebidanan : Kejadian Tidak dilakukannya

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 22

f. Instalasi Rawat Inap Ar-Rahman/Al-Ikhlas : Kejadian Pulang

APRIL MEI JUNI

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 23

g. Instalasi Rawat Inap Al-Insan : Ketepatan Penandaan Lokasi

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 24

h. Instalasi Rawat Jalan Poli Anak : Ketepatan Jam Praktik

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 25

NUMERATOR 108 115 107

j. Instalasi Rawat Jalan Poli Gigi : Pelaksanaan Inform

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 26

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 27

NUMERATOR 155 159 208

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 28

APRIL MEI JUNI

TARGET 100 100 100

m. Instalasi Rawat Jalan Poli MCU : Kesesuaian Penyerahan Hasil

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 29

n. Instalasi Rawat Jalan Poli Paru : Pelaporan Pasien TB

APRIL MEI JUNI

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 30

p. Instalasi Farmasi : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Farmasi

APRIL MEI JUNI

NUMERATOR 100 100 100

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 31

q. Laboratorium : Angka Kesalahan Penulisan

ANALISA DAN REKOMENDASI TRIWULAN II Page 32

APRIL MEI JUNI