DAFTARRIWAYATPEKERJAAN

1. Nama Lengkap : ANGGI YURIKNO

2. NIK : 1375022211890001
3. Tempat,TanggalLahir : P.KAMIS/ 22 NOVEMBER 1989
4. JenisKelamin : LAKI LAKI
5. StatusKepegawaian : PNS/PPPK/PTT/BLUD/BOK/K2/THL*
6. JenisTenaga/Profesi : dokter umum
7. NIP/NRP : 873.3204.07.05.016
8. Pangkat,Gol.Ruang,TMT :
9. Jabatan : dokter umum
10. UnitKerja : PKM SUKAMANAH
11. Alamat :
12. Riwayat Pendidikan :

N Pendidikan Fakultas Jurusan Nama Ijazah

o InstitusiPendidikan Nomor Tanggal
Lulus
1 SD SD Negeri 28 P.Kamis Kab. 08Dd0005265 23 Juni 2001
Agam
2 SMP SMP Negeri 06 Kota DN08DI1626326 28 Juni 2004
Bukitttinggi
3 SMA IA SMA Negeri 01 Kota 08Ma0020099 16 Juni 2007
Bukittinggi
4 D1
5 D3
6 S1 KEDOKTERAN PENDIDIKAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA 1342/2236/KU/2011 2 Mei 2011
DOKTER
7 S2

13. Riwayat Pangkat (bagi ASN):

SURATKEPUTUSAN
N NAMA PANGKAT PEJABATPEN TMTA TMTAK
TANGGALS
O / JENISTENAGA ANDATAN NOMORSK/PKS WAL HIR
URAT
GAN
1. CPNS BUPATI
2. dst
3.
4
5
6
 14. Riwayat Perjanjian Kerja (bagi Non ASN):
PERJANJIANKERJA
N TMTA TMTAKHIR
JENISTENAGA PEJABAT YG TANGGAL
O NOMOR WAL
MENANDATANGANI SURAT
1. BLUD KEPALA DINAS 814/156/Puskesmas/2022 04 Mei 2022 07 Mei 31 Desember
2022 2022
2.
3.
4
5

15. Riwayat Jabatan: (diisi bagi ASN)

NO NAMA JABATAN ESELON SURATKEPUTUSAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL PELANTIKAN
1.
2
3
4
5.
6.

16. Riwayat Diklat :(diisi Diklat yang telah diikuti 3 tahun terakhir minimal 20JP)
TanggalA TanggalA Jumla STTP
Nama Tempatp wal khir hJP
No Diklat Akreditasi elaksanaan Pelaksanaa Pelaksanaa (Jam) Nomor Tanggal
n n
1
2
3

17. Riwayat STR/SIP

Tanggal Tanggal Tanggal
AwalSTR AkhirSTR TanggalTer AkhirSIP
N NoSTR JenisProfesi No SIP bitSIP
o
1 1111100222 09 Maret 22 Dokter 503/0448-SIP- 22 Juni 2022 22
159723 2022 November DR/DPMPTSP/ Novemb
2027 VI/2022 er 2027
2
3
18. Riwayat Penghargaan yang pernah diterima:
No NamaPenghargaan Pejabat/Instansiyangmemberi Tahun
1

19. Riwayat Anak Kandung

N Nama Jenis TglLahir No.AkteKelahiran NIK
o Kelamin
1 Syathir Givio Alfateh Laki-Laki 25 Januari 2018 1375-LU-08032018-0001 1375022501180001
2 Zayd Givio Abdillah Laki-Laki 24 Maret 2019 1375-LT-14062019-0004 1375022403190001

20. Data Saudara Kandung

N Nama JenisKelamin TanggalLahir Pekerjaan
o
1 Rifki Fajri S.T Laki-Laki 07 Maret 1991 Karyawan Swasta
2 Rory Agustria S.ST M.Biomed Laki-Laki 02 Agustus 1993 Dosen
3 Adek Indrawan S.ST Laki-Laki 19 Juli 1996 Karyawan Swasta

21. Riwayat Orang Tua Kandung:

N Nama TanggalLahir NIK Pekerjaan
o
1 Junaidi S. Pd 10 Januari 1962 1375021001620001 Pensiunan PNS
2 Siti Rukmini S.Pd.I. 02 Oktober 1960 1375024210600001 Pensiunan PNS

22. Riwayat Suami/Istri :

No Nama TglLahir NIK NIP PEKERJAAN
1 Syelvi 18 September 1989 3171065809890001 IRT

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Bandung,
Yang membuat,

(………………………….)