MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS INFEKSIUS, NON MEDIS, BENDA TAJAM,

CAIRAN TUBUH, DARAH DAN KOMPONEN DARAH

Periode/Bulan :
Ruang :
Isilah dengan tanda (√)
PARAMETER NO INDIKATOR YA TIDAK N/A
LIMBAH MEDIS 1 Tersedia tempat sampah medis infeksius dan no
NON MEDIS infeksius
2 Tersedia tempat sampah non medis dan kantong
plastik warna hitam
3 Tempat sampah menggunakan sistem injak
4 Semua tempat sampah medis infeksius dan non
medis ada label jenis sampah
5 Isi tempat sampah tidak > 3/4 penuh
6 Sampah medis infeksius dan non medis dipisahkan
7 Sampah ditampung tidak lebih dari 24 jam
8 Tempat sampah bersih dan dilakukan pencucian
LIMBAH MEDIS 9 Tersedia sampah medis tajam tahan tusukan dan
TAJAM DAN tahan bocor
JARUM 10 Ada label pembuangan limbah tajam
11 Limbah tajam tidak lebih dari 3 x 24 jam atau bila
sudah ¾ penuh
12 Limbah tajam diletakkan di tempat yang aman
13 Petugas mengangkut limbah tajam dengan trolly
khusus dan menggunakan APD
14 Petugas tidak melakukan recapping dengan 2
tangan
CAIRAN TUBUH, 15 Petugas sewaktu menangani limbah darah dan
DARAH DAN cairan tubuh menggunakan APD
KOMPONENNYA 16 Limbah cairan tubuh dibuang ke Spoelhok dan bilas
spoelhok dengan air atau dimasukkan ke dalam
limbah infeksius
17 Limbah darah dan komponennya dibuang ke
limbah infeksius
18 Wadah limbah cair dilakukan pencucian dengan
desinfektan setelah digunakan
19 Petugas melepas sarung tangan dan membuang
20 Petugas melakukan kebersihan tangan
Total
Skoring Nilai Kepatuhan :
Palopo,.............................. = Total Ya x 100%
Auditor Kepala ruangan Total ya dan Tidak
= ................ x 100%
= ................
(.................................) (.................................)

Keterangan: Kategori Kepatuhan

Ya : ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator ≤75% : kepatuhan minimal
Tidak : Tidak Ada/ tidak tersedia/ tidak ≤76-84%: kepatuhan intermediet
dikerjakan ≥85% : kepatuhan baik
N/A : Not Applicable/tidak dapat dikerjakan
 Yang melakukan
SUPERVISI PPIRS supervisi:
KEWASPADAAN Airborne
RS MUJAISYAH (Tanda tangan dan nama
terang)
RUANG LINGKUP SUPERVISI TANGGAL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT TTD KaBag
PENEMPATAN Pasien ditempatkan di ruang bertekanan
PASIEN negatif/ruangan tersendirii
Saat pasien di IGD pasien ditempatakan di bed 9 dengan

PROSES Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5

momen
Perawat menggunakan APD saat masuk dan melepas
APD saat
Membuka jendela setiap pagi
Tekanan negatif befungsi dengan baik
Pintu kamar pasien selalu tertutup
Stiker kewaspadaan pada bantex dan DO
Pemberian Edukasi pada pasien dan keluarga
Saat transportasi pasien menggunakan masker

PEMBERSIHAN Dilakukan pembersihan GC kamar pasien saat pasien

pulang
Dilakukan pembersihan GC Ambulance bila pasien
menggunakan transortasi dengan ambulance
 Yang melakukan
SUPERVISI PPIRS supervisi:
RS MUJAISYAH
(Tanda tangan dan nama
terang)
RUANG LINGKUP SUPERVISI TANGGAL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT TTD KaBag
FASILITAS Terdapat sabun antiseptik di westafel
Tissue di westafel terisi
Terdapat poster kebersihan tangan
PROSES Tersedia APD untuk bertugas
Tersedia wadah untuk instrumen kotor dan bersih
Tempat pengiriman instrumen steril dan kotor terpisah
Terdapat alur DTT dan Sterilisasi
Tersedia cairan desinfektan dan cairan enzymatik di
tempat dekontaminasi
Tersedia 3 wadah pencucian alat
Buku serah terima instrumen terisi lengkap

PENERIMAAN Tempat serah terima instrumen kotor dan bersih

INSTRUMEN terpisah
Meletakkan alat kotor pada rendaman enzymatik
(rendam selama 5 – 10 menit). Pastikan semua alat
terendam

PENCUCIAN Petugas memakai APD (handscoon, masker, goglle,

INSTRUMEN scort, sepatu boot)
Mencuci instrumen kotor dengan menyikat instrumen
dan membilas di air mengalir
Merendam instrumen pada rendaman desinfektan
selama 5 – 10 menit (untuk proses DTT)
Keringkan instrumen dengan menggunakan handuk
bersih dan pistol udara
 PENGEMASAN Mengemas instrumen sesuai checklist
Beri indkator internal di semua set instrumen
Beri tanggal, bulan dan tahun ED

STERILISASI Setelah proses sterilisasi instrumen didiamkan selama

30 menit
Instrumen dikeluarkan dari mesin dan diletakkan di rak
selama 1 jam

PENYIMPANAN Penyimpanan instrumen steril pada gudang steril

Ada identifikasi jumlah reuse untuk alat yang direuse
Suhu gudang steril 18 – 22oC
Kelembaban gudang steril 35 – 75%

DISTRIBUSI Distribusi instrumen steril menggunakan box tertutup

 Yang melakukan
SUPERVISI PPIRS supervisi:
RS MUJAISYAH
(Tanda tangan dan nama
terang)
UNIT GIZI
RUANG LINGKUP SUPERVISI TANGGAL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT TTD KaBag
FASILITAS Terdapat sabun antiseptik di westafel
Tissue di westafel terisi
Terdapat poster kebersihan tangan
PROSES Tersedia APD untuk bertugas
Tersedia wadah untuk instrumen kotor dan bersih
Tempat pengiriman instrumen steril dan kotor terpisah
Terdapat alur DTT dan Sterilisasi
Tersedia cairan desinfektan dan cairan enzymatik di
tempat dekontaminasi
Tersedia 3 wadah pencucian alat
Buku serah terima instrumen terisi lengkap

PENERIMAAN Tempat serah terima instrumen kotor dan bersih

INSTRUMEN terpisah
Meletakkan alat kotor pada rendaman enzymatik
(rendam selama 5 – 10 menit). Pastikan semua alat
terendam

PENCUCIAN Petugas memakai APD (handscoon, masker, goglle,

INSTRUMEN scort, sepatu boot)
Mencuci instrumen kotor dengan menyikat instrumen
dan membilas di air mengalir
Merendam instrumen pada rendaman desinfektan
selama 5 – 10 menit (untuk proses DTT)
Keringkan instrumen dengan menggunakan handuk
 bersih dan pistol udara

PENGEMASAN Mengemas instrumen sesuai checklist

Beri indkator internal di semua set instrumen
Beri tanggal, bulan dan tahun ED

STERILISASI Setelah proses sterilisasi instrumen didiamkan selama

30 menit
Instrumen dikeluarkan dari mesin dan diletakkan di rak
selama 1 jam

PENYIMPANAN Penyimpanan instrumen steril pada gudang steril

Ada identifikasi jumlah reuse untuk alat yang direuse
Suhu gudang steril 18 – 22oC
Kelembaban gudang steril 35 – 75%

DISTRIBUSI Distribusi instrumen steril menggunakan box tertutup