Daftar Tilik Ruangan Puskesmas

DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
JUMLAH SASARAN MONITORING :
PELAKSANA MONITORING :
NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN PENJELASAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum sampai di tempat kerja
2 sebelum akan memeriksa pasien
3 sebelum melaksanakan tindakan menyuntik
4 sebelum melaksanakan tindakan pemasangan infus
5 sebelum menyediakan obat pasien
6 sebelum pulang dari tempat kerja
7 sebelum memberi makan pasien
8 sebelum memeriksa pasien
9 setelah memeriksa pasien
10 setelah menggunakan sarung tangan
11 setelah menggunakan masker
12 setelah menggunakan gaun pelindung
13 setelah menggunakan apron
14 setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, eksudat luka
15 sebelum akan makan
16 setelah makan
17 setelah melap hidung
18 setelah keluar dari toilet
19 setelah mencuci peralatan medis
20 setelah membersihkan tempat pemeriksaan
2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine pada saat :
4 sebelum melaksanakan tindakan pemasangan infuse
16 setelah makan
NILAI
0 1
22 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 -
10 kali
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih atau sarung tangan rumah tangga saat akan menyentuh darah atau
cairan tubuh lain, membran mukosa atau kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik
3 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infuse
4 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pencabutan gigi
5 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemeriksaan dalam ibu hamil
6 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan operasi kecil
7 sarung tangan bersih saat mencuci peralatan medis
8 sarung tangan bersih saat membersihkan ruangan
9 sarung tangan bersih saat membuang sampah
10 sarung tangan bersih saat memeriksa sampel dahak
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat memeriksa sampel dahak
2 di ruangan Poli TB
3 saat sedang sakit influenza
4 saat sedang sakit batuk
5 saat akan membantu persalinan
6 saat akan melaksanakan tindakan operasi kecil
7 saat akan mencuci peralatan medis kotor
8 saat membersihkan linen kotor
9 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan membantu persalinan
2 akan melaksanakan tindakan operasi kecil
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung saat :
4 di ruang rawat isolasi
7 ALAT PELINDUNG DIRI APRON
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah menggunakan apron
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan bersih atau sarung tangan rumah
tangga saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau kulit
yang terlepas
3 Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung saat akan menyentuh darah atau
4 Petugas puskesmas menggunakan apron saat merawat / memberikan pelayanan pasien
yang berpotensi mengeluarkan cairan tubuh yang dapat mengenai tubuh petugas
8 PERAWATAN PERALATAN PASIEN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine
dengan air mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub
antiseptik yang mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan
perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

peralatan pasien
NILAI
0 1
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan
6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda
mati dari peralatan yang telah digunakan
7 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah
atau jaringan tubuh saat akan digunakan
atau jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk
dalam mucosa tubuh setelah digunakan
dalam mucosa tubuh saat akan digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya
menyentuh permukaan tubuh setelah digunakan
menyentuh permukaan tubuh saat akan digunakan
9 PENATALAKSANAAN LINEN
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola linen
2 Petugas yang bekerja dalam pengelolaan linen harus menggunakan pakaian kerja khusus,
alat pelindung diri
3 Tersedia tempat pencucian linen yang dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa
mesin cuci, desinfektan, pengering, meja dan mesin strika.
4 Petugas menggunakan kantong untuk membungkus linen bersih dibedakan dengan
kantong yang digunakan untuk membungkus linen kotor
5 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius dimulai dari sumber dan
memasukan linen ke dalam kantong plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
6 Petugas mengangkut linen kotor yang sudah dibungkus pelastik dengan menggunakan
kereta dorong khusus untuk linen kotor ke ruang pencucian
7 Petugas mencuci dikelompokkan berdasarkan tingkat kekotorannya
8 Petugas menyimpan linen dipisahkan sesuai dengan jenisnya, linen baru yang diterima
10 ditempatkan
PENGENDALIANdi lemari bagian bawah, dan pintu lemari harus selalu tertutup
LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien
3 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien
4 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien
5 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien
6 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien
7 lantai dengan metode desinfeksi tingkat rendah
11 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis,
MTB, Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas air mengalir selama 15
2 menit
Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas
12 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius
ditempatkan terpisah
NILAI
0 1
dengan air mengalir melalui tujuh langkah saat akan memeriksa pasien atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine sesudah memeriksa
pasien
3 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai
standar selama berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi
airbone, droplet dan kontak
4 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai.
5 Saat penempatan pasien rawat inap petugas mengatur jarak antar pasien > 1 Meter
6 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter
7 Petugas pencatatan di ruang administrasi menggunakan masker
8 Petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama berada di
Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
9 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

10 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas
11 Saat memeriksa pasien petugas mengunakan masker
13 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk
2 ketika bersin
3 menggunakan tissue ketika batuk
4 menggunakan tissue ketika bersin
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah
melaksanakan etika batuk
14 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
dengan air mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik
atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine
saat melaksanakan tindakan menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan
menyuntik
3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik
4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah
melaksanakan menyuntik tanpa harus menutup needle
dengan air mengalir melalui tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
15 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT
1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm,
sepatu kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun
cair setiap selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang
menghasilkan limbah padat medis.
3 Puskesmas menyediakan gudang / tempat penyimpanan limbah padat medis sementara
(TPS) yang aman dan terhindar dari gangguan hewan, dengan diberi papan nama dan
tanda bahaya.
4 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan
benda tajam)
5 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya
dimasukkan kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna
kuning dan diikat dengan tali
6 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan
kontainer khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
NILAI
0 1
7 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-
obatan kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
8 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya
9 Petugas menyimpan limbah padat medis yang sudah ditempatkan pada wadah di
gudang/tempat penyimpanan limbah padat medis sementara (TPS) yang aman sebelum
dikirim/diambil perusahaan pengelola limbah medis yang sudah ditunjuk.
16 PENGAMBILAN SPESIEMEN DAHAK

1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada pasien cara pengambilan
speciemen dahak ; seperti halnya pasien berkumur dengan air bersih, melepas gigi palsu
(bagi yang menggunakan),Tarik nafas yang dalam (2-3 kali) dan hembuskan nafas dengan
kuat,Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, kemudian berdahak dengan kuat dan masukan
dahak ke dalam pot bersih, kering, diameter mulut pot 4-5 cm, transparan, bertutup ulir
minimal tiga, tidak bocor
2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen dahak

3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil
spesiemen dahak dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen dahak
17 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE
speciemen urine ; seperti halnya pasien dianjurkan melakukan hand hygiene kemudian
cebok / membilas sebelum buang air kecil, urine yang keluar permulaan dibiarkan
mengalir sedikit,setelah itu urine yang keluar selanjutnya ditampung dalam bengkok
kemudian dituangkan kedalam botol yang tersedia
2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

spesiemen urine dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen urine
18 PENGAMBILAN SPESIEMEN DARAH
1 Lakukan handhygiene
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan
3 Gunakan alat pelindung diri / sarung tangan bersih
4 Gunakan alat suntik sekali pakai
5 Memasang perlak / alas
6 Menyiapkan bengkok
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan tangan
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan darah
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai kebutuhan dengan
menusukan jarum pada posisi 45 derajat dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi EDTA
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian diplester
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa menutup jarum
13 Petugas memberi label speciemen (nama dan nomor medrek)
14 Petugas mengirim speciemen ke laboratorium
15 Lepaskan alat pelindung diri / sarung tangan bersih
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi )
Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
RUANG PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
1 tiba di tempat kerja
2 akan memeriksa pasien
3 sebelum melaksanakan tindakan pemasangan infus, suntikan dan invasif lainnya
4 sebelum menggunakan sarung tangan

10 setelah dari toilet
11 akan pulang dari tempat kerja
12 setelah membersihkan ruangan pemeriksaan
2 HANDRUB

10 kali

1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran
mukosa atau kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan invasif

peralatan pasien
digunakan
NILAI
0 1
alat pelindung diri
10 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
2 menit
pasien
1 ketika batuk
2 ketika bersin
NILAI
0 1
menyuntik
benda tajam)
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 97
Catatan*
RUANG PELAYANAN ADMINISTRASI
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
16 setelah makan
10 kali

5 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemeriksaan dalam ibu hamil
NILAI
0 1
1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG PELAYANAN BALAI PENGOBATAN (BP) UMUM
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
2 HANDRUB
10 kali


peralatan pasien
digunakan
NILAI
0 1
2 menit
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
NILAI
0 1


Catatan*
RUANG BALAI PENGOBATAN (BP) GIGI
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah memeriksa pasien dan tindakan
9 akan meninggalkan tempat kerja
2 HANDRUB

10 kali

5 sarung tangan rumah tangga saat mencuci peralatan medis
8
1 akan melaksanakan tindakan perawatan gigi
NILAI
0 1

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
2 menit
pasien
NILAI
0 1
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
benda tajam)
Catatan*
RUANG PELAYANAN PERAWATAN
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE

2 HANDRUB

10 kali

NILAI
0 1
yang terlepas

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
NILAI
0 1
2 menit
pasien
1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
benda tajam)
NILAI
0 1

Catatan*
RUANG PELAYANAN LABORATORIUM
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
2 HANDRUB
10 kali

NILAI
0 1
yang terlepas

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
2 menit
NILAI
0 1
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
benda tajam)
NILAI
0 1

Catatan*
RUANG PELAYANAN BERSALIN
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE

2 HANDRUB

10 kali

3
NILAI
0 1
yang terlepas

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
NILAI
0 1
2 menit
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
NILAI
0 1
benda tajam)

Catatan*
RUANG PELAYANAN NIFAS
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE

2 HANDRUB

10 kali

NILAI
0 1
yang terlepas

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
NILAI
0 1
2 menit
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
benda tajam)
NILAI
0 1

Catatan*
RUANG PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE

2 HANDRUB

10 kali

3 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infus,operasi kecil dan
tindakan invasif lainnya
NILAI
0 1
yang terlepas

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
NILAI
0 1
2 menit
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
NILAI
0 1
benda tajam)

Catatan*
RUANG PELAYANAN TUBERCULOSIS (TB)
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
8 setelah makan
2 HANDRUB
10 kali

NILAI
0 1
2 menit
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
NILAI
0 1
benda tajam)

Catatan*
RUANG KONSELING TERPADU
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
1 sebelum pulang dari tempat kerja , sebelum memulai kerja
2 sebelum makan
3 setelah makan
2 HANDRUB
1 setelah tiba di tempat kerja
4 sebelum makan
5 setelah makan
10 kali

dengan air mengalir melalui tujuh langkah saat akan melakukan konseling atau cuci
tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine
2 Pasien infeksius dan petugas mengunakan APD sesuai standar selama berada di Fasilitas
Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan kontak
1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG PELAYANAN PENCEGAHAN INFEKSI
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
2 HANDRUB
10 kali


peralatan pasien
digunakan
NILAI
0 1
menitterpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
2 Jika
1 ketika batuk
2 ketika bersin
benda tajam)
Catatan*
RUANG PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
8 saat akan pulang dari tempat kerja
2 HANDRUB

10 kali

3 saat akan melaksanakan tindakan pemasangan IUD
yang terlepas
NILAI
0 1

peralatan pasien
digunakan
alat pelindung diri
2 menit
NILAI
0 1
pasien
kontak

1 ketika batuk
2 ketika bersin
menyuntik
benda tajam)
NILAI
0 1
Catatan*
RUANG VOLUNTARY COUNSELING TEST (VCT)
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
5 setelah makan
10 kali

2 menit
NILAI
0 1
pasien
1 ketika batuk
2 ketika bersin
benda tajam)
Catatan*
RUANG PELAYANAN PENDAFTARAN
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
5 setelah makan
10 kali

1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG PELAYANAN OBAT
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
2 setelah makan
2 HANDRUB
1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG KAMAR MANDI
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
2 HANDRUB
10 kali

1 ketika batuk
2 ketika bersin

Catatan*
RUANG KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
5 setelah makan
10 kali

1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG TUNGGU PASIEN
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
5 setelah makan
10 kali

1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG JAGA PERAWAT
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
4 setelah makan
10 kali

1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG TEMPAT PEMBUANGAN SEMENTARA (TPS)
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
2 HANDRUB
4 setelah makan
10 kali

yang terlepas

menitterpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
2 Jika
1 ketika batuk
2 ketika bersin
NILAI
0 1
3 Puskesmas menyediakan gudang / tempat penyimpanan limbah padat medis sementara
(TPS) yang aman dan terhindar dari gangguan hewan, dengan diberi papan nama dan
tanda bahaya.
benda tajam)
Catatan*
RUANG LAUNDRY LINEN
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
4 setelah makan
10 kali

1 Tersedia tempat pencucian linen yang dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa
mesin cuci, desinfektan, pengering, meja dan mesin strika.
2 Petugas mengangkut linen kotor yang sudah dibungkus pelastik dengan menggunakan
kereta dorong khusus untuk linen kotor ke ruang pencucian
3 Petugas mencuci dikelompokkan berdasarkan tingkat kekotorannya
4 Petugas menyimpan linen dipisahkan sesuai dengan jenisnya, linen baru yang diterima
13 ditempatkan di lemari bagian
HYGIENE RESPIRASI bawah,BATUK
ATAU ETIKA dan pintu lemari harus selalu tertutup
1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
NILAI
0 1
RUANG DAPUR UMUM
PUSKESMAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
NILAI
0 1
1 HANDHYGIENE
3 setelah makan
2 HANDRUB
10 kali

1 ketika batuk
2 ketika bersin
Catatan*
RUANG
PUSKESMAS
WAKTU PELAKSANAAN
NO INDIKATOR PENILAIAN
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang
mengandung chlorhexidine dengan air mengalir melalui
metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
14 setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi,
eksudat luka
16 setelah makan
2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik
yang mengandung chlorhexidine pada saat :
14 setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi,
eksudat luka
16 setelah makan
22 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang

mengandung chlorhexidine dengan air mengalir melalui
metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi
handrub 5 - 10 kali

1 sarung tangan bersih atau sarung tangan rumah tangga saat
akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran
3 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan

pemasangan infuse
pencabutan gigi
pemeriksaan dalam ibu hamil
6 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan operasi
kecil

1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan
chlorhexidine dengan air mengalir melalui tujuh langkah
atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah
2 Petugas puskesmas
menggunakan apronmenggunakan sarung tangan bersih atau
sarung tangan rumah tangga saat akan menyentuh darah
atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau kulit yang
terlepas
3 Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung saat akan

menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa
atau kulit yang terlepas
4 Petugas puskesmas menggunakan apron saat merawat /

memberikan pelayanan pasien yang berpotensi mengeluarkan
cairan tubuh yang dapat mengenai tubuh petugas
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang
menggunakan chlorhexidine dengan air mengalir melalui
tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub
antiseptik yang mengandung chlorhexidine sebelum dan
sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat

melaksanakan perawatan peralatan pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan
membersihkan peralatan medis setelah digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada
perawatan peralatan pasien dengan merendam peralatan
medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan
6 medis setelah
Petugas digunakan
puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan
tubuh lainnya dari benda mati dari peralatan yang telah
digunakan
7 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan

yang masuk pembuluh darah atau jaringan tubuh saat akan
digunakan
8 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan

yang masuk pembuluh darah atau jaringan tubuh setelah
digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada

peralatan yang masuk dalam mucosa tubuh setelah
digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada

peralatan yang masuk dalam mucosa tubuh saat akan
digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah

pada peralatan yang hanya menyentuh permukaan tubuh
setelah digunakan
12 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah

pada peralatan yang hanya menyentuh permukaan tubuh
saat akan digunakan
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan
chlorhexidine dengan air mengalir melalui tujuh langkah
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola
2 Petugas
linen yang bekerja dalam pengelolaan linen harus
menggunakan pakaian kerja khusus, alat pelindung diri
3 Tersedia tempat pencucian linen yang dilengkapi dengan

sarana penunjangnya berupa mesin cuci, desinfektan,
pengering, meja dan mesin strika.
4 Petugas menggunakan kantong untuk membungkus linen

bersih dibedakan dengan kantong yang digunakan untuk
membungkus linen kotor
5 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius

dimulai dari sumber dan memasukan linen ke dalam kantong
plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
6 Petugas mengangkut linen kotor yang sudah dibungkus

pelastik dengan menggunakan kereta dorong khusus untuk
linen kotor ke ruang pencucian
7 Petugas mencuci dikelompokkan berdasarkan tingkat

kekotorannya
8 Petugas menyimpan linen dipisahkan sesuai dengan
10 jenisnya, linen baru
PENGENDALIAN yang diterima ditempatkan di lemari
LINGKUNGAN
bagian bawah, dan pintu lemari harus selalu tertutup
1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah
saat akan
2 meja memeriksa
pemeriksaan pasien
dengan metode desinfeksi tingkat rendah
3 setelah memeriksa
tensimeter pasien desinfeksi tingkat rendah saat
dengan metode
tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah
5 memeriksa
stethoscopepasien
dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat
akan memeriksa
6 stethoscope pasien
dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah
memeriksa pasien
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV,
HCV, Neisseria meningitidis, MTB, Hepatitis A, Difteri,
Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas
2 air
Jikamengalir
terpajanselama 15 menit
pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas
air mengalir selama 1 menit
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1
menit memberikan laporan kepada kepala puskesmas
4 Petugas
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non
infeksius dan pasien infeksius ditempatkan terpisah

tujuh langkah saat akan memeriksa pasien atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine sesudah memeriksa pasien
3 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius

mengunakan APD sesuai standar selama berada di Fasilitas
Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi
4 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan

5 penataan ventilasipasien
Saat penempatan yang memadai.
rawat inap petugas mengatur jarak
antar pasien > 1 Meter
6 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak
7 dengan
Petugas pasien > 1 meter
pencatatan di ruang administrasi menggunakan
masker yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai
8 Petugas
standar selama berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan
untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan kontak
9 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke

ruangan

1 ketika batuk
2 ketika bersin

7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat
sampah infeksius setelah melaksanakan etika batuk

tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik
2 Petugas puskesmas
mengandung menggunakan
chlorhexidine sarung tangantindakan
saat melaksanakan steril saat
melaksanakan
menyuntik tindakan menyuntik
3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika
4 melaksanakan menyuntik
Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat
safety box setelah melaksanakan menyuntik tanpa harus
menutup needle

tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti :
sarung tangan, masker, helm, sepatu kerja, setiap memulai
melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari

setiap ruangan yang menghasilkan limbah padat medis.
3 Puskesmas menyediakan gudang / tempat penyimpanan

limbah padat medis sementara (TPS) yang aman dan
terhindar dari gangguan hewan, dengan diberi papan nama
dan tanda bahaya.
4 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius,

potensial bahaya, logam tajam dan benda tajam)
5 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan
potensial menjadi berbahaya dimasukkan kontainer anti
bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna
6 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda

tajam dimasukkan dalan kontainer khusus(safty box) dan
tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
7 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk

farmasi yang meliputi obat-obatan kadaluarsa bila
memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
8 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah
yang ada didalamnya
9 Petugas menyimpan limbah padat medis yang sudah
ditempatkan pada wadah di gudang/tempat penyimpanan
limbah padat medis sementara (TPS) yang aman sebelum
dikirim/diambil perusahaan pengelola limbah medis yang
16 sudah
PENGAMBILAN
ditunjuk. SPESIEMEN DAHAK
1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada
pasien cara pengambilan speciemen dahak ; seperti halnya
pasien berkumur dengan air bersih, melepas gigi palsu (bagi
yang menggunakan),Tarik nafas yang dalam (2-3 kali) dan
hembuskan nafas dengan kuat,Buka tutup pot, dekatkan ke
mulut, kemudian berdahak dengan kuat dan masukan dahak
ke dalam pot bersih, kering, diameter mulut pot 4-5 cm,
2 Pasien harusbertutup
transparan, melakukan
ulir handhygiene
minimal tiga,setelah diambil
tidak bocor
spesiemen dahak
3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan

dan Masker saat mengambil spesiemen dahak dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil

spesiemen dahak
1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada
pasien cara pengambilan speciemen urine ; seperti halnya
pasien dianjurkan melakukan hand hygiene kemudian
cebok / membilas sebelum buang air kecil, urine yang keluar
permulaan dibiarkan mengalir sedikit,setelah itu urine yang
keluar selanjutnya ditampung dalam bengkok kemudian
2 dituangkan
Pasien haruskedalam botolhandhygiene
melakukan yang tersedia
setelah diambil
spesiemen urine
3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan
dan Masker saat mengambil spesiemen urine dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil

spesiemen urine
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan
dilakukan
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan
tangan
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan
darah
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai
kebutuhan dengan menusukan jarum pada posisi 45 derajat
dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi

EDTA
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian
diplester
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa
menutup jarum

Catatan*
JENIS STANDAR ALAT PELINDUNG DIRI PERLINDUNGAN
PENGAMBILAN PENGAMBILAN PENGAMBILAN ALAT PELINDUNG DIRI PERAWATAN PENATALAKSANAAN ETIKA BATUK DAN MENYUNTIK YANG ALAT PELINDUNG DIRI ALAT PELINDUNG DIRI ALAT PELINDUNG DIRI PENGENDALIAN PENGELOLAAN LIMBAH
PROSEDUR SPECIEMEN DAHAK SPECIEMEN URINE SPECIEMEN DARAH APRON PERALATAN PASIEN LINEN
PENEMPATAN PASIEN
BERSIN AMAN
MASKER ATAU
MATA GAUN PELINDUNG
HANDRUB HANDHYGIENE
SARUNG TANGAN LINGKUNGAN PADAT MEDIS
PETUGAS KESEHATAN
OPERASIONAL RESPIRATOR TERHADAP PAJANAN
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
RUANGAN
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
RUANG PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN 3 16
ANAK
RUANG PELAYANAN
ADMINISTRASI
RUANG PELAYANAN
BALAI PENGOBATAN
UMUM
RUANG PELAYANAN
BALAI PENGOBATAN
GIGI
RUANG PELAYANAN
PERAWATAN
RUANG PELAYANAN
LABORATORIUM
RUANG PELAYANAN
BERSALIN
RUANG PELAYANAN
NIFAS
RUANG PELAYANAN
UNIT GAWAT
DARURAT
RUANG PELAYANAN
TUBERCULOSIS
RUANG PELAYANAN
KONSELING
RUANG PELAYANAN
PENCEGAHAN
INFEKSI
RUANG PELAYANAN
KELUARGA
BERENCANA
RUANG PELAYANAN
VCT
RUANG PELAYANAN
PENDAFTARAN
RUANG PELAYANAN
OBAT
KAMAR MANDI
RUANG KEPALA
PUSKESMAS
RUANG TUNGGU
PASIEN
RUANG JAGA
PERAWAT
RUANG TEMPAT
PEMBUANGAN
SAMPAH
RUANG LINEN
LAUNDRY
RUANG DAPUR UMUM

Daftar Tilik Ruangan Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Ruangan Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK MONITORING SOP

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

9 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

16 PENGAMBILAN SPESIEMEN DAHAK

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen dahak

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

4 sebelum menggunakan sarung tangan

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

6 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

17 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

8 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

4 sebelum menggunakan sarung tangan

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

6 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen dahak

4 sebelum menggunakan sarung tangan

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

6 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

4 sebelum menggunakan sarung tangan

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

8 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

4 sebelum menggunakan sarung tangan

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

8 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

7 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen dahak

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

3 sebelum menggunakan sarung tangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan

6 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN