DAFTAR TILIK MONITORING SOP

RUANG PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 2 orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah terkena cairan tubuh pasien 1
4 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
5 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
6 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
4 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN
Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau 1
kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infus,operasi kecil dan tindakan 1
invasif lainnya
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza, batuk 1
2 saat akan memeriksa pasien/ pelayanan pasien 1
3 saat akan mencuci peralatan medis kotor 1
4 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien 1
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan melaksanakan tindakan atau memeriksa pasien dengan resiko penularan melalui droplet 0
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG/APRON
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung / Apron saat :
1 akan melaksanakan tindakan operasi atau tindakan yang memerlukan gown atau apron sesuai 1
levelnya
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
7 PERAWATAN PERALATAN PASIEN

1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan peralatan 1
pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah 1
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan 1
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan 1

6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda mati 1
7 dari peralatan
Petugas yang telah
puskesmas digunakan
melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh saat akan digunakan
8 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh setelah digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh saat akan digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh setelah digunakan
12 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh saat akan digunakan
8 PENATALAKSANAAN LINEN
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air mengalir 0
melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola linen
2 Petugas yang bekerja dalam pengelolaan linen harus menggunakan pakaian kerja khusus, alat 0
pelindung diri

3 Petugas menggunakan kantong untuk membungkus linen bersih dibedakan dengan kantong yang 0
digunakan untuk membungkus linen kotor
4 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius dimulai dari sumber dan memasukan 0
linen ke dalam kantong plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
9 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
3 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
4 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
5 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
6 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
7 lantai dengan metode desinfeksi tingkat rendah 1
10 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis, MTB,
tidak ada kejadian t
Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas air mengalir selama 15 menit

2 Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas
11 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius 1
ditempatkan terpisah
2 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama 1
berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
3 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai. 1
4 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
5 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan 1
6 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas 0
12 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah 1
melaksanakan etika batuk
13 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine saat melaksanakan tindakan
menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1

3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik 1

4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah melaksanakan 1
menyuntik
5 Petugas tanpa harus
puskesmas cucimenutup needle
tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
14 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT

1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm, sepatu 0
kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap
selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang menghasilkan 1
limbah padat medis.
3 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan benda 1
tajam)
4 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya dimasukkan 1
kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna kuning dan diikat dengan
tali
5 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan kontainer 1
khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
6 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-obatan 1
kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
7 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya 1

16 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE

1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada pasien cara pengambilan speciemen
urine ; seperti halnya pasien dianjurkan melakukan hand hygiene kemudian cebok / membilas
sebelum buang air kecil, urine yang keluar permulaan dibiarkan mengalir sedikit,setelah itu urine
yang keluar selanjutnya ditampung dalam bengkok kemudian dituangkan kedalam botol yang
tersedia

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil spesiemen
urine dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen urine
17 PENGAMBILAN SPESIEMEN DARAH
1 Lakukan handhygiene 1
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan 1
3 Gunakan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
4 Gunakan alat suntik sekali pakai 1
5 Memasang perlak / alas 0
6 Menyiapkan bengkok 1
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan tangan 0
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan darah 1
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai kebutuhan dengan menusukan jarum 1
pada posisi 45 derajat dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi EDTA 1
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian diplester 1
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa menutup jarum 1
13 Petugas memberi label speciemen (nama dan nomor medrek) 1
14 Petugas mengirim speciemen ke laboratorium 1
15 Lepaskan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
16 Lakukan handhygiene 1
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 73
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
G PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Mengger
Jun-22
2 orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN
 PENJELASAN

tidak ada linen di IGD

tidak ada kejadian terpajan

 PENJELASAN

Dilakukan oleh petugas

kebersihan

dilakukan oleh petugas

kebersihan

dilakukan oleh petugas

laboratorium
PENJELASAN
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN OBAT

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 2 orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN PENJELASAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat : 1

1 sebelum menyiapkan obat (sesuai kebutuhan) 1

2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
4 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum menyiapkan obat (sesuai kebutuhan) 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza atau batuk 1
2 saat sedang melakukan pelayanan 1
4 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 Area sekitar pasien setelah digunakan 1
5 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang tunggu obat untuk pasien infeksius dan non infeksius di pisahkan atau diberi jarak 1
2 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
6 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah
melaksanakan etika batuk 1
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 20
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN PENDAFTARAN

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 2 orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 Setelah kontak dengan pasien 1
2 Setelah terpapar area sekitar pasien 1
3 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali
2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 Setelah kontak dengan pasien 1
2 Setelah terpapar area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN
Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih saat membersihkan ruangan atau sesuai kebutuhan di ruang pendaftaran 1

4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER

Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza atau batuk 1
2 saat sedang pelayanan 1
5 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 Area sekitar pasien setelah digunakan 1
6 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang tunggu pendaftaran untuk pasien infeksius dan non infeksius di pisahkan atau diberi jarak 1
2 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
7 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah
melaksanakan etika batuk 1
Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN PENDAFTARAN

Mengger
Jun-22
2 orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG BALAI PENGOBATAN (BP) GIGI

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 1 Orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah terkena cairan tubuh pasien 1
4 sebelum melakukan tindakan aseprik 1
5 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
6 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
4 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN
Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau 1
kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1
3 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pencabutan gigi 1
4 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan operasi kecil 1
5 sarung tangan rumah tangga saat mencuci peralatan medis 1
6 sarung tangan bersih saat membersihkan ruangan 1
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza, batuk 1
2 saat akan memeriksa pasien/ pelayanan pasien 1
3 saat akan mencuci peralatan medis kotor 1
4 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien 1
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan melaksanakan tindakan perawatan gigi 1
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG/ APRON
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung / Apron saat :
1 akan melaksanakan tindakan operasi kecil atau tindkan pemeriksaan lain nya sesuai levelnya 1
7 PERAWATAN PERALATAN PASIEN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan peralatan 1
pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah 1
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan 1
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan 1
6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda mati 1
dari peralatan yang telah digunakan
7 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
8 jaringan puskesmas
Petugas tubuh saat melakukan
akan digunakan
sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh setelah digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh saat akan digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh setelah digunakan
12 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh saat akan digunakan
8 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :

1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 0
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 0
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
3 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
4 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
5 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
6 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
7 lantai dengan metode desinfeksi tingkat rendah 1
9 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis, MTB, tidak ada kejadian
1 Hepatitis
Ketika A, Difteri,
terpajan bahanVaricella
kimia zoster, Bordetella
atau sumber pertusis,
potensi Rabies)
(HIV, HBV, Petugas
HCV, :
Neisseria meningitidis, MTB,
0
Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
0

3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit 0
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas 0
10 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius 1
ditempatkan terpisah
2 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama 1
berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
3 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai. 0
4 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
5 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan 1
6 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas 0
11 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah 1
melaksanakan etika batuk
13 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine saat melaksanakan tindakan
menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1

3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik 1

4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah melaksanakan 1
menyuntik tanpa harus menutup needle
5 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
14 mengalir
PENGOLAHANmelalui tujuh langkah
LIMBAH PADATsesudah melaksanakan tindakan menyuntik
1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm, sepatu 0
kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap
selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang menghasilkan 1
limbah padat medis.
3 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan benda 1
tajam)
4 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya dimasukkan 1
kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna kuning dan diikat dengan
tali
5 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan kontainer 1
khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
6 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-obatan 1
kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
7 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya 1
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 60

Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
UANG BALAI PENGOBATAN (BP) GIGI

Mengger
Jun-22
1 Orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN
 PENJELASAN

tidak ada kejadian terpajan

Dilakukan oleh petugas

kebersihan

dilakukan oleh petugas

kebersihan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN BALAI PENGOBATAN (BP) UMUM

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 2 Orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah terkena cairan tubuh pasien 1
4 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
5 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
6 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
4 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

Petugas puskesmas menggunakan :

1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau 1
kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infus,operasi kecil dan tindakan 1
invasif lainnya
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza, batuk 1
2 saat akan memeriksa pasien/ pelayanan pasien 1
3 saat akan mencuci peralatan medis kotor 1
4 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien 1
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan melaksanakan tindakan atau memeriksa pasien dengan resiko penularan melalui droplet 0
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG/APRON
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung / Apron saat :
1 akan melaksanakan tindakan operasi atau tindakan yang memerlukan gown atau apron sesuai 1
levelnya
7 PERAWATAN PERALATAN PASIEN

1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan peralatan 1
pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah 1
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan 1
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan 1

6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda mati 1
7 dari peralatan
Petugas yang telah
puskesmas digunakan
melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh saat akan digunakan
8 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh setelah digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh saat akan digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh setelah digunakan
12 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh saat akan digunakan
8 PENATALAKSANAAN LINEN
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air mengalir 0
melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola linen
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
2 Petugas yang bekerja dalam pengelolaan linen harus menggunakan pakaian kerja khusus, alat 0
pelindung diri

3 Petugas menggunakan kantong untuk membungkus linen bersih dibedakan dengan kantong yang 0
digunakan untuk membungkus linen kotor
4 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius dimulai dari sumber dan memasukan 0
linen ke dalam kantong plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
9 PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Petugas puskesmas membersihkan :

1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
3 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
4 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
5 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
6 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
7 lantai dengan metode desinfeksi tingkat rendah 1
10 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis, MTB,
Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas air mengalir selama 15 menit

2 Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas
11 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius 1
ditempatkan terpisah
2 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama 1
berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
3 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai. 1
4 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
5 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan 1
6 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas 0
12 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah 1
melaksanakan etika batuk
13 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine saat melaksanakan tindakan
menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1

3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik 1

4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah melaksanakan 1
5 menyuntik
Petugas tanpa harus
puskesmas cucimenutup needle
tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
14 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT

1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm, sepatu 0
kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap
selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang menghasilkan 1
limbah padat medis.
3 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan benda 1
tajam)
4 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya dimasukkan 1
kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna kuning dan diikat dengan
tali
5 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan kontainer 1
khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
6 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-obatan 1
kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
7 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya 1
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
16 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE
1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada pasien cara pengambilan speciemen
urine ; seperti halnya pasien dianjurkan melakukan hand hygiene kemudian cebok / membilas
sebelum buang air kecil, urine yang keluar permulaan dibiarkan mengalir sedikit,setelah itu urine
yang keluar selanjutnya ditampung dalam bengkok kemudian dituangkan kedalam botol yang
tersedia

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil spesiemen
urine dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen urine
17 PENGAMBILAN SPESIEMEN DARAH
1 Lakukan handhygiene 1
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan 1
3 Gunakan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
4 Gunakan alat suntik sekali pakai 1
5 Memasang perlak / alas 0
6 Menyiapkan bengkok 1
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan tangan 0
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan darah 1
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai kebutuhan dengan menusukan jarum 1
pada posisi 45 derajat dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi EDTA 1
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian diplester 1
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa menutup jarum 1
13 Petugas memberi label speciemen (nama dan nomor medrek) 1
14 Petugas mengirim speciemen ke laboratorium 1
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
PELAYANAN BALAI PENGOBATAN (BP) UMUM

Mengger
Jun-22
2 Orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN

tidak ada linen

 PENJELASAN

tidak ada kejadian terpajan

Dilakukan oleh petugas

kebersihan

dilakukan oleh petugas

kebersihan
 PENJELASAN

dilakukan oleh petugas

laboratorium
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN LABORATORIUM

√ : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 1 Orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah terkena cairan tubuh pasien 1
4 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
5 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
6 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
4 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN
Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau 1
kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infus,operasi kecil dan tindakan 1
invasif lainnya
3 sarung tangan bersih saat mencuci peralatan medis 1
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza, batuk 1
2 saat akan memeriksa pasien/ pelayanan pasien 1
3 saat akan mencuci peralatan medis kotor 1
4 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien 1
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan melaksanakan tindakan atau memeriksa pasien dengan resiko penularan melalui droplet 0
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG/ APRON
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung / Apron saat :
1 akan melaksanakan tindakan operasi atau tindakan yang memerlukan gown atau apron sesuai 1
levelnya
7 PERAWATAN PERALATAN PASIEN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan peralatan 1
pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah 1
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan 1
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan 1
6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda mati 1
dari peralatan yang telah digunakan
7 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh saat akan digunakan
8 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh setelah digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh saat akan digunakan
8 PENATALAKSANAAN LINEN
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air mengalir 0
melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola linen

2 Petugas yang bekerja dalam pengelolaan linen harus menggunakan pakaian kerja khusus, alat 0
pelindung diri
3 Petugas menggunakan kantong untuk membungkus linen bersih dibedakan dengan kantong yang 0
digunakan untuk membungkus linen kotor
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
4 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius dimulai dari sumber dan memasukan 0
linen ke dalam kantong plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
9 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 0
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 0
10 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis, MTB,
Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas air mengalir selama 15 menit 0
2 Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit 0
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit 0
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas 0
11 Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis,
MTB, Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius 1
ditempatkan terpisah
2 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama 1
berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
3 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai. 1
4 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
5 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan 1
6 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas 1
12 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah 1
melaksanakan etika batuk
3 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine saat melaksanakan tindakan
menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1

3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik 1

4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah melaksanakan 1
menyuntik tanpa harus menutup needle
5 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
14 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT
1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm, sepatu 0
kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap
selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang menghasilkan 1
limbah padat medis.
3 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan benda 1
tajam)
4 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya dimasukkan 1
kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna kuning dan diikat dengan
tali
5 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan kontainer 1
khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
6 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-obatan 1
kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
7 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya 1

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen dahak 1

3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil spesiemen 1
dahak dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen dahak 1
16 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE
1 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine 1
2 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil spesiemen 1
urine dari pasien
3 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen urine 1
17 PENGAMBILAN SPESIEMEN DARAH
1 Lakukan handhygiene 1
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan 1
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
3 Gunakan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
4 Gunakan alat suntik sekali pakai 1
5 Memasang perlak / alas 0
6 Menyiapkan bengkok 1
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan tangan 1
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan darah 1
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai kebutuhan dengan menusukan jarum 1
pada posisi 45 derajat dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi EDTA 1
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian diplester 1
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa menutup jarum 1
13 Petugas memberi label speciemen (nama dan nomor medrek) 1
14 Petugas mengirim speciemen ke laboratorium 1
15 Lepaskan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
16 Lakukan handhygiene 1
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 73

Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN LABORATORIUM

Mengger
Jun-22
1 Orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN

Tidak ada penggunan linen

 PENJELASAN

Tidak ada kejadian terpajan

Dilakukan oleh petugas kebersihan

Dilakukan oleh petugas kebersihan

dilakukan oleh petugas kebersihan

PENJELASAN
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 3 Orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah terkena cairan tubuh pasien 1
4 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
5 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
6 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
4 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

Petugas puskesmas menggunakan :

1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau 1
kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infus,operasi kecil dan tindakan 1
invasif lainnya
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza, batuk 1
2 saat akan memeriksa pasien/ pelayanan pasien 1
3 saat akan melaksanakan tindakan operasi kecil 1
4 saat akan mencuci peralatan medis kotor 1
5 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien 1
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan melaksanakan tindakan atau memeriksa pasien dengan resiko penularan melalui droplet 1
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG/APRON
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung / Apron saat :
1 akan melaksanakan tindakan operasi atau tindakan yang memerlukan gown atau apron sesuai 1
levelnya
7 PERAWATAN PERALATAN PASIEN

1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan peralatan 1
pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah 1
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan 1
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan 1

6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda mati 1
7 dari peralatan
Petugas yang telah
puskesmas digunakan
melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh saat akan digunakan
8 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh setelah digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh saat akan digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh setelah digunakan
12 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh saat akan digunakan
8 PENATALAKSANAAN LINEN
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air mengalir 1
melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola linen
2 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai kebutuhan saat mengelola linen 1
3 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius dimulai dari sumber dan memasukan 0
linen ke dalam kantong plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
9 PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Petugas puskesmas membersihkan :

1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
3 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
4 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
5 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
6 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
7 lantai dengan metode desinfeksi tingkat rendah 1
10 PERLINDUNGAN PETUGAS KESEHATAN
Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis, MTB,
Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas air mengalir selama 15 menit

2 Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas
11 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius 1
ditempatkan terpisah
2 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama 1
berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
3 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai. 1
4 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
5 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan 1
6 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas 0
12 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah 1
melaksanakan etika batuk
13 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine saat melaksanakan tindakan
menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1

3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik 1

4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah melaksanakan 1
5 menyuntik
Petugas tanpa harus
puskesmas cucimenutup needle
tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
14 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT

1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm, sepatu 0
kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap
selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang menghasilkan 1
limbah padat medis.
3 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan benda 1
tajam)
4 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya dimasukkan 1
kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna kuning dan diikat dengan
tali
5 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan kontainer 1
khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
6 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-obatan 1
kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
7 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya 1

16 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE

 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada pasien cara pengambilan speciemen
urine ; seperti halnya pasien dianjurkan melakukan hand hygiene kemudian cebok / membilas
sebelum buang air kecil, urine yang keluar permulaan dibiarkan mengalir sedikit,setelah itu urine
yang keluar selanjutnya ditampung dalam bengkok kemudian dituangkan kedalam botol yang
tersedia

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil spesiemen
urine dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen urine
17 PENGAMBILAN SPESIEMEN DARAH
1 Lakukan handhygiene 1
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan 1
3 Gunakan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
4 Gunakan alat suntik sekali pakai 1
5 Memasang perlak / alas 0
6 Menyiapkan bengkok 1
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan tangan 0
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan darah 1
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai kebutuhan dengan menusukan jarum 1
pada posisi 45 derajat dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi EDTA 1
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian diplester 1
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa menutup jarum 1
13 Petugas memberi label speciemen (nama dan nomor medrek) 1
14 Petugas mengirim speciemen ke laboratorium 1
15 Lepaskan alat pelindung diri / sarung tangan bersih 1
16 Lakukan handhygiene 1
DAFTAR TILIK MONITORING SOP
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Mengger
Jun-22
3 Orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN
 PENJELASAN

tidak ada kejadian terpajan

Dilakukan oleh petugas

kebersihan

dilakukan oleh petugas

kebersihan
 PENJELASAN

dilakukan oleh petugas

laboratorium
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 3 Orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 setelah terkena cairan tubuh pasien 1
4 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
5 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
6 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali

2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 sebelum kontak dengan pasien 1
2 setelah kontak dengan pasien 1
3 sebelum melakukan tindakan aseptik 1
4 setelah kontak dengan area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN

Petugas puskesmas menggunakan :

1 sarung tangan bersih saat akan menyentuh darah atau cairan tubuh lain, membran mukosa atau 1
kulit yang terlepas
2 sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan pemasangan infus,operasi kecil dan tindakan 1
invasif lainnya
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza, batuk 1
2 saat akan memeriksa pasien/ pelayanan pasien 1
3 saat akan mencuci peralatan medis kotor 1
4 saat membersihkan tempat pemeriksaan pasien 1
5 ALAT PELINDUNG DIRI KACA MATA
Petugas puskesmas menggunakan kaca mata saat :
1 akan melaksanakan tindakan atau memeriksa pasien dengan resiko penularan melalui droplet 0
6 ALAT PELINDUNG DIRI GAUN PELINDUNG/APRON
Petugas puskesmas menggunakan gaun pelindung / Apron saat :
1 akan melaksanakan tindakan operasi atau tindakan yang memerlukan gown atau apron sesuai 1
levelnya
7 PERAWATAN PERALATAN PASIEN

1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang
mengandung chlorhexidine sebelum dan sesudah melaksanakan perawatan peralatan pasien
2 Petugas puskesmas menggunakan alat pelindung diri saat melaksanakan perawatan peralatan 1
pasien
3 Petugas puskesmas membilas peralatan saat akan membersihkan peralatan medis setelah 1
digunakan
4 Petugas puskesmas melakukan dekontaminasi pada perawatan peralatan pasien dengan 1
merendam peralatan medis setelah digunakan dengan larutan chlorine 0,5 %
5 Petugas puskesmas membersihkan dengan sabun peralatan medis setelah digunakan 1

6 Petugas puskesmas membuang kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari benda mati 1
7 dari peralatan
Petugas yang telah
puskesmas digunakan
melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh saat akan digunakan
8 Petugas puskesmas melakukan sterilisasi pada peralatan yang masuk pembuluh darah atau 1
jaringan tubuh setelah digunakan
9 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh setelah digunakan
10 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat tinggi pada peralatan yang masuk dalam 1
mucosa tubuh saat akan digunakan
11 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh setelah digunakan
12 Petugas puskesmas melakukan desinfeksi tingkat rendah pada peralatan yang hanya menyentuh 1
permukaan tubuh saat akan digunakan
8 PENATALAKSANAAN LINEN
 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 Petugas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air mengalir 1
melalui tujuh langkah atau cuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung
chlorhexidine sebelum dan sesudah mengelola linen
2 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai kebutuhan saat mengelola linen 1
3 Petugas memilah antara linen infeksius dan non infeksius dimulai dari sumber dan memasukan 0
linen ke dalam kantong plastik sesuai dengan jenisnya dan diberi label
9 PENGENDALIAN LINGKUNGAN

Petugas puskesmas membersihkan :

1 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
2 meja pemeriksaan dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
3 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
4 tensimeter dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
5 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah saat akan memeriksa pasien 1
6 stethoscope dengan metode desinfeksi tingkat rendah setelah memeriksa pasien 1
7 lantai dengan metode desinfeksi tingkat rendah 1
10 Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis,
MTB, Hepatitis
1 Ketika A, Difteri,
terpajan bahan kimiaVaricella zoster,
atau sumber Bordetella
potensi pertusis,
(HIV, HBV, HCV,Rabies) Petugas
Neisseria :
meningitidis, MTB,
tidak ada kejadian
Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
1 Jika terpajan pada mata, membilas mata dengan cara dibilas air mengalir selama 15 menit

2 Jika terpajan pada kulit, membilas kulit dengan cara dibilas air mengalir selama 1 menit
3 Jika terpajan pada mulut, kumur kumur dengan air selama 1 menit
4 Petugas memberikan laporan kepada kepala puskesmas
11 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang Tunggu dan ruang pemeriksaan antara pasien non infeksius dan pasien infeksius 1
ditempatkan terpisah
2 Pasien infeksius dan petugas yang ada di ruang infeksius mengunakan APD sesuai standar selama 1
berada di Fasilitas Kesehatan dengan tujuan untuk membatasi transmisi airbone, droplet dan
kontak
3 Ruang pasien infeksius mempunyai pengaturan dan penataan ventilasi yang memadai. 1
4 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
5 Dalam ruang pemeriksaan sinar matahari dapat masuk ke ruangan 1
6 Saat memeriksa pasien arah angin dari belakang petugas 0
12 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah 1
melaksanakan etika batuk
13 PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
1 Petugas puskesmas cuci tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah saat akan melaksanakan tindakan menyuntik atau cuci tangan
menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine saat melaksanakan tindakan
menyuntik
2 Petugas puskesmas menggunakan sarung tangan steril saat melaksanakan tindakan menyuntik 1

3 Petugas puskesmas menggunakan spuit sekali pakai ketika melaksanakan menyuntik 1

4 Petugas puskesmas membuang spuit langsung ke tempat safety box setelah melaksanakan 1
5 menyuntik
Petugas tanpa harus
puskesmas cucimenutup needle
tangan pakai sabun cair yang menggunakan chlorhexidine dengan air 1
mengalir melalui tujuh langkah sesudah melaksanakan tindakan menyuntik
14 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT

1 Petugas wajib menggunakan alat pelindung diri seperti : sarung tangan, masker, helm, sepatu 0
kerja, setiap memulai melakukan tugas serta harus mencuci tangan dengan sabun cair setiap
selesai melakukan tugas.
2 Pengambilan limbah padat medis dilakukan tiap hari dari setiap ruangan yang menghasilkan 1
limbah padat medis.
3 Petugas memisahkan limbah padat medis (infeksius, potensial bahaya, logam tajam dan benda 1
tajam)
4 Petugas memisahkan limbah padat medis infeksius dan potensial menjadi berbahaya dimasukkan 1
kontainer anti bocor, anti tusuk, dengan lapisan kantong plastik warna kuning dan diikat dengan
tali
5 Petugas memisahkan limbah padat medis logam tajam, benda tajam dimasukkan dalan kontainer 1
khusus(safty box) dan tutup bila sudah mencapai 3/4 penuh.
6 Petugas memisahkan limbah padat medis berupa sisa produk farmasi yang meliputi obat-obatan 1
kadaluarsa bila memungkinkan dikirim kembali ke agen penyedia.
7 Petugas memberikan labeling sesuai dengan jenis limbah yang ada didalamnya 1

15 PENGAMBILAN SPESIEMEN URINE

 NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 Petugas kesehatan wajib memberikan informasi kepada pasien cara pengambilan speciemen
urine ; seperti halnya pasien dianjurkan melakukan hand hygiene kemudian cebok / membilas
sebelum buang air kecil, urine yang keluar permulaan dibiarkan mengalir sedikit,setelah itu urine
yang keluar selanjutnya ditampung dalam bengkok kemudian dituangkan kedalam botol yang
tersedia

2 Pasien harus melakukan handhygiene setelah diambil spesiemen urine

3 Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri Sarung Tangan dan Masker saat mengambil spesiemen
urine dari pasien
4 Petugas harus melakukan handhygiene setelah mengambil spesiemen urine
16 PENGAMBILAN SPESIEMEN DARAH
1 Lakukan handhygiene
2 Pasien diberitahukan dan dijelaskan tindakan yang akan dilakukan
3 Gunakan alat pelindung diri / sarung tangan bersih
4 Gunakan alat suntik sekali pakai
5 Memasang perlak / alas
6 Menyiapkan bengkok
7 Memasang torniquet dan menganjurkan pasien mengepalkan tangan
8 Melakukan desinfeksi ditempat akan dilakukan pengambilan darah
9 Melakukan tindakan pengambilan speciemen darah sesuai kebutuhan dengan menusukan jarum
pada posisi 45 derajat dari permukaan kulit
10 Memasukan speciemen darah pada botol speciemen berisi EDTA
11 Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol, kemudian diplester
12 Buang langsung spuit bekas kedalam safety box tanpa menutup jarum
13 Petugas memberi label speciemen (nama dan nomor medrek)
14 Petugas mengirim speciemen ke laboratorium
15 Lepaskan alat pelindung diri / sarung tangan bersih
16 Lakukan handhygiene
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 60

Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan

Nilai 1 : Dilaksanakan
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
ELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

Mengger
Jun-22
3 Orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN

PENJELASAN
 PENJELASAN

tidak ada kejadian terpajan

Dilakukan oleh petugas

kebersihan

dilakukan oleh petugas

kebersihan
 PENJELASAN

dilakukan oleh petugas

laboratorium

dilakukan di lab
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG KONSELING TERPADU

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 1
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 Setelah kontak dengan pasien 1
2 Setelah terpapar area sekitar pasien 1
3 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali
2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 Setelah kontak dengan pasien 0
2 Setelah terpapar area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN
Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih saat membersihkan ruangan atau sesuai kebutuhan di ruang konseling 1
4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER
Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza atau batuk 1
2 saat sedang pelayanan 1
4 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 Area sekitar pasien setelah digunakan 1
5 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang tunggu untuk pasien infeksius dan non infeksius di pisahkan atau diberi jarak 1
2 Petugas di ruang konseling mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
6 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah
melaksanakan etika batuk 1
Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
TOTAL NILAI (Tidak Melebihi ) 16

Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG KONSELING TERPADU

Mengger
Jun-22
1
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN ADMINISTRASI

PUSKESMAS : Mengger
WAKTU PELAKSANAAN : Jun-22
JUMLAH SASARAN MONITORING : 2 Orang
PELAKSANA MONITORING : Rika Febriani, AMK

NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN
0 1
1 HANDHYGIENE
Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik pada saat :
1 Setelah kontak dengan pasien 1
2 Setelah terpapar area sekitar pasien 1
3 Petugas mencuci tangan memakai sabun cair yang mengandung chlorhexidine dengan air 0
mengalir melalui metode tujuh langkah selama 40 - 60 detik setelah aplikasi handrub 5 - 10 kali
2 HANDRUB
Petugas mencuci tangan menggunakan handrub antiseptik yang mengandung chlorhexidine pada
saat :
1 Setelah kontak dengan pasien 1
2 Setelah terpapar area sekitar pasien 1
3 ALAT PELINDUNG DIRI SARUNG TANGAN
Petugas puskesmas menggunakan :
1 sarung tangan bersih saat membersihkan ruangan atau sesuai kebutuhan di ruang administrasi 1

4 ALAT PELINDUNG DIRI MASKER

Petugas puskesmas menggunakan masker :
1 saat sedang sakit influenza atau batuk 1
2 saat sedang pelayanan 1
4 PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Petugas puskesmas membersihkan :
1 Area sekitar pasien setelah digunakan
5 PENEMPATAN PASIEN
1 Ruang tunggu obat untuk pasien infeksius dan non infeksius di pisahkan atau diberi jarak 1
2 Petugas pencatatan di ruang administrasi mengatur jarak dengan pasien > 1 meter 1
6 HYGIENE RESPIRASI ATAU ETIKA BATUK
Petugas puskesmas menutup hidung dan mulut :
1 ketika batuk 1
2 ketika bersin 1
3 menggunakan tissue ketika batuk 1
4 menggunakan tissue ketika bersin 1
5 menggunakan masker saat sedang sakit influenza 1
6 menggunakan masker saat sedang sakit batuk 1
7 Petugas puskesmas membuang masker atau tissue ketempat sampah infeksius setelah
melaksanakan etika batuk 1
Catatan*
Nilai 0 : Tidak Dilaksanakan
Nilai 1 : Dilaksanakan
 DAFTAR TILIK MONITORING SOP
RUANG PELAYANAN ADMINISTRASI

Mengger
Jun-22
2 Orang
Rika Febriani, AMK

PENJELASAN
 JENIS
STANDA
R
ALAT PELINDUNG DIRI
PROSED HANDHYGIENE HANDRUB
SARUNG TANGAN
UR
OPERASI
ONAL

RUANGA
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
N

REALISA REALISA
RUANG TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
SI SI
PELAYAN
AN UNIT
6 6 100 4 0 2
GAWAT
DARURA
RUANG
T
PELAYAN 4 0 3 0
RUANG
AN OBAT
PELAYAN
AN
RUANG 3 0 2 0 1
PENDAFT
PELAYAN
ANARAN
BALAI
RUANG
6 0 4 0 6
PENGOB
PELAYAN
ANATAN
BALAI
RUANG 6 0 4 0 2
GIGI
PENGOB
PELAYAN
RUANG
ATAN
AN
PELAYAN 6 0 4 0 3
UMUM
LABORA
AN
TORIUM
RUANG
KELUAR 6 0 4 0 2
PELAYAN
GA
AN
BERENC
RUANG
KESEHA
ANA 6 0 4 0 2
PELAYAN
TAN IBU
RUANG
AN
DAN 3 0 2 0 1
PELAYAN
KONSELI
ANAK
AN
NG 3 0 2 0 1
ADMINIS
TRASI
 Ketika terpajan bahan kimia atau sumber potensi (HIV, HBV, HCV, Neisseria meningitidis, MTB, Hepatitis
1
PELINDUNG DIRI ALAT PELINDUNG DIRI ALAT PELINDUNG DIRI
ALAT PELINDUNG DIRI MATA
UNG TANGAN MASKER ATAU RESPIRATOR APRON

NDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

REALISA REALISA REALISA

TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
SI SI SI

0 4 0 1 0 1

2 0

0 2 0

0 4 0 1 0 1

0 4 0 1 1

0 4 0 1 0 1

0 4 0 1 0 1

0 4 0 1 0 1

0 2 0
0 2 0
eningitidis, MTB, Hepatitis A, Difteri, Varicella zoster, Bordetella pertusis, Rabies) Petugas :
 HASIL AUDIT PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI PUSKESMA
PERIODE MEI 2022

PELINDUNG DIRI PERAWATAN PERALATAN

PENATALAKSANAAN LINEN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
APRON PASIEN

NDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

REALISA REALISA REALISA

TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
SI SI SI

0 12 0 4 0 7

0 12 0 7

12 0 7 7

0 10 0 2

0 12 0 4 0 7

0 12 0 4 0 7

1
1
ALIAN INFEKSI PUSKESMAS MENGGER
MEI 2022

PERLINDUNGAN PETUGAS
ALIAN LINGKUNGAN KESEHATAN TERHADAP PENEMPATAN PASIEN ETIKA BATUK DAN BERSIN
PAJANAN

NDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

REALISA REALISA REALISA

TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
SI SI SI

0 4 0 6 0 7

0 2 0 7

0 2 0 7

0 4 0 6 0 7

100 4 0 6 0 7

0 4 0 6 0 7

0 4 0 6 0 7

0 4 0 7 0 7

0 2 0 7
0 7
 PENGELOLAAN LIMBAH PENGAMBILAN SPECIEMEN
ATUK DAN BERSIN MENYUNTIK YANG AMAN
PADAT MEDIS DAHAK

NDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

REALISA REALISA REALISA

TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
SI SI SI

0 5 0 7 3 43

0 5 0 7 0

0 5 0 7 0

0 5 0 7 0 4

0 5 0 7 0

0 5 0 7 0

0
0
BILAN SPECIEMEN PENGAMBILAN SPECIEMEN PENGAMBILAN SPECIEMEN
DAHAK URINE DARAH

NDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

REALISA REALISA
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN REALISASI
SI SI

16 0

16 0

0 3 0 16 0