EVALUASI, ANALISA, RENCANA TINDAK LANJUT

INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK

TRIWULAN 4 TAHUN 2023

KLINIK INDIRAYA

DISUSUN OLEH TIM MUTU KLINIK

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu penilaian dalam dalam BAB 2 pada akreditasi Klinik

adalah Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Klinik Indiraya telah
menetapkan beberapa indikator yang di ukur untuk mengetahui kinerja dari
pelayanan yang telah kerjakan, guna untuk selalu mengevaluasi dan
meningkatkan pelayanan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Klinik Indiraya
mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya dipakai
sebagai ukuran kinerja pelayanan Klinik dan sebagai manajemen kontrol
untuk pengambilan keputusan.
Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja / instalasi masing-
masing yang telah ditunjuk sebagai PIC/Observer. Selain pemantauan yang
dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga
dilakukan melalui program validasi data oleh Tim Mutu Klinik.
Validasi data dilakukan oleh tim Mutu Klinik dengan cara
melakukan validasi terhadap data mutu dengan menggunakan sampel
berdasarkan SPO validasi data. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil
sebelumnya dan dikalikan 100%, Apabila didapatkan hasil >90% maka
data dikatakan valid. Laporan hasil analisa data semua indikator mutu
Klinik Indiraya dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Tim Mutu
Klinik. Indikator mutu disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur
kinerja mutu Klinik Indiraya secara nyata.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Klinik.
2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk :
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Klinik Indiraya melalui
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan
oleh setiap unit.
b. Didapatkan rekomendasi dari Penanggung Jawab Klinik dan

pemilik klinik Indiraya terkait indikator mutu yang belum

memenuhi standar maupun yang sudah memenuhi standar, guna
untuk ditindaklanjuti kemudian.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
NOVEMBER DESEMBER 2023

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan IV tahun 2023 di mulai dari
bulan November sampai dengan bulan Desember 2023. Adapun indikator
mutu yang dipantau adalah sebagai berikut

No Laporan Waktu Dilaporkan ke

1. Laporan Monitoring indikator mutu 3 bulan PJ Klinik

2. Laporan Monitoring Sasaran Mutu 3 bulan PJ Klinik

3. Laporan Evaluasi program Tim Mutu 3 tahun PJ Klinik

4. Laporan Evaluasi program Peningkatan 1 tahun PJ Klinik

mutu

B. Rencana Kegiatan

1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di Klinik Indiraya Kota Sorong , sesuai dengan Keputusan
Direktur.
2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien,
Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik
Indiraya Kota Sorong Melakukan pemantauan indikator mutu
secara berkesinambungan.
3. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area klinis,
area manajemen, serta area sasaran keselamatan pasien.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing-masing bagian/unit.
 6. Melakukan pembandingan data dengan klinik lainnya.
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
8. Menyusun laporan analisa terkait insiden keselamatan pasien.

C. Jadwal Kegaiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing-masing bagian/unit setiap bulan.
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDCA oleh
penanggung jawab pengumpul data indikator mutu klinik dan
dilaporkan pada saat rapat tri wulan.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan.
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan
validasi data mutu setiap tiga bulan.
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien klinik setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data.
Hasil analisis tersebut kemudian di laporkan ke tim PMKP untuk disetujui.
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan
dikumpulkan di unit penjamin mutu tiap ruangan melalui aplikasi Mutu
Fasyankes setiap bulan paling lambat minggu pertama tanggal 14 bulan
berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
yang telah dilengkapi dengan laporan Improvement Program dengan teknik
PDCA, kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam
rapat evaluasi triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada PJ
Klinik.
 BAB III
ANALISA, EVALUASI, RENCANA TINDAK LANJUT

A. Indikator Nasional Mutu

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Kebersihan Tangan

November- Desember 2023
Klinik Indiraya
91
90 90 90.1
89
88
87
86
85 85 85
84
83
82
NOVEMBER DESEMBER

TARGET CAPIAN

Plan:
Capaian Kepatuhan Kebersihan Tangan lebih dari 85%.

Do:
Mengukur Kepatuhan kebersihan tangan periode Triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan kepatuhan kebersihan tangan periode triwulan 4 Tahun 2023
mencapai  85%.

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Berkoordinasi dengan IPCN dalam mempertahankan stadar kepatuhan keberihan tangan.
2. Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

November-Desember 2023
Klinik Indiraya
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
November Desember

Target Capaian

Plan:
Capaian Kepatuhan Penggunaan APD sesuai standar 100%.

Do:
Mengukur Kepatuhan penggunaan APD periode Triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan kepatuhan penggunaan APD periode triwulan 4 Tahun 2023 100%,
Sesuai dengan standar kepatuhan APD .

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Kepatuhan APD pada bulan November dan desember sesuai standar dan di harapkan pada
bulan selanjutnya dapat mempertahankan kepatuhan penggunaan APD, 100% sesuai
dengan standar yang ditetapkan.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

kepatuhan Identifikasi Pasien

120

100 100
100

80
target
capaian
60

40

20

0
november desember

Plan:
Capaian Kepatuhan Identifikasi Passien sesuai standar 100%.

Do:
Mengukur Kepatuhan kebersihan tangan periode Triwulan 4 tahun 2023
Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan kepatuhan kebersihan tangan periode triwulan 4 Tahun 2023
sesuai dengan standar 100%, Sesuai dengan standar kepatuhan identifikasi Pasien

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Kepatuhan indetifikasi Pasien pada bulan November dan desember sesuai standar dan di
harapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahakan kepatuhan Identifikasi Pasien,
100% sesuai dengan standar yang ditetapkan.

4. Kepuasan Pasien
 (Persemester)

Kepuasan Pasien
November-Desember 2023
Klinik Indiraya
88
87.12
86
85
84
82
80
78
76.61 76.61
76
74
72
70
November Desember

Target Capaian

Plan:
Capaian Kepuasan Pasien sesuai standar  76.61%

Do:
Mengukur Kepuasan Pasien periode Triwulan 4 tahun 2023. Pada bulan November 2023
85% dan meningkat di bulan desember 87.12% dan melebihi standar yang ditetapkan.

Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan Kepuasan Pasien periode triwulan 4 Tahun 2023 Sesuai dengan
standar Kepuasan Pasien

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Kepuasan Pasien pada bulan November dan desember meningkat melebihi standar dan di
harapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahakan Kepuasan Pasien sesuai dengan
standar yang ditetapkan.

B. Indikator Mutu Prioritas Klinik

1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS APOTIK

Kepatuhan Kebersihan Tangan

November- Desember 2023
Klinik Indiraya
91
90 90 90.1
89
88
87
86
85 85 85
84
83
82
NOVEMBER DESEMBER

TARGET CAPIAN

Plan:
Capaian Kepatuhan Kebersihan tangan di Apotik sesuai standar lebih dari 85%

Do:
Mengukur Kepatuhan Kebersihan tangan di Apotik periode Triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan Kepatuhan Kebersihan tangan di Apotik periode triwulan 4 Tahun
2023 rata-rata 90% sesuai dengan standar Kepatuhan Kebersihan tangan di Apotik

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Kepatuhan Kebersihan tangan di Apotik pada bulan November dan desember sesuai standar
dan di harapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahakan Kepatuhan Kebersihan
tangan di Apotik >85% sesuai dengan standar yang ditetapkan.
2. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS APOTIK

Kepatuhan Penggunaan APD Petugas Apotik

November-Desember 2023
Klinik Indiraya
120

100 100 100

80

60

40

20

0
November Desember

Target Capaian

Plan:
Capaian Kepatuhan Penggunaan APD petugas apotik sesuai standar 100%.

Do:
Mengukur Kepatuhan penggunaan APD petugas apotik periode Triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan kepatuhan penggunaan APD petugas apotik periode triwulan 4
Tahun 2023 100%, Sesuai dengan standar kepatuhan APD .

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Kepatuhan APD petugas apotik pada bulan November dan Desember sesuai standar dan di
harapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahkan kepatuhan APD 100% sesuai
dengan standar yang ditetapkan.
3. KEPATUHAN PELEBELAN OBAT HIGH ALERT

KEPATUHAN PELEBELAN OBAT HIGH ALERT

November-Desember 2023
di Klinik Indiraya
120

100 100 100

80

60

40

20

0
November Desember

Target Capaian

Plan:
Capaian Kepatuhan Pelebelan Obat High Alert sesuai standar 100%

Do:
Mengukur Kepatuhan Pelebelan Obat High Alert periode triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase pelaksanaan Kepatuhan Pelebelan Obat High Alert periode triwulan 4 tahun
2023 100%, sesuai dengan standar Kepatuhan Pelebelan Obat High Alert

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Kepatuhan Pelebelan Obat High Alert pada bulan November dan Desember sesuai standar
dan diharapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahankan Kepatuhan Pelebelan Obat
High Alert, 100% sesuai dengan standar yang ditetapkan.
 4. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI DI APOTIK

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Di Apotik

November-Desember 2023
Klinik indiraya

120

100 100 100

80

60

40

20

0
November Desember

Target Capaian
Plan:
Capaian Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi di Apotik sesuai standar 100%

Do:
Mengukur Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi di Apotik periode triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase waktu tunggu pelayanan obat jadi di apotik periode triwulan 4 tahun 2023
100%, sesuai dengan standar waktu tunggu pelayanan obat jadi di apotik

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Waktu tunggu pelayanan obat jadi di apotik pada bulan November dan Desember sesuai
standar dan diharapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahankan waktu tunggu
pelayanan obat jadi di apotik, 100% sesuai dengan standar yang ditetapkan.
5. TIDAK ADA KEJADIAN PASIEN JATUH DI APOTIK

Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh di Apotik

November-Desember 2023
Di Klinik Indiraya
120

100 100 100

80

60

40

20

0
Nonvember Desember

Target Capaian
Plan:
Capaian tidak ada kejadian pasien jatuh di apotik sesuai standar 100%

Do:
Mengukur tidak adanya kejadian pasien jatuh di apotik periode triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase tidak adanya kejadian pasien jatuh di apotik periode triwulan 4 tahun 2023,
100% sesuai dengan standar tidak ada kejadian pasien jatuh di apotik.

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Tidak ada kejadian pasien jatuh di apotik pada bulan November dan Desember sesuai
standar dan diharapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahankan tidak adanya
kejadian pasien jatuh di apotik, 100% sesuai dengan standar yang ditetapkan.
INDIKATOR PRIORITAS UNIT

1. WAKTU TUNGGU POLI ANAK

Waktu Tunggu Poli Anak

November-Desember 2023
Klinik Indiraya
101
100 100 100
99
98
97
96
95 95
94
93
92
November Desember

Target Capian

Plan:
Capaian waktu tunggu poli anak sesuai standar 100%

Do:
Mengukur waktu tunggu poli anak periode triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase waktu tunggu poli anak bulan November Tahun 2023 95% belum mencapai
standar namun pada bulan desember 2023 meningkat mencapai 100% Sesuai dengan
standar Waktu Tunggu Poli Anak.

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Waktu Tunggu Poli Anak pada bulan Desember sudah sesuai standar dan diharapkan pada
bulan selanjutnya dapat mempertahankan waktu tunggu poli anak, 100% sesuai dengan
standar yang ditetapkan
2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

November-Desember 2023
Klinik Indiraya
120

100 100 100

80

60

40

20

0
Nonvember Desember

Target Capaian

Plan:
Capaian waktu tunggu pelayanan obat racikan sesuai standar 100%

Do:
Mengukur waktu tunggu pelayanan obat racikan periode triwulan 4 tahun 2023
Study / (Evaluasi):
Persentase waktu tunggu pelayanan obat racikan periode triwulan 4 tahun 2023, 100%
Sesuai dengan standar waktu tunggu pelayanan obat racikan

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Waktu tunggu pelayanan obat racikan pada bulan November dan Desember sesuai standar
dan diharapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahankan waktu tunggu pelayanan
obat racikan, 100% sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET

Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

November-Desember 2023
Klinik Indiraya
120

100

80

60

40

20

0
November Desember

Target Capaian

Plan:
Capaian tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet sesuai standar 100%

Do:
Mengukur tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet periode triwulan 4 tahun 2023

Study / (Evaluasi):
Persentase tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet periode triwulan 4 tahun 2023
100%, sesuai dengan standar pemberian diet

Action / (Rencana Tindak Lanjut):

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian deit pada bulan November dan Desember sesuai
standar dan diharapkan pada bulan selanjutnya dapat mempertahankan tidak adanya
kesalahan dalam pemberian diet, 100% sesuai dengan standar yang ditetapkan
 BAB IV
PENUTUP

Demikian Laporan Indikator Mutu Klinik Periode 4 Tahun 2023 ini kami buat, dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sorong ……..Januari 2024

Yang Membuat,
Penanggung Jawab Tim Mutu

dr. Indira T Ongkowidjaja, SpOG