RS_PANGALENGAN

RUMAH SAKIT UMUM
KARYA PANGALENGAN BHAKTI SEHAT

JL. RAYA PANGALENGAN NO. 340, PANGALENGAN
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU RAWAT INAP
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesusai dengan
regulasi yang berlaku dirumah sakit.
Disebut patuh apabila proses identifikasi pasien dilakukan

Definisi Operasional
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberianobat
2. Pemberian pengobatan termasuknutrisi
3. Pemberian darah dan produkdarah
4. Pengambilanspecimen
5. Sebelum melakukan tindakandiagnostik/terapeutik
Tergambarnya proses identifikasi pasien bila dilakukan:
1. pemberianobat
2. pemberian pengobatan termasuknutrisi
Tujuan PeningkatanMutu
3. pemberian darah dan produkdarah
4. pengambilanspecimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /therapeutic.
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Aksebelitas
 Keselamatan
 Fokus kepadapasien
 Kesinambungan
Struktur
Proses
Tipe Indikator
Outcome
Proses & outcome
Dasar pemikiran/alasan
Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemilihan indikator
Semua pasien rawat inap yang mendapatkan identifikasi

Numerator
dengan baik dan benar dalam periode tertentu
Denominator Semua pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Kriteria Semua Pasien

(Semua pasien rawat inap yang mendapatkan identifikasi
Formula dengan baik dan benar dalam periode tertentu dibagi semua
pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu) X 100%
Metodologi pengumpulan
Sensus harian
data
Sumber Data sensus pada saat pengambilan data/observasi
Frekuensi Penilaian Data Bulanan
Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : BarDiagram
Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu kewaktu
Penanggung Jawab Seluruh PIC data
Standar 100%
Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi data
1. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Persentase pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif
Jumlah pembatalan atau penundaan operasi elektif lebih dari
2 jam akibat persiapan operasi yang tidak optimal (tidak
terdeteksi penyakit, tidak kesiapannya alat dan tim operasi)
dibandingkan dengan jumlah operasi elektif dalam 1 bulan.
Pengelolaan Kamar operasi yang berorientaasi pada
keselamatan pasien.
 Efisiensi
 Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Struktur
Proses
Tipe Indikator
Outcome
Proses & outcome
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
UU No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
pemilihan indikator
Jumlah Kumulatif prosedur operasi elektif yang dilakukan
Numerator
penundaan > 2 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah Operasi elektif dalam sebulan.
a. Inklusi : semua pasien operasi elektif yangdijadwalkan.
b. Ekslusi : Penundaan atas indikasimedis

Kriteria
Tempat Pengambilan
Kamar Operasi
Data
Jumlah Kumulatif prosedur operasi elektif yang dilakukan
Formula penundaan > 2 jam dalam sebulan / Jumlah operasi elektif
dalam satu bulan x 100%
Observasi
data
Sumber Data IGD dan Rawat Inap
Mingguan Bulanan Triwulan
Frekuensi penilaian data
Analisa Data 3 Bulan
Frekuensi analisadata
1. Statistik : Bar Diagram
Metode analisa data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab PIC Ruangan Rawat Inap, PIC IGD, PIC Kamar Operasi
Standar ≤ 5%
Hasil capaian data disampaikan melali sistem IT internal RS
Publikasi data
2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan jam visite DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis sebagai DPJP untuk melihat pekembangan pasien
Definisi Operasional yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
14.00 termasuk hari libur.
Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang baik untuk
mendukung kepuasan pasien
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu 
Keselamatan

Fokus kepadaPasien

Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
UU NO. 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
pemilihan indikator UU NO. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU NO. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
Jumlah visite dokter spesialis/DPJP yang viset sesuai jadwal
Numerator yang telah ditentukan
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis/DPJP yang

Denominator Disurvai
a. Inklusi : semua pasien rawat inap
Kriteria
b. Ekslusi : pasien baru yang masuk setelah jam 14.00 wib
(Jumlah visite dokter spesialis/DPJP yang visite sesuai
Formula jadwal yang telah ditentukan dibagi jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis/DPJP yang disurvai) X 100%
Sensus Harian
data
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Penanggung Jawab PIC data seluruh rawat inap
Standar 80%
Publikasi data
3. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Judul Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan labortarium

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorim adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tuisan)
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh ) menit baik secara lisan
maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBak
(Tulisan,Baca,Komfirmasi) yang dituliskan di rekam medik.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetepkan dengan
kebijakan RS
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan
Tujuan PeningkatanMutu pasien dngan tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
n Efisiensi
nEfektifitas
n Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Fokus kepadaPasien
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Retrospective Sensusharian
Denominator Totalpopulasi Sampel
Dasar pemikiran/Alasan PERMENKES NO 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

Pemilihan Indikator Keselamatan Pasien
Jumlah seluruh pemeriksaan labotarium kritis dalam satu

Numerator Bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam satu
Denominator bulan
a. Inklusi : semua hasil pemeriksaan labotarium kritis
b. Ekslusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis, hasil pemeriksaan
Kriteria laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat
oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindak lanjuti.
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ‹ 30

menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis)
Formula
X 100 %
Sensus Harian
data
Sumber data Rekam Medis dan catatan data instalasi laboratorium

Analisa Data 3 bulan
Frekuensi Penilaian Data
Penanggung Jawab PIC data laboratorium
Standar 100% (≤30 menit)
Publikasi Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
data/Desiminasi data
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien JatuhPada

Pasien RawatInap
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cadera Akibat Pasien
Judul Indikator
Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Upaya pencegahan jatuh meliputi:
1. Screening di rawatjalan/IGD
2. Asesmen awal resikojatuh
3. Asesmen Ulang risikojatuh
4. Edukasi pencegahan pasienjatuh

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh RS.
Catatan
1. Assement awal hanya dilakukan pada pasien rawatinap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

Tujuan PeningkatanMutu efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dasar pemikiran/Alasan Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang sasaran Keselamatan
Pemilihan Indikator Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
Numerator pencegahanpasien jatuh
Denominator semua kasus berisiko jatuh

a. Inklusi : semua kasus berisikojatuh
b. Ekslusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
Kriteria
ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
mnolakedukasi
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
Formula pasien jatuh / Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh dikali 100%
Bulanan
Sensus Harian
data
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Analisa Data 3 bulan
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu keWaktu
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
Publikasi Data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Dalam Pelaksanaan Standar Pelayanan
adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan
1.
dilakukan audit, clinical pathway berupa kegiatan
minitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan
asuhan klinis ( indikator proses ) dan terhadap lama hari
perawatan/LOS ( indikator output)
Definisi Operasional 2.
Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas
rekammedis.
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan.
Teselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,

mengurangi resiko proses asuhan klinis,mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
Tujuan PeningkatanMutu tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisiensi
dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis
bukti.
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &Outcome
─ Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokter
Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator ─ Standar Akeditasi Rumah Sakit
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

Numerator
perawatan pasien meninggal
Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan
Denominator dalam CP
a. Inklusi :semua pasien yang menderita penyakit yang

ditetapkanCP
Kriteria b. Ekslusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan,pasienmeninggal.
Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan CP/

Formula perawatan, pasien meninggal X 100%
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Sensus Harian
data
Sumber Data Rekam Medis

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG

Bulanan
Ka. SMP, Ka. Rawat Inap, Ka. Komite Medik, Ka. Komite
Penanggung Jawab
Mutu
Standar 80%
Data/Desiminasi data
11. Angka Kelengkapan AsesmenAwal Medis Dalam 1X24 Jam
Angka kelengkapan pengisian asesmen awal medis dalam

Judul Indikator
1X24 jam pada pasien rawat inap
Terisinya dengan lengkap dan benar yang dilakukan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat
bagi pasien
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

asesmen medis dalam 24 jam.
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &Outcome
Dasar Pemikiran / Alasan PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2018 Tentang

Pemilihan Indikator Assesmen Rawat Inap

Numerator
perawatan pasien meninggal
Denominator Banyaknya pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
a. Inklusi : Seluruh pasien rawatinap

Kriteria b. Ekslusi : Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau pasien PAPS atau
dirujuk sebelum 24jam
(Banyaknya asesmen awal medis yang terisi lengkap dan
Formula benar dalam periode tertentu dibagi banyaknya pasien yang
dirawat inap dalam periode tertentu) X 100%
Sensus Harian
data
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Metodologi Analisa Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu keWaktu,
Benchmarking dengan Rslain
Penanggung Jawab PIC data seluruh ruangan rawat inap

Standar 100%
Data/Desiminasi data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU RAWAT IGD
1. Kematian Pasien di IGD
Kematian Pasien di IGD

Judul Indikator
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi
Definisi Operasional dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan Peningkatan Mutu menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Fokus kepadaPasien
 Kesinambungan
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Tipe Indikator
UU No 44 tahun2009 pasal 29 tentang Kewajiban Rumah Sakit
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

a. Inklusi : Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8Jam
Kriteria
b Ekslusi : Pasien DOA (Death OnArrival)
(Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi jumlah seluruh
Formula pasien di IGD ) X 100%
Sensus Harian
Metodologi Pengumpulan
Data
Rekap Medik
Sumber Data
Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Metodologi Analisa Data Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu,

2. Benchmarking dengan RS lain
Penanggung Jawab
PIC data seluruh ruangan rawat inap
Pengumpul data
Standar ≤ 2,5 %
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi Data
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator
Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter. Standar ≤ 5 menit.
Definisi Operasional Triage adalah usaha pemilihan pasien sebelum ditangani

berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya
yang ada
Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang

Tujuan Peningkatan Mutu cepat,responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Fokus KepadaPasien
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome
UU No 44 tahun 2009 pasal 29 tentang kewajiban Rumah Sakit
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator
Pasien gawat,darurat atau gawat daruat yang mendapatkan

Numerator layanan ≤ 5 menit dalam periode tertendu
Semua pasien gawat, darurat atau gawat darurat dalam priode

Denumerator
tertentu
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
a. Inklusi : semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien

gawatdarurat
Kriteria
b. Eksklusi : situasi bencana (disaster)/musibah massal
(pasien gawat, darurat atau gawat darurat yang mendapatkan

layanan ≤ menit dalam periode tertentu dibagi semua pasien
Formula gawat, darurat atau gawat darurat dalam periode tertentu) X
100%
Metodologi Pengumpulan Sensus Harian

Data
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Frekuensi Analisa Data
Penanggung Jawab
PIC data IGD
Pengumpul data
Standar 100%
Publikasi Data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU

LABORATORIUM
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Judul Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium

waktu lapor hasil tes kritis labotorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
Definisi Operasional maupun tulisan untuk lisan harus ada bukti Tbak
( Tulis,Baca,Komunikasi) yang dituliskan di rekam medis.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam katagori kritis yang di tetapkan dengan
kebijakn RS.
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksebelitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktu Proses Outcome Proses &Outcome
Dasar pemikiran/alasan PERMENKES NO 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

pemilihan indikator Keselamatan Pasien
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ˂30

Numerator menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam satu
Denominator Bulan
a. Inklusi : Semuan hasil pemeriksaan laboratoriumkritis
b.
Ekslusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Kriteria laboratorium yang bukan kritis, hasil
pemeriksaanlaboratorium patologi klinik kritis yang sudah
dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi
dan sudah ditindak lanjuti.
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ˂30

menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X
Formula
100%
Sensus harian
Data
Sumber Data Rekap medik dan catatan data instalasi laboratorium
Penanggung Jawab PIC data Laboratorium
Standar 100% (≤30 menit)

Hasil pencapaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi Data RS
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Darah Rutin Dan Kimia Darah
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin dan

Judul Indikator
kimia darah
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tolak ukur waktu sejak pasien diambil
Definisi Operasional sample atau spesimen diterima dilaboratorium sampai dengan
pasien menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Standar waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit

laboratorium kimia darah dan darah rutin
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksebelitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Tipe Indikator Struktu Proses Outcome Proses &Outcome
Dasar pemikiran/alasan Permenkes Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang

pemilihan indikator Laboratorium Klinis
Waktu tunggu hasil pelayananyang dicapai oleh laboratorium

Numerator
selama periode tertentu
Banyaknya pelayanan yang diberikan oleh laboratorium

Denominator
selama priode tertentu
Inklusi : seluruh pelayanan pemeriksaan laboratorium

a. darah rutin dan kimiadarah
Kriteria b.
Ekslusi : bahan reagensia kualitas tidak baik dan
peralatan laboratoriumrusak
(waktu tunggu hasil pelayanan yang dicapai oleh laboratorium

Formula selama periode tertentu dibagi Banyaknya pelayanan yang
diberikan oleh laboratorium selama periode tertentu) X 100%
Sensus harian
Data
Sumber Data Rekap Medik
Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboratorium
Bulanan
Data
Standar 100%
Publikasi Data
RS
3. Angka Kejadian Reaksi Transfusi Darah

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Judul Indikator Angka Kejadian Reaksi Tranfusi Darah
Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alegri,
infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
Definisi Operasional sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
tranfuse darahpasien.
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkatkebutu
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksebelitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Fokus kepadapasien
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktu Proses Outcome Proses &Outcome
Dasar pemikiran/alasan Permenkes Nomor 91 tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan

pemilihan indikator Tranfusi Darah
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu

Denominator
bulan
a. Inklusi : seluruh pasien yang mendapatkantranfusi
Kriteria
b. Ekslusi :-
Formula (Jumlah kejadian reaksi tranfusi
Sensus harian
Data
Sumber Data Rekap Medik
Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboratorium

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Bulanan
Data
Standar 100%
Publikasi Data
RS
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU VK
1. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi
Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsia. Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
Definisi Operasional wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan
disebabkan karena kelainan neurologi
Kriteria Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
Kriteria Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Sumber Data Rekam medis pasien
Tipe Indikator Outcome

Area Monitoring Unit Kamar bersalin
Frekuensi M
Standar 0.5%
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Frekuensi analisa Mingguan Bulanan Triwulan

data Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
Control Chart standar, dengan praktek terbaik
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
Pengumpul data PIC SKKP
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Kematian Ibu Melahirkan KarenaPerdarahan

Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
Definisi Operasional perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk
Kriteria Inklusi keluarsecaraspontan(retentioplacenta),tidakberkontraksinyarahimibu
(atoniauteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik

Kriteria Eksklusi yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan

Frekuensi M
Standar 0.5%
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan perbulan
Denumerator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
3. Ketidak mampuan menangani BBLR1500-2500gr

Judul Indikator Ketidak mampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Kriteria Inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Kriteria Eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu

Frekuensi M
Standar 0.5%
Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang
Numerator tidak berhasil ditangani per bulan
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32
Denumerator minggu yang ditangani dalam bulan tersebut
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
4. Keterlambatan Operasi SectioCaesarea

Judul Indikator Keterlambatan operasi sectio caesarea
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah
Definisi Operasional penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Frekuensi M
Standar 0.5%
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada bulan
Numerator tersebut
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut

data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
5. Keterlambatan penyediaandarah
Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan
> 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh
Definisi Operasional petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima
oleh perawat ruangan.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Frekuensi M
Standar 0.5%
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan
Numerator penyediaan darah pada bulan tersebut
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah
Denumerator pada bulan tersebut.
data Semester
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
6. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi barulahir
Kejadian
Judul Indikator baru lahirtidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
Definisi Operasional membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai
menyusu pertama selesai.
Kriteria Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR,Asfiksia,

Kriteria Eksklusi Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada
dindingperut

Frekuensi M
Standar 0.5%
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan
Denumerator tersebut
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU FISIOTERAPI
1. Kesalahan Tindakan RehabilitasiMedis
Judul Indikator Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak
Definisi Operasional sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman
standar pelayanan rehabilitasimedis
Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas

Kriteria Inklusi rehabilitasi medis
Kriteria Eksklusi
Tipe Indikator Proses

Area Monitoring Instalasi rehabilitasi medis
Frekuensi M
Standar 0%
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Numerator per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Pasien rehabilitasi medis yang dropout

Judul Indikator Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Definisi Operasional adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi
yang telah direncanakan
Kriteria Inklusi Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Buku register rehabilitasi medis

Area Monitoring Instalasi rehabilitasi medis
Frekuensi M
Standar 0%
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan

data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU PPI
1. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat

Judul Indikator
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
1. Screening di rawat jalan/IGD
2. Asesmen awal risikojatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
Definisi Operasional 3. Assesment Ulang risiko jatuh

Asesmen Ulang risiko jatuhadalah…….
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Kriteria Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

Kriteria Eksklusi edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap
Tipe Indikator Proses dan outcome

Area Monitoring
Frekuensi M
Standar 100%
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
Numerator pasien jatuh
Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Mingguan Bulanan 
Triwulan Semester
Metode analisa data tisti Interpretasi data :
nt Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
ntr dengan praktek terbaik
oP
la
ret
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
r
dia
Penanggung Jawab
Publikasi data/Desiminasi Internal : Sosialisasi Unit
data
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha

yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
Definisi Operasional yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6blangkah (WHO,2009)
1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tanganpetugas

Tujuan Peningkatan Mutu
2. meningkatan kepatuhan cuci tanganpetugas
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksebelitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Struktur Proses Outcome Proses &Outcome
Tipe Indikator 
Dasar Pemikiran/Alasan Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemilihan Indikator Pasien
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Semua peluang kebersihan tangan
a. Inklusi : Semua peluang kebersihantangan

Kriteria
b. Ekalusi : Total kebersihan tangan yangdilakukan
Total kebersihan tangan yang dilakukan / Peluang
Formula
kebersihan tangan dikali 100%
Sensus harian
Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di
Sumber Data
semua unit pelayanan pasien
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Penanggung Jawab PIC Data Unit dan IPCN
Standar 85%
Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi data
RS
4. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi

Judul Indikator Angka kejadian infeksi daerah operasi
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu  Aksesibilitas
 Efektivitas
 Efisiensi

Keselamatan danKeamanan

Kesinambunganpelayanan

Berorientasi padapasien
Tujuan Menurunnya angka kejadian infeksi Dearah Operasi di
rumah sakit
1.
Infeksi daerah operasi adalah infeksi yangterjadi
Definisi Operasional 2.
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pascaoperasi
Alasan memilih indikator 1.
Standar akreditasi nasional daninternasional
2.
Indikator penilaianDirektur
3.
Meningkatkan pasiensafety
Jumlah kejadian infeksi daerah operasi pada pasien
Numerator dalam waktu 1 bulan
Total jumlah operasi bersih dan bersih tercemar dalam
Denumerator waktu 1 bulan
Jumlah kejadian infeksi luka operasi bersih dan bersih
Formula Pengukuran tercemar dalam waktu 1 bulan / jumlah operasi bersih dan
bersih tercemar dalam waktu 1 bulan X 100 %
Kriteria Inklusi Jenis operasi, yaitu :
a.
Bersih
Dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra
b.
Bersihtercemar
Luka operasi yang membuka traktus digestivus,
Kriteria Ekslusi 
Kejadian infeksi daerah operasi setelah lebih dari90

Pasien yang dioperasi di luar RSUDBangkinang

Operasi tercemar dankotor
Sumber Data Formulis surveilans infeksi daerah operasi
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Laporan infeksi daerah operasi
rawat jalan
Cakupan Data Total Populasi sesuai kriteria inklusi
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Frekuensi Analisa Data Tri wulan
Metodologi analisis data 1. Statistik : Bardiagram
2.
Trend : dengan standar, dengan waktu kewaktu
Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN
Pengumpul Data
Periode pelaporan Per bulan
Publikasi Data Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja,
Target Capaian <2%
4. Angka Kejadian Phlebitis
Judul Indikator Angka kejadian phlebitis

Dimensi Mutu  Aksesibilitas
 Efektivitas
 Efisiensi
 Keselamatan danKeamanan
 Kesinambunganpelayanan
 Berorientasi padapasien
Tujuan Menurunnya angka kejadian phlebitis di rumah sakit
Definisi Operasional Phlebitis adalah kejadian yang terjadi disekitar tusukan
Alasan memilih indikator Pasien safety dan mencegah terjadinya phlebitis
Numerator Jumlah kejadian phlebitis dalam waktu 1 bulan
Denumerator Jumlah hari pemasangan infus perifer dalam waktu 1
Formula Pengukuran Jumlah kejadian phlebitis dalam waktu 1 bulan / Jumlah
Kriteria Inklusi Pasien yang terpasang infus perifer
Kriteria Ekslusi Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL
Sumber Data Formulis surveilans infeksi harian
Cakupan Data Total Populasi
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Metodologi analisis data 1. 1. Statistik : Bardiagram
2. 2. Trend : dengan standar, dengan waktu kewaktu
Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN
Pengumpul Data
Periode pelaporan Per bulan
Publikasi Data Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja,
Target Capaian <1%
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
 Aksebelitas
Dimensi Mutu
 Efektifitas
 Efisiensi
 Keselamatan danKeamanan
 Kesinambunganpelayanan
 Berorientasi padapasien
Tujuan Mengetahui kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan 5
moment
Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam melakukan prosedur
Alasan Pemilihan Kepatuhan Kebersihan Tangan merupakan salah satu
Indikator standar dalam keselamatan pasien dan erat kaitannya
Jumlah
tJaunmgpetugas yang patuh melakukan kebersihan
Numerator lanhpetugasyangpatuhdan tidakpatuhdalam
Denominator melakukan kebersihan tangan
Formula tangan / Jumlah petugas yang patuh dan tidak patuh
Audit langsung
Data
perawat,
ditemukanbidan, pramusada) danpelayanan
setiap petugas
Cakupan Data sedang memberikan disaatyang
audit
Penanggung Jawab
IPCN
Pengumpul Data
Sumber Data Audit
rMaeddiliaruangan rawat inap, rawat khusus, laboratorium,
oluoigpiertemuanrutinbulanandenganunitkerja,
Publikasi data pengiriman analisa Kebersihan tangan setiap 3 bulan ke

unit kerja dan Direksi
Standar ≥ 85%
2. Angka Kejadian infeksi alirandarah

Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Angka kejadian infeksi aliran darah

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Tujuan
Alasan memilih indikator
Numerator
Denominator
Formula
Pengukuran
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber data
Cakupan data
Frekuensi pengumpulan
data
Metodologi analisa data
Penanggung Jawab
Pengumpul data
Periode pelaporan
Publikasi data/Desiminasi
data
Target capaian
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Keselamatan dan Keamanan

Kesinambungan pelayanan
Berorientasi pada pasien
Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Aliran infeksi darah terkait dengan pemasangan central venous
ca1ta.etSth
et e
hner dh
r (CraVkCre),dpitearsipihnearsaiolncaltedtahneri,ncte
rn a a s io n aaelmodialysis,arterial
2. Indikator penilaian Direktur
3. Meningkatkan pasiensafety
Jumlah kejadian Infeksi Aliran Darah dalam waktu satu bulan
Jumlah lama hari pemakaian CVC, CVL, PICC, CVVH dalam satu
bJ umlanlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)selama 1 bulan
Jumlah hari terpasang kateter central line dalam satu bulan X 1000
Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari kateter
iPnatrsaievansdkeunlagradnamnidnaimri adladrathupgerjiafelartai
dtauktbaenrdkaaistaenbadgeanigbaenriknufetk:si
Demam > 38°C, menggigil atau hipotensi tanpa penyebab lainnya
dDaungadaipneirnoflekhshialsirilalnabdoarathortieurmkahitapseil
my ansganpgoasnitikfaytaentegr tindtarkavena
vaa.sDkeumlear man(askuuhsuiatu<bu1hta>h3u8n°,Cmpeemr ilrie
kcitsaal)tu minimaltanda berikut:
b. Hipotermia (<37°C per rectal), apneu atau bradikardi
c. Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan
kateteridn.trTaevradsakpualtebr akteri pathigen dalam biakan
kuman
1. Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di rumahsakit
2. pasien yang terpasang kateter yang kurang dari 48jam
Formulir surveillans harian infeksi
Total Populasi
Setiap bulan
Triwulan
2. Trend : Dengan standar, dengan waktu ke waktu
IPCN dan IPCLN
Per Bulan
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
3. Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
1. Mendapatkan data dasar angka kejadian VAP
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Alasan memilih indikator
Numerator
Denominator
Formula
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber data
Cakupan data
data
Penanggung Jawab
Pengumpul data
Periode pelaporan
data
target capaian
4. Angka Kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Menurunnya angka kejadian VAP di ICU

Ventilator Associated Pneumonia adalah infeksi saluran nafas bawah
y1a.nSgtamndeanrgaeknraeidpitarseinkaimsiopnaruldsaenteinlatehr
pneamsioankalian ventilasimekanik
Jumlah kejadian VAP pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik
dJuamlamlahwlakmtua1habruilpaenmasangan ventilasimekanik
dalamwaktu 1
bJumlanlah kejadian VAPpada pasien yang terpasang
ventilasimekanik
dDaitleamuwk anktmu
i1nibmualalnda/rjiutmanladhahdarnipgemjalasaknlignaisn: ventilasim
ekanik
a. demam ≥ 38° C tanpa ditemui penyebablainnya.
b. Leukopenia (<4000/mm3) atau Leukositosi(>12.000/mm3)
Dan minimal disertai 2 tanda berikut:
a. timbulnya onset abru sputum purulen atau perubahan sifatsputum
b. Peningkatan fraksi inspirasi O2 ≥ 0,2 dari FiO2sebelumnya
c. Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3 cm H2O dariPEEP
sPeabseielunmdneynagasnelapmneaum2ohnairaibseerbtuerlumt-
tupreumt asangan ventilasimekanik
Total Populasi
Setiap bulan
Triwulan
IPCN dan IPCLN

Per Bulan
analisa VAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direksi
Judul Indikator Angka kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

Dimensi Mutu Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
√ Keselamatan dan Keamanan
√ Berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar angka kejadian HAP
2. Menurunnya angka kejadian HAP di rumah sakit
Definisi Operasional Hospital Acquired Pneumonia adalah infeksi akut pada parenkim
Alasan memilih indikator p1a.rSutasnedtealraahkpreadsietansidniraswioantadlidruamnainhtes
rankaitsi>on4a8ljamtanpa dilakukan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Numerator
Denominator
Formula Pengukuran
Kriteria Inklusi
Kriteria Ekslusi
Sumber data
Cakupan data
data
Penanggung Jawab
Pengumpul data
Periode pelaporan
data
target capaian
Jumlah kejadian HAP pada pasien dalam waktu 1 bulan

Jumlah hari tirah baring dalam waktu satu bulan
Jumlah kejadian HAP pada pasien dalam waktu 1 bulan/ jumlah hari
tDiriatehmbuakraing mxi1n0im0a0l daritanda dan gejala klinis :
- Demam lebih dari 38° C tanpa ditemui penyebablainnya
- Leucopia (< 4000 WBC/mm3) atau leukositosis
(>12.000sDdapn/mmin3im)al disertai2 daritanda berikut:
1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
s2p.uPteunmingkatan fraksiinspirasi oksigen≥0,2dari FiO2
sebelumnya
Pasien dengan pneumonia dari rumah atau luar rumah sakit
Semua pasien yang mengalami tirah baring ≥ 2x 24 jam
Setiap bulan
Triwulan
IPCN dan IPCLN

Per Bulan
analisa HAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direksi
1%
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
5. Aliran Kejadian Infeksi Saluran Kemih
Judul Indikator Angka kejadian infeksi saluran kemih
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
Tujuan 1. Mendapatkan
Definisi Operasional Aliran infeksi darah terkait dengan pemasangan central venous
Alasan memilih indikator c1a.tSetahnedra(CraVkCre),dpitearsipihnearsaiolncaltedtahneri,ncte
artneathseior nhaelmodialysis,arterial
Numerator Jumlah kejadian infeksi aliran darah dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah lama hari pemakaian CVC, CVL, PICC, CVVH dalam satu
Formula bJ umlanlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD)selama 1 bulan
Pengukuran Jumlah hari terpasang kateter central line dalam satu bulan x 1000
Kriteria Inklusi Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari kateter
iPnatrsaievansdkeunlegradnamnidnaimri adladrathupgerjiafelartaidt
auktbaenrdkaaistaenbadgeanigbaenriknufetk:si
dDeumgaann>in3f8ekdseiraljiaratncedcaiurash,mteerknagigtipgeil
maatasuanhgipaontekmatseittearnipnatarvena
vaa.sdkeumlearman( askuuhsuiatu<b1uhta>hu3n8,dmeeramjailtik
Cispaeturrmecintaiml) altanda berikut:
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Kriteria Ekslusi
Sumber data
Cakupan data
data
Penanggung Jawab
Pengumpul data
Periode pelaporan
data
target capaian
b. hipotemia (< 37 C per rectak), apneu atau bradikardi

c. tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan
katetervda. stekrudlearpat bakteri pathigen dalam biakan
kuman
1. Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di rumahsakit
2. pasien yang terpasang kateter yang kurang dari 48jam
Total Populasi
Setiap bulan
Triwulan
IPCN dan IPCLN
Per Bulan
analisa IAD setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direktur, KemKes
Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
< 3,5 %
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
1. Penomeran rekam medis ganda/dobel
Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/dobel
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,

pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Definisi Operasional Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor
rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat
Kriteria Inklusi inap maupun rawat jalan.
Kriteria Eksklusi

Area Monitoring
Frekuensi M
Standar 100%
Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Denumerator JumlahpasienMRSdanjumlahpasienrawatjalandalambulantersebut

data Semester
Pareto
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Bar diagram
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
1. Penomeran rekam medisganda/dobel
Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/dobel

Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
Definisi Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat
inap maupun rawat jalan. Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah
Kriteria Inklusi pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu
pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
Kriteria Eksklusi

Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
Frekuensi M
Standar 1%
Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Denumerator JumlahpasienMRSdanjumlahpasienrawatjalandalambulantersebut

data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Ketidaklengkapan informedconsent
Judul Indikator Ketidaklengkapan informed consent
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
Definisi Operasional dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Frekuensi M
Standar 1%
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Denumerator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
3. Ketidaklengkapan catatan medis pasien(KLPCM)

Judul Indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
Definisi Operasional khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari Rumah Sakit
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik,

Kriteria Inklusi pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan
informed consent, laporan), tanda tangan dokter
Kriteria Eksklusi

Frekuensi M
Standar 1%
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14
Numerator hari per bulan
Denumerator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
data Semester
Metode analisa data Interpretasi data :
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU ICU
1. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 j
Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU)

Judul Indikator
dengan kasus yang sama < 72 jam
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang

Definisi Operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat
Kriteria Inklusi inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Kriteria Eksklusi Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri.
Sumber Data Status rekam medis pasien

Area Monitoring Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi M
Standar 2%
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan

Numerator kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif
Denumerator dalam bulan tersebut
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU GIZI
1. Sisa makan siang pasien nondiit
Judul Indikator Sisa makan siang pasien non diit
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½
Definisi Operasional porsi makan yang disediakan.
Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi
Kriteria Inklusi makan yang disediakan.
Kriteria Eksklusi Pasien dengan diit
Sumber Data Catatan petugas pantry ruang rawat inap

Area Monitoring Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi M
Standar 5%
Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½

Numerator porsi per bulan
Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Kesalahan diitpasien
Judul Indikator Kesalahan diit pasien
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
Definisi Operasional disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang
Kriteria Inklusi diminta pada saat makan.
Kriteria Eksklusi Diet bebas
Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan

Area Monitoring Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi M
Standar 0%
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan
Denumerator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU HEMODIALISA
9. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Judul Indikator Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Assesment (Pengumpulan) pre anastesi adalah pemeriksaan

sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan
mengawali suatu operasi yang akan dilakukan.Pengumpulan
dilakukan dengan memeriksa fungsi vitalsign
1.
Melakukan pengumpulan terhadap fungsi nafas, fungsi
kesadaran, fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dangastrointensial
Definisi Operasional 2. Mengetahui status fisik pasienpreoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenisoperasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yangsesuai
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasidan
atau pascaoperasi
6. Mempersiapkan abat atau alat guna menggulangi penyulityang
mungkinterjadi
Tujuan Peningkatan Meningkatkan kelengkapan asesmen pre anastesi yang

Mutu dilakukan oleh doktr ahli anastesi
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome
Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Alasan Pemilihan
Keselamatan Pasien
Indikator
Jumlah ketidaklengkapan assesment pre anastesi oleh dokter
Numerator ahli anastesi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anastesi umum dan

Denominator
lengkap assesmen pre anestesi oleh dokter ahli anastesi
a. Inklusi : seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi
umum
Kriteria
b. Eksklusi : pasien yang dilakukan anastesilokal
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
(Jumlah ketidaklengkapan assesment pre anastesi oleh dokter

ahli anastesi dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan
Formula
anastesi umum dan lengkap assesmen pra anastesi oleh
dokter ahli anastesi) X 100%
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medik
Frekuensi Penilaian Instalasi bedah
Data
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Metodologi Analisa
Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu keWaktu
Penanggung Jawab
PIC Instalasi Bedah
Pengumpul data
Standar 1%
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
10. Ketidaklengkapan Penulisan Laporan Anastesi
Judul Indikator Ketidaklengkapan Penulisan Laporan Anastesi
Ketidaklengkapan penulisan laporan anastesi adalah tidak

Definisi Operasional lengkapnya laporan anastesi setelah pasien keluar dari kamar
operasi yang dilakukan oleh dokter ahli anastesi
Tujuan Peningkatan Meningkatkan penulisan laporan anastesi yang dilakukan oleh

Mutu dokter ahli anastesi
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
Keselamatan
Kesinambungan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Dasar Pemikiran /
Alasan Pemilihan
Keselamatan Pasien
Indikator
Jumlah ketidaklengkapan laporan anastesi yang ditulis oleh
Numerator dokter anastesi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anastesi umum dan

Denominator
lengkap laporan anastesi oleh dokter ahli anaastesi
a. Inklusi : seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi
umum
Kriteria
b. Eksklusi : pasien yang dilakukan anastesilokal
(Jumlah ketidaklengkapan laporan anastesi oleh dokter ahli

anastesi dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan anastesi
Formula
umum dan lengkap laporan anastesi oleh dokter ahli anastesi)
X 100%
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Frekuensi Penilaian Instalasi bedah
Data
Frekuensi
Pengumpulan Data Analisa Data 3 Bulan
Metodologi Analisa
Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu keWaktu
Penanggung Jawab
PIC Instalasi Bedah
Pengumpul data
Standar 0%
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU LOUNDRI
1. Linen hilang
Judul Indikator Linen hilang
Definisi Operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Catatan kehilangan linen
Tipe Indikator outcome

Area Monitoring Seluruh unit pelayanan
Frekuensi M
Standar 0%
Numerator Jumlah linen yang hilang perbulan
Denumerator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut

data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU FARMASI
1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS

Judul Indikator
Provider BPJS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

Definisi Operasional adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
formularium Nasional untuk pasien BPJS
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian

Tujuan Peningkatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien demi efektivitas dan
Mutu
keselamatan pasien BPJS
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome
Dasar Pemikiran /
Kepmenkes No.137 Tahun 2016 tentang Perubahan
Alasan Pemilihan
Formularium Nasional
Indikator
Numerator Jumlah item resep (R/) pasien BPJS yang sesuai Formas
Denominator Jumlah total item resep (R/) pasin BPJS
a. Inklusi : seluruh pasienBPJS

Kriteria b. Eksklusi : Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun
tidak ada dalam FormulariumNasional
(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Formas dibagi Jumlah

Formula total item resep (R/) X 100 %
Metodologi Sensus Harian

Pengumpulan Data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Frekuensi AnalisaData
Penanggung Jawab
PIC data Farmasi
Pengumpul data
Standar ≥80%
Publikasi Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS

data/Desiminasi data RSUD Bangkinang
2. Angka Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan adalah

tenggang waktu mulai pasien yang menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan yang tidak memenuhi
standar yang ditetapkan
Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan instalasi farmasi dalam

Mutu pemberian obat racikan kepada pasien
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Fokus KepadaPasien
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome
Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 1027/Menkes/SK/IX/2004 tentang
Alasan Pemilihan
Standar Pelayanan Kefermasian di Apotek
Indikator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menerima obat racikan
a. Inklusi : pasien yang menyerahkan resep obatracikan

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Kriteria
b. Eksklusi : resep obat racikan yangtertunda
(jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang
Formula
menerima obat racikan) X100%
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data
Instansi Farmasi
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Penanggung Jawab
PIC Farmasi
Pengumpul data
Standar ≤60 menit
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
3. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
Definisi Operasional rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non

Kriteria Inklusi racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat

jalan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Area Monitoring Instalasi farmasi rawat jalan
Frekuensi M
Standar 300%
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
Numerator menit
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam
Denumerator bulan tersebut
data Semester
Metode analisa data
Sta
tisti Interpretasi data :
k:

Ru
nt
Ch
art
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,

dengan praktek terbaik

Co
ntro
l
Ch
art

Par
eto

Bar
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU OK
1. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Judul Indikator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi

Kriteria Inklusi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain :
1. Terdapatlukaataulesiyangjelasdimanalukaataulesitersebut
menjadi bagian yang akanditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR,sirkumsisi)
3. Kasusyangmelibatkangigi,mulut.(untukpenandaangigiakan
Kriteria Eksklusi dilakukan di rontgentgigi)
4. Proseduryangmelibatkanbayiprematurdimanapenandaanakan
menyebabkan tatopermanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :

permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Tipe Indikator Status rekam medis pasien

Area Monitoring Input
Frekuensi M
Standar 2
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada

Numerator semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi
operasi per bulan.
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan

Denumerator lokasi operasi dalam bulan tersebut.

data Semester
nt Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
ntr dengan praktek terbaik
ol
Par
dia
Penanggung Jawab
2.Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Judul Indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra

Definisi Operasional operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Tujuan Peningkatan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

Mutu keselamatan pasien
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Kesaelamatan
Alasan Pemilihan
Pasien
Indikator
Numerator Insiden kesalahan diagnosa pra operasi
Denumerator Total insiden kesalahan diangnosa pada saat itu
Kriteria Semua pasien yang dilakukan operasi

(jumlah cheklist bedah yang tidak terisi lengkap dibagi
Formula Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan) X 100%

Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data operasi pasien
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Penanggung Jawab
PIC data bedah (OK)
Pengumpul data
Standar 100%
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi Data
RS RSUD Bangkinang
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
3. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Check List di Kamar Operasi
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar

Judul Indikator
operasi
Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan

mencakup data sing in sebelum pasien dilakukan anestesi,
Definisi Operasional time out yang dilakukan sebelum operator tindakan
melakukan sayatan operasi dan sing out yang dilakukan
sebelum pasien mininggalkan ruangan operasi
Tujuan Peningkatan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada

Mutu keselamatan pasien
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Dasar Pemikiran /
Kesaelamatan Pasien
Alasan Pemilihan
Indikator
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Numerator Jumlah cheklist bedah yang tidak terisi lengkap
Denumerator Jumlah tindakan bedah yang tidak terisi lengkap
a. Inklusi : seluruh pelayananbedah

Kriteria
b. Eksklusi:
(jumlah cheklist bedah yang tidak terisi lengkap dibagi
Formula Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan) X 100%

Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data operasi pasien
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC data bedah (OK)
Pengumpul data
Standar 100%
Publikasi Data
RS RSUD Bangkinang
6. Ketidak Lengkapan Laporan Operasi
Judul Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien

keluar dari kamar operasi
Tujuan Peningkatan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah dan

Mutu kepedulian terhadap keselamatan pasien
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
 Kesinambungan
Dasar Pemikiran /
Alasan Pemilihan
Kesaelamatan Pasien
Indikator
Numerator Jumlah ketidak lengkapan laporan operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
a. Inklusi : seluruh laporanoperasi

Kriteria
b. Eksklusi :-
(jumlah ketidak lengkapan laporan operasi pada bulan
Formula tersebut ÷ Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut X
100% = %
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan Operasi IKB
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC data bedah (OK)
Pengumpul data
Standar 0%
Publikasi Data
RS RSUD Bangkinang
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU HEMODIALISA
1. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri Pada Pasien Hemodialisa
Judul Indikator Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan
Definisi Operasional pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau
AV shunt.
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih dari dua
Kriteria Inklusi kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud.
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis

Area Monitoring Unit hemodialisa
Frekuensi M
Standar 0%
Numerator Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan
Denumerator Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada bulan tersebut

data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
1. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri Pada Pasien Hemodialisa

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU ADUM
1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko
berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak
risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
Kriteria Penilaian :
1. Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
in material. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikatagorikanmerah,kuning,hijau.
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang

dilakukan dalam kurun waktu sesuaistandar
Membuat persentase jumlah komplain yang ditindak lanjuti

terhadap seluruh komplain disetiap kategori
Tujuan Peningkatan Terselengaranya pelayanan di semua unit yang mampu

Mutu memberikan kepuasan pasien
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Dasar
pemikiran/alasan UU No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
pemilihan indikator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
Numerator
ditindak lanjuti
Numerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH (3)

a. Inklusi : komplain baik tertulis, lisan, maupun mediamassa
Kriteria
b. Eklusi:
Tempat Pengambilan
PIC dan Unit
Data
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
Formula ditindak lanjuti / Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH dikali
100%
Metodologi
PIC dan Unit
pengumpulan data
Sumber Data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Frekuensi analisa Analisa Data 3 Bulan
data
Metode analisa data
Penanggung Jawab Manajemen (Humas dan Marketing)
Standar ≥75%
Publikasi Data Hasil capaian data disampaikan melali sistem IT internal RS
2. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Definisi Operasional Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan

metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah.
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Tujuan Peningkatan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

Mutu memberikan kepuasan pasien dan keluarga
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
UU No. 25/2014 Tentang Pelayanan Publik

Dasar UU No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenpan No.129/Menkes/SK/II/2008 Tentang SPM RS
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
Numerator
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang
Denumerator
disurvei (n minimal 50)
Inklusi : Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2x24
a.
jam
Kriteria b.
Ekslusi : Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan
pasien anak yang belum mengertisurvey
Formula Hasil penilaian IKM, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan

dari pasien yang di survai (dalam proses) / Skala Maksimal
Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
dikali100%
Metodologi
Penyebarab Kuesioner
pengumpulan data
Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Frekuensi Analisa Analisa Data 3 Bulan
Data
Metodelogi Analisa
Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab Manajemen (Humas dan Marketing)
Standar ≥80%
Hasil capaian data disampaikan melalUI sistem IT internal RS
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
3. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /bahan

Judul Indikator Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /
bahan
Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera
di dalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan
yang diterima
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Laporan pemesanan dan penerimaan barang
Tipe Indikator Input, Proses
Area Monitoring Logistik
Frekuensi M
Standar 1
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/ bahan yg
Numerator
diterima per bulan
Jumlah
Denumerator tersebutsurat pesanan barang yang dikirim dalam bulan
Frekuensi analisa oMingguan þBulanan oTriwulan
data o Semester
Metode analisa data
Sta
k:
o
Ru
nt
Ch
art

o
Co
ntr
ol
Ch
art
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
o
Pa
ret
o
o
Ba
r
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
4. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian(KRK)

Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
melaluimassmedia yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapangrading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria Eksklusi
Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
Sumber Data
komplain/keluhan
Tipe Indikator Output
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Frekuensi M
Standar >75
Numerator KKM + KKK + KKH (%)pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denumerator Nilai Denominator = 3
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data
Sta
k:
o
Ru
nt
Ch
art

o
Co
ntr
ol
Ch
art
o
Pa
ret
o
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
o
Ba
r
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU IPSRS
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakanalat
Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
Definisi Operasional sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana

Area Monitoring Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit
Frekuensi M
Standar 1
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan
Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut

data Semester
nt Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,dengan
ntr praktekterbaik
oP
la
rdiat
Penanggung Jawab
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
2. Keterlambatan respon timegenset

Judul Indikator Keterlambatan respon time genset
Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada
Definisi Operasional saat listrik (PLN) padam.
Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam. Genset
Kriteria Inklusi menyala > 10 detik pada saat listrik padam
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana

Area Monitoring Unit pemeliharaan sarana
Frekuensi M
Standar 0
Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat
Numerator listrik padam perbulan
Denumerator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut
data Semester
Metode analisa data
Sta
k:

Ru
nt
Ch
art
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,dengan

praktekterbaik

Co
ntr
ol
Ch
art
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG

Pa
ret
o

Ba
r
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
(lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
Definisi Operasional pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

Mutu menangani kerusakan alat.
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksebelitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tipe Indikator  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses & Outcome
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Numerator
Denominator
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Kriteria
Formula
Metodologi
pengumpulan data
Sumber Data
Frekuensi Penilaian
Data
Frekuensi Analisa
Data
Metodologi Analisa
Data
Penanggung Jawab
Standar
Publikasi data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU AMBULAN
1. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
Judul Indikator Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
hemodialisa
Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon
permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai
Definisi Operasional telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Laporan pelayanan ambulans

Area Monitoring Urusan kendaraan
Frekuensi M
Standar 3
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans perbulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut

data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU SIMRS
1. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /jaringan
Judul Indikator Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam
menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1
Definisi Operasional jam sejak laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP
datang ke unit yang bersangkutan.
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan
Tipe Indikator Input

Area Monitoring EDP
Frekuensi M
Standar 0
Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam menanggapi

Numerator laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan tersebut
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan
data Semester
Pareto
Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
PROFIL INDIKATOR MUTU LOKAL
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /

Judul Indikator
jaringan
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah waktu yang

dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan
Definisi Operasional dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis
radiologi. Standar maksimum 3 jam.
Tujuan Peningkatan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Mutu
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Dimensi Mutu
Keselamatan
Kesinambungan
Dasar Pemikiran /
Permenkes Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang
Alasan Pemilihan
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
Indikator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Numerator dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
a.
Inklusi : semua hasil pemeriksaan foto thorax
Kriteria
b. Eksklusi : -
(Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan throax foto

Formula dalam satu bulan dibagi jumlah pasien yang difoto thorax dalam
bulan tersebut) X 100%
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Tempat Pengambilan
Data Instalasi Radiologi
Frekuensi
Pengumpulan Data Analisa Data 3 Bulan
Metodologi Analisa 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu,
Data Bencmarking dengan rumah sakitlain
Penanggung Jawab
PIC data radiologi
Pengumpul data
Standar 100%
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
2. Pelaksana ekspertisi hasilpemeriksaan

Judul Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan Radiologi
Kriteria Eksklusi
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi

Tipe Indikator
Area Monitoring
Frekuensi 1 bulan
Standar 100%
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
Numerator spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG

data Semester
Metode analisa data St
ati
Interpretasi data :
sti
k:

Ru
nt
Ch
art

praktek terbaik

Co
ntr
ol
Ch
art

Pa
ret
o

Ba
r
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
3. Waktu tanggap pelayanan pemulasaranjenazah

Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani olehpetugas.
Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan Radiologi
Kriteria Eksklusi

Tipe Indikator
Area Monitoring
Frekuensi 1 bulan
Standar <2 JAM
Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien
Numerator yang diamati dalam satu bulan
Denumerator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
data Semester
ati
Interpretasi data :
sti
k:
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG

Ru
nt
Ch
art

praktek terbaik

Co
ntr
ol
Ch
art

Pa
ret
o

Ba
r
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
4. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai denganaturan

Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,
antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisaampul
3. Kasabekas
4. Sisajaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Tipe Indikator
Area Monitoring
Frekuensi 1 bulan
Standar <2 JAM
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
operasional
Denumerator
data Semester
ati
Interpretasi data :
sti
k:

Ru
nt
Ch
art
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN BANDUNG
praktek terbaik

Co
ntr
ol
Ch
art

Pa
ret
o

Ba
r
dia
gra
m
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data

RS_PANGALENGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS_PANGALENGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM

KARYA PANGALENGAN BHAKTI SEHAT

PROFIL INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

Disebut patuh apabila proses identifikasi pasien dilakukan

Semua pasien rawat inap yang mendapatkan identifikasi

Kriteria Semua Pasien

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Penundaan Operasi Elektif

b. Ekslusi : Penundaan atas indikasimedis

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis/DPJP yang

3. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Judul Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan labortarium

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

Numerator Retrospective Sensusharian

Denominator Totalpopulasi Sampel

Dasar pemikiran/Alasan PERMENKES NO 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

Jumlah seluruh pemeriksaan labotarium kritis dalam satu

(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ‹ 30

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien JatuhPada

4. Edukasi pencegahan pasienjatuh

Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

Denominator semua kasus berisiko jatuh

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Teselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

a. Inklusi :semua pasien yang menderita penyakit yang

Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan CP/

Sumber Data Rekam Medis

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

11. Angka Kelengkapan AsesmenAwal Medis Dalam 1X24 Jam

Angka kelengkapan pengisian asesmen awal medis dalam

Terisinya dengan lengkap dan benar yang dilakukan oleh

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan

Dasar Pemikiran / Alasan PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2018 Tentang

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

a. Inklusi : Seluruh pasien rawatinap

Penanggung Jawab PIC data seluruh ruangan rawat inap

PROFIL INDIKATOR MUTU RAWAT IGD

1. Kematian Pasien di IGD

Kematian Pasien di IGD

Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Metodologi Analisa Data Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu,

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Definisi Operasional Triage adalah usaha pemilihan pasien sebelum ditangani

Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang

Pasien gawat,darurat atau gawat daruat yang mendapatkan

Semua pasien gawat, darurat atau gawat darurat dalam priode

a. Inklusi : semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien

(pasien gawat, darurat atau gawat darurat yang mendapatkan

Metodologi Pengumpulan Sensus Harian