PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KARYA PANGALENGAN

BHAKTI SEHAT
TAHUN 2022

0
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................
DAFTAR DIAGRAM................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................
BAB II LATAR BELAKANG...................................................................................................
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS.............................................................
BAB IV KEBIJAKAN MUTU..................................................................................................
BAB V SASARAN MUTU.......................................................................................................
BAB VI KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN...............................................
BAB VII PROGRAM MUTU RUMAH SAKIT.......................................................................
BAB VII INDIKATOR MUTU.................................................................................................
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
..................................................................................................................................................
BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN......................................................................
BAB X LAMPIRAN...................................................................Error!
Bookmark not defined.

1
 DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1. Siklus Plan – Do – Study – Act

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan

mempertahankan standar pelayanan rumahsakit melalui
penyelenggaraan tata kelola mutu rumahsakit yang baik. Sejalan dengan
Permenkes No 80 tahun 2020 disebutkab bahwa dalam penyelenggaraan
fungsi tersebut di rumah sakit dapat dibentuk komite sesuai dengan
kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Guna
memenuhi kebutuhan masyarakat dan rumah sakit atas penyelenggaraan
tata kelola mutu rumah sakit yang baik, perlu dibentuk suatu unit
organisasi di internal rumah sakit yang berfungsi mengoordinasikan
penerapan mutu dari setiap tata kelola pelayanan yang dilakukan oleh
unit organisasi lainnya di rumah sakit. Setiap Rumah Sakit wajib
menyelenggarakan tata kelola mutu. Tata kelola mutu sebagaimana
dimaksud dilakukan untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan
mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit .
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis dalam
memilih layanan kesehatan yang terbaik, maka mutu layanan yang
diberikan akan menjadi dasar pertimbangan utama bagi pelanggan
dalam memilih pelayanan di suatu rumah sakit. Untuk menyikapi
dinamika masyarakat tersebut dan menyesuaikan dengan salah satu visi
dan Misi RS yaitu menjadi sebuah rumah sakit yang memberikan
pelayanan bermutu dan aman, maka upaya perbaikan mutu layanan
dilakukan dengan komitmen penuh dari seluruh civitas rumah sakit.
Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi terutama
peralatan medis disertai dengan munculnya jenis penyakit baru dan
protokol klinis yang terus berubah, maka upaya untuk mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan menjadi semakin kompleks,
sehingga pemantauan dan evaluasi yang terus menerus dalam hal mutu
pelayanan perlu dilakukan dan didukung oleh seluruh civitas rumah sakit

3
melalui kerjasama, komunikasi dan komitmen yang baik. Hal ini
dilakukan untuk mengetahui sejauh mana dimensi mutu pelayanan yang
telah diselenggarakan dapat memenuhi harapan pelanggan dan untuk
menentukan prioritas dan upaya peningkatan mutu pelayanan. Upaya
peningkatan mutu tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
Keselamatan Pasien, Kepuasan Pasien, Aspek Klinis, Efisiensi dan
Efektifitas.
Rumah sakit akan berkembang dengan baik jika dapat memberi
pelayanan yang berkualitas dan menjangkau masyarakat luas serta
memberi rasa yang aman dan nyaman kepada setiap pelanggannya.

4
 BAB II
LATAR BELAKANG

Visi Rumah Sakit Umum KPBS adalah Menjadi Rumah Sakit Swasta Tipe D
Pilihan Utama dengan Pelayanan Spesialis Profesional Terlengkap di Bandung
Selatan .Sehingga untuk dapat mewujudkan visi tersebut RSU KPBS menetapkan
misi-misi sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang menjadi pilihan utama
masyarakat di kawasan Bandung Selatan secara kekeluargaan, profesional,
berdedikasi, dan sigap.
2. Menjadi rujukan pertama fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan saran,
prasarana serta kompetensi Rumah Sakit Swasta Tipe D yang lengkap.
3. Memberikan pendidikan kepada karyawan untuk meningkatkan kualitas
pengetahuan, kemampuan, dan keterampilan SDM.
Maka dari itu perlu adanya pelayanan yang mengutamakan mutu, keselamatan dan
kepuasan pasien yang sesuai dengan standar seperti yang telah di cantumkan
dalam Standar Akreditasi SNARS ed.1 yang dilaksanakan di setiap instansi yang
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan yang ada di RSU KPBS dan sebagai
menajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan, sehingga mutu
pelayanan yang ada di RSU KPBS dapat dinilai untuk selanjutnya dapat di
evaluasi demi peningkatan perbaikan RSU KPBS.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU KPBS pada bulan
Januari tahun 2021 menetapkan indikator Rumah Sakit yang sesuai dengan
standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari SNARS ed.1.
Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikan indikator Rumah Sakit
sebagai berikut : Indikator Wajib Nasional yang di ambil untuk mendukung
kegiatan peningkatan mutu di RSU KPBS.

5
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatnya Mutu dan Keselamatan pasien pelayanan Rumah Sakit
secara keseluruhan melalui penilaian kepuasan pelanggan dan
pencapaian indikator mutu pelayanan serta berorientasi pada pemenuhan
kebutuhan rasa aman, nyaman dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pemantauan mutu pelayanan Rumah sakit
melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit yang mencakup :
 Peningkatan mutu pelayanan di setiap unit / Departemen (melalui
sasaran mutu)
 Peningkatan mutu klinis
 Peningkatan mutu manajemen
 Peningkatan implementasi Sasaran Keselamatan Pasien
 Peningkatan mutu pelayanan dokter dan perawat
 Implementasi Alur Klinis
 Manajemen risiko & Insiden
 Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) maupun
Insiden Keselamatan Pasien di RS X
 Terlaksananya kegiatan pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
b. Terlaksananya Akreditasi RS
c. Diperolehnya data yang akurat sebagai dasar Pengambilan keputusan
dalam meningkatkan mutu pelayanan
d. Terlaksananya pemantauan Kepuasan Pasien/pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
e. Dikenalinya berbagai harapan maupun keluhan terkait dengan
pelayanan yang telah diberikan
f. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS

6
 g. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan PMKP di RS
h. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan nyaman
i. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan RS X
j. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS X
k. Pemantauan terhadap mutu pelayanan oleh praktisi kesehatan
indipenden.
l. Terlaksananya pemantauan data mutu terhadap kontrak klinis dan non
klinis , harus memuat :

1) Data mutu apa yang harus dilaporkan kepada Pimpinan RS,

bagaimana mekanisme pelaporan, berapa frekuensi pelaporan,
bagaimana tindakan RS jika persayaratan/ekspektasi dari sisi
mutu tidak terpenuhi.
2) Data yang dilaporkan tersebut terintegrasi dalam program
pemantauan mutu RS
3) Kepada Deptemen atau Divisi terkait (klinis dan manajerial)
berpartisipasi dalam analisa informasi mutu dan keselamatan
dari kontrak eksternal.

7
 BAB IV
KEBIJAKAN MUTU

Menggunakan metode PDSA (Plan – Do – Study – Act) dalam setiap

upaya perbaikan mutu. Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas
mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus
“Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan –
periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena
pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang
lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih
sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang
mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama
apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan
perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

8
 Gambar 4.1. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas
berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 4.

Plan Do Study
Action

Follow-
Corrective up
Action

Improvement

Gambar 4.2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A

Cycle

9
 (1) Plan
Acti Menentukan
(6) Tujuan dan
onn (2)
Mengambil sasaran
Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) Pendidikan dan
Memeriksa latihan
Stud (4
akibat
y pelaksanaan )Melaksanakan (3)
pekerjaan Do

Gambar 4.3 Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

10
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang
harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul
dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak
adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak
cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai,

11
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap outcome, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.

12
 BAB IV
SASARAN MUTU

Sasaran mutu Rumah Sakit, yang mencakup :

a. Sasaran mutu yang ditetapkan RS dan mengacu kepada
visi dan misi Rumah sakit dan berdasarkan rencana
strategis yang sudah ditetapkan.
b. Sasaran mutu departemen/ unit mengacu pada sasaran mutu Rumah
Sakit, yang dipilih berdasarkan kondisi dan kebutuhan departemen/
unit terkait, mempertimbangkan pencapaian mutu tahun
sebelumnya yang akan digunakan untuk proses perbaikan pelayanan
unit.
Pengumpulan data di departemen/ unit terkait dilakukan oleh petugas
pengumpul data yang telah ditunjuk, data dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan menggunakan metode PDSA (Plan Do Study Act) yang
difasilitasi oleh Komite Mutu.

13
 BAB VI
PROGRAM MUTU RUMAH SAKIT

A. KEGIATAN POKOK
1. Pendidikan dan Pelatihan

2. Pengumpulan Data Indikator Nasional Mutu

3. Program Keselamatan pasien

4. Program evaluasi mutu Klinis yang mencakup 11 area

5. Program mutu Manajerial

6. Program Manajemen Risiko & Insiden

7. Program Budaya Keselamatan pasien
8. Mutu Pendidikan
B. Rincian Program mutu yang diterapkan di Rumah Sakit terdiri dari:
a) Pendidikan dan Pelatihan
1) Membuat usulan rencana diklat PMKP
2) Pelaksanaan diklat
3) Evaluasi pelaksanaan diklat

b) Pengumpulan data Indikator Nasional Mutu

1) Kepatuhan kebersihan tangan
2) Kepatuhan penggunaan APD
3) Kepatuhan identifikasi pasien
4) Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
5) Waktu tunggu rawat jalan
6) Penundaan operasi elektif
7) Kepatuhan waktu visite Dokter
8) Pelaporan hasil kritis laboratorium
9) Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10) Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12) Kecepatan waktu tanggap komplain

14
 13) Kepuasan pasien
c) Program Keselamatan Pasien
Melaksanakan 6 Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals):
1. Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspai
4. Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

5. Sasaran 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

6. Sasaran 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
d) Program mutu Klinis yang mencakup 11 area, (untuk setiap area
tersebut RS menentukan minimal 1 indicator klinis untuk
diterapkan, di monitoring dan di evaluasi secara berkala).
a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan obat dan antibiotic lainnya
f. Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cidera
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi
k. Riset Klinis
Dari 11 area tersebut, Rumah Sakit harus
menetapkan 5 indikator yang dipilih Evaluasi
Kinerja Klinis :
i. Penyiapan formulir penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat
dan staf klinis PPA lain & staf klinis lainnya)
ii. Edukasi pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis

15
 iii. Pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat dan staf
klinis PPA lain & staf klinis lainnya)
iv. Rekapitulasi hasil penilaian

v. Dokumentasi
e) Program mutu Manajerial yang mencakup area berikut (untuk
setiap area tersebut RS menentukan minimal 1 indicator manajerial
untuk diterapkan, di monitoring dan di evaluasi secara berkala)
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Monitor kecenderungan risk register terkait dengan isu-isu keselamatan
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen Keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga, dan staf.
f) Program Manajemen Risiko & Insiden
Manajemen Risiko dilakukan melalui aktivitas berikut:
a. Register Risiko dilakukan secara terus-menerus
b. Bulanan dilakukan analisa oleh sub Komite Manajemen Risko.
c. Tahunan : proses FMEA (minimal 1 proses per tahun)
Manajemen insiden:
Pelaporan dan register insiden dilakukan sub Komite Manajemen
Risko, di monitor dan di analisa oleh Komite Mutu.
Untuk Insiden yang hasil Risk Grading warna Kuning dan Merah
dilakukan proses RCA.
g) Program Budaya keselamatan
Pimpinan memastikan dan mendukung terlaksananya budaya
keselamatan dengan membangun lingkungan yang bertanggungjawab

16
 (accountable) dan transparan. Hal ini dilakukan melalui penerapan
sistem pelaporan insiden, sosialisasi dan pelatihan untuk meningkatkan
pemahaman staf mengenai pelaporan insiden dan penyediaan sarana (brosur,
dll) di area Rumah Sakit. Bisa juga dilakukan melalui ronde manajemen
yang dilakukan oleh pimpinan Rumah Sakit untuk memantau dan
mendorong staf untuk mampu dan berani bicara (Speak Up) terkait
peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien.

h) Mutu pendidikan
a. Edukasi mutu pendidikan kesehatan di pelayanan kesehatan

b. Siapkan formulir mutu pendidikan kesehatan di pelayanan kesehatan

c. Pengumpulan data mutu pendidikan di pelayanan kesehatan

d. Rekapitulasi hasil pengukuran

e. Dokumentasi

17
 BAB VII
INDIKATOR MUTU

Di luar Indikator Nasional Mutu, indikator Keselamatan Pasien, indikator area

klinis dan indikator area manajerial yang sudah ditetapkan oleh Rumah Sakit,
ada juga indikator lain yang dikeluarkan oleh corporate bagi RS yang sifatnya
Group yang wajib diterapkan oleh setiap RS dibawah naungan Group.

18
 BAB VIII
SASARAN

1. DIKLAT
a. Diklat internal: PIC Data dan staf klinis

2. MUTU, KESELAMATAN PASIEN, DAN MANAJEMEN RISIKO

a. Seluruh unit di Rumah Sakit.

3. EVALUASI KINERJA KLINIS

a. Seluruh staf klinis, PPA lain, dan staf klinis lainnya.

4. MUTU PENDIDIKAN
1. Peserta didik di rumah sakit
2. Unit Diklat
3. Unit yang menerima peserta didik

19
 BAB IX
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. DIKLAT

Pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri

dari diklat eksternal dan internal. Pelaksanaan diklat dilakukan dengan cara:
a. Koordinasi dengan Diklat RS untuk pengajuan program diklat ke bagian
Diklat RS.

b. Pelaksanaan diklat PMKP dengan metode pengajaran ceramah, praktik,

dan tanya jawab.

c. Pelaporan kegiatan berupa evaluasi kegiatan pelaksanaan diklat PMKP

dilakukan dengan membuat laporan kegiatan Diklat PMKP baik
eksternal maupun internal.
2. PENINGKATAN MUTU

Pelaksanaan kegiatan mutu dilakukan dengan cara:

a. Rapat yang terdiri dari supervisi pengumpulan data, rapat koordinasi

PMKP dengan unit untuk membahas hasil capaian indikator mutu,
rencana tindak lanjut, dan evaluasi dari tindak lanjut yang dilakukan.
b. Pengumpulan data indikator mutu, analisis data, menentukan
tindak lanjut dari hasil capaian indikator mutu, hingga evaluasi dari
pelaksanaan tindak lanjut.

c. Koordinasi dengan Manajer, Kepala Instalasi, Direktur, serta pemilik/

representatif pemilik RS agar kegiatan mutu dapat didukung dan
berjalan lancar dengan persetujuan pimpinan RS.
3. KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan keselamatan pasien utamanya dilakukan dengan cara:

a. Edukasi mengenai insiden keselamatan pasien (jenis, alur pelaporan,

cara melakukan grading, dan investigasi sederhana jika grading biru/
hijau). Tidak hanya insiden keselamatan pasien laporan insiden terkait

20
 MFK juga diintegrasikan dalam laporan insiden. Jika grading dari insiden
berwarna kuning/ merah maka harus dilakukan kegiatan RCA.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terjadi di unit ke tim KPRS.

c. Pelaporan ke Direktur, Pemilik, dan KNKP.

4. MANAJEMEN RISIKO

Kegiatan manajemen risiko dilakukan dengan cara:

a. Edukasi mengenai manajemen risiko termasuk cara membuat risk register

b. Rapat koordinasi dengan unit dalam membuat risk register

c. Koordinasi dengan Koordinator, Manajer, dan Kepala Instalasi dalam

pemantauan pengendalian risiko.
5. EVALUASI KINERJA KLINIS

Kegiatan evaluasi kinerja klinis tidak dapat dilakukan hanya oleh komite
PMKP namun melibatkan Manajer serta Komite profesi terkait dengan cara:
a. Edukasi kepada staf klinis mengenai evaluasi yang akan dilakukan.
Edukasi ini dilakukan oleh Manager/ Komite profesi terkait.
b. Penilaian staf klinis oleh Manager/ Komite profesi terkait.

c. Koordinasi dengan Manager/ Komite profesi terkait untuk rekapitulasi

penilaian, kemudian komite PMKP melakukan analisis terhadap
penilaian tersebut.
6. MUTU PENDIDIKAN

Kegiatan pengukuran mutu pendidikan tidak dapat dilakukan hanya oleh

komite PMKP namun melibatkan Komite Koordinasi Pendidikan dan
Diklat RS dengan cara:
a. Edukasi mengenai mutu pendidikan kesehatan di pelayanan kesehatan

b. Pengumpulan data mutu pendidikan di pelayanan kesehatan oleh

Komite Koordinasi Pendidikan dan Diklat RS dengan cara
membagikan kuesioner.
c. Koordinasi dengan Komite Koordinasi Pendidikan dan Diklat RS

21
untuk rekapitulasi pengukuran mutu pendidikan, kemudia komite
PMKP melakukan analisis terhadap penilaian tersebut.

22
 BAB X
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terdiri dari 2 bagian:

1. Evaluasi Program :
Evaluasi program untuk melihat berhasil atau tidaknya program, yang
mengacu pada tujuan umum (tercapai atau tidak), cara pelaksanaan,
sasaran, dan jadwal sesuai atau tidak yang dilakukan setiap 1 tahun
2. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan (disesuaikan dengan masing-masing RS)
Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai jadwal yang memuat hasil
pelaksanaan kegiatan disertai analisis dan pembahasan. Proses Data
Validasi dilakukan sesuai dengan kriteria yang tertuang dalam pedoman
mutu.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan akan dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali oleh
Komite PMKP, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki, sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan.
Pelaporan dan evaluasi indikator mutu dalam pelaksanaannya agar data tercatat
dengan baik, maka setiap ruangan disediakan:
1. PIC Data Unit yang sudah ditunjuk.

2. Formulir untuk pengumpulan data.

3. Pada akhir bulan PIC Data Unit melaporkan data yang sudah dianalisis
melalui Nextcloud .

4. Data dikumpulkan dan direkapitulasi.

5. Ka. Unit mengevaluasi data dan merencanakan rencana tindak lanjut.

6. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada komite peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di rumah sakit.
7. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) membuat
analisis memberikan rekomendasi-rekomendasi, melaporkan hasil
rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Direktur 3 bulan, kepada

23
 pemilik setiap 3 bulan, dan diberikan kembali ke unit masing-masing untuk
ditindaklanjuti.
8. Agar data pada laporan tersebut lebih mudah dibaca, serta dapat melihat
kecenderunganya, dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam
bentuk grafik.
contoh evaluasi kegiatan (disesuaikan dengan kondisi setiap RS)

 Laporan Insiden dilakukan evaluasi setiap bulan melalui rapat insiden report
dengan kepala department terkait dan dilaporkan kepada manajemen melalui
departemen Quality & Risk.
 Sasaran mutu, masing-masing departemen memasukkan hasil pantauan setiap
bulan dan di evaluasi setiap 3 bulan sekali melalui rapat sasaran mutu dengan
semua kepala departemen dan staf terlibat dalam pemantauan sasaran mutu.
 Evaluasi terhadap tingkat kepuasan pelanggan secara berkala setiap bulan,
dilakukan bersama dengan departemen customer service.
 Pemantauan indikator lainnya dilakukan dan dilaporkan setiap bulan.

24
 BAB XI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Data indikator mutu pelayanan rumah sakit digunakan sebagai alat

ukur keberhasilan dalam memberikan pelayanan kepada pasien
2. Setiap unit yang terkait membuat laporan hasil pelaksanaan
pemantauan indikator mutu pelayanan rumah sakit kepada Komite
Mutu setiap bulan dan laporan analisa per 3 bulan
3. Laporan hasil pelaksanaan pemantauan seluruh indikator mutu
pelayanan rumah sakit dikirimkan kepada Direktur RS / CEO minimal
setiap 3 bulan oleh Komite Mutu.
4. Pelaporan oleh pimpinan RS kepada Dewan Pengawas atau Board of
Management minimal setiap 3 bulan, termasuk pelaporan kasus sentinel
dan proses RCA minimal setiap 6 bulan.

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

dr. Anggi Yurikno Drg. Alifia Priliani., MH

Ketua Tim Mutu Direktur RS

25
 LAMPIRAN
Lampiran I : Tabel Jadwal Kegiatan

Kegiatan
(hanya contoh, bisa disesuaikan Tahun 2022
No. dengan kebutuhan RS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Pengumpulan Data Indikator dan sasaran
1 mutu setiap unit
Analisa data indikator dan sasaran mutu
2 setiap
unit
3 Pelaporan insiden keselamatan pasien
4 Pembuatan FMEA
5 Pertemuan koordinasi dg Sub Komite ……
6

26
Tabel Indikator.....................

No Indikator
1 Kecepatan respon ambulance untuk panggilan Emergency
Average time for Ambulance to dispatch from hospital since the time of emergency call ends
2 Kelengkapan Informed Consent
Completeness of Informed
Consent
3 Kelengkapan resume medis
Completeness of Discharge Summary
4 Jumlah dokter dengan kredensial yang masih berlaku
Number of doctors with valid credential
5 Pelaporan Insdien Keselamatan pasien
PSG 1 sd 6 Reporting
6 Insiden tertusuk jarum
Needle Stick Injury
7 Identifikasi Pasien (IPSG 1)
Patient Identification Observation and Questionnaire Audit (IPSG 1)
8 Komunikasi verbal dan/ atau per telepon yang efektif (IPSG 2)

27
 Effectiveness of verbal and/or telephone communication – Documentation Audit (IPSG 2)
9 Proses pelaporan hasil kritis untuk test diagnostic (IPSG 2.1)
Process of reporting critical results of diagnostic test – Documentation audit (IPSG 2.1)
10 Penyimpanan obat dengan kewaspadaan tinggi / High Alert Medication (IPSG 3)
High Alert Medication Storage Audit (IPSG 3)
11 Audit observasi Hand Hygiene (IPSG 5)
Hand Hygiene - Observation Audit (IPSG 5)
12 Audit Asesmen & intervensi pencegahan jatuh (IPSG 6)
Fall Prevention Assessment & Intervention Audit (IPSG 6)
13 Kepuasan Pasien
Patient satisfaction
14 BOR > 90%
15 ALOS < 4.5 hari
ALOS < 4.5 days

28
LAMPIRAN IV
Melampirkan tabel detail profil indikator.

PROFIL
INDIKATOR

JUDUL <judul inidkator>

DIMENSI MUTU <dimensi mutu pelaksanaan indkator ini>

TUJUAN <tujuan dipilihnya indikator ini>

DEFINISI OPERASIONAL <definisi dari indikator yang dimaksud>

FREKUENSI <waktu pengumpulan data dilakukan;

PENGUMPULAN mingguan/bulanan/tahunan>
DATA

PERIODE ANALISIS <waktu analisa dilakukan; mingguan/bulanan/tahunan>

NUMERATOR <yang menjadi numerator>

DENOMINATOR <yang menjadi denominator>

SUMBER DATA <sumber pengambilan data>

STANDAR/TARGET <standar/Target yang ditentukan>

PJ PENGUMPUL DATA /
<penanggung jawab pengumpulan data>
PIC

17