LAPORAN EVALUASI DAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN III 2023

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT

2023
Nomor : 003 RAJA AMPAT, 10 April 2023
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Laporan Evaluasi program PMKP

Kepada Yth :
Direktur
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT

Salam Sejahtera ,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu
rumah sakit yang baik. Berikut Kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP UPT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT .
Berdasarkan atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih

UPT RSUD RAJA AMPAT

Ketua Komite Mutu,

dr. Ade Adrain Sitompul

 KATA PENGANTAR

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Minimal
Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu
rumah sakit yang baik. Dalam upaya mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada
pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan
kepada pasien di UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT , maka telah
dilaksanakan “Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH RAJA AMPAT Bulan Juli Tahun 2022
Setelah dilaksanakannya program kerja PMKP dalam satu tahun tersebut maka
disusun, Laporan Evaluasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT Bulan Oktober Tahun 2022. Laporan
Evaluasi ini dapat dijadikan sebagai acuan bagi pengelola UPT RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH RAJA AMPAT dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit di tahun mendatang.
Akhir kata semoga laporan evaluasi ini dapat digunakan sebagaimana mestinya,
sehingga bermanfaat untuk kemajuan UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien UPT RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH RAJA AMPAT . Kritik dan saran untuk perbaikan laporan ini akan
menambah kesempurnaan penyusunan laporan dimasa mendatang.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan
pasien maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerjadi rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang atau divisi medis,
keperawatan, penunjang medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepala
unit/departemen/instalasi pelayanan.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan lebih baik.
Komite Mutu RS yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur organisasi non
struktural yang membantu Direktur RS dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan
RS. Setiap RS wajib menyelenggarakan tata kelola mutu. Tata kelola mutu dilakukan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS dan mempertahankan standar
pelayanan
Penyelenggaraan tata telola mutu dilakukan oleh Komite Mutu. Tujuan
penyelenggaraan tata kelola mutu adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RS secara menyeluruh melalui perbaikan mutu berkesinambungan. Dalam rangka
mencapai tujuan, ditetapkan 5 (lima) sasaran sebagai berikut :
1. Terlaksananya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu;
3. Terlaksananya pelaporan dan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
4. Terlaksananya pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5. Terlaksananya manajemen risiko RS.
Penyelenggaraan tata kelola mutu selanjutnya akan dievaluasi dan dilaporkan
secara berkala oleh Komite Mutu kepada Direktur Utama dan dilaporkan kepada Dewan
Pengawas RS. Laporan berkala yang disusun terdiri atas Laporan Semester dan
Laporan Tahunan dimana keduanya merupakan laporan pelaksanaan tugas dan fungsi
yang memuat perkembangan dan hasil pencapaian kinerja Komite Mutu RS dalam kurun
waktu satu semester maupun satu tahun.
Laporan berkala ini merupakan bentuk pertanggungjawaban kinerja Komite Mutu RS
yang dapat menjadi media informasi, umpan balik (feedback), dan menjadi bahan
evaluasi terhadap penyelenggaraan tata kelola mutu RS. Laporan ini dimaksudkan untuk
 mengetahui dan menilai sejauh mana pencapaian kinerja dan progres program yang
terlaksana di setiap periodenya dengan mengacu pada Program Mutu RS tahun 2022

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di UPT RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
2. Tujuan
a. Dievaluasinya peningkatan mutu UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH melalui
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP
untuk TRIWULAN III tahun 2023 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim /
komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai
berikut:
1) Program Manajemen Risiko di Sub Komite Manajemen Risiko
2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
d. Didapatkannya rekomendasi dari governing body (Dewan Pengawas) mengenai
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di UPT RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH
 BAB III
HASIL KERJA

1. Pencapaian Indikator Mutu Nasional

Hasil pengukuran IMN TRIWULAN III tahun 2023 sebagai berikut
No Indikator nasional Target Juli Agust Sept
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85% 81 78 90
2 Kepatuhan penggunaan APD 100% 85 84 100
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100 100 82
4 Waktu tanggap seksio sesaria emergency ≥ 80% 100 100 100
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 76 77 81
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5% 0 0 7.9
7 Kepatuhan waktu visite Dokter Spesialis ≥ 80% 78 55 100
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 100 100 80
9 Kepatuhan penggunaan fornas ≥ 80% 84 81 83
10 Kepatuhan terhadap clinical pathway ≥ 80% 0 0 0
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien 100% 100 100 100
11
jatuh
12 Kecepatan waktu tannggap komplain 100% 100 100 100
13 Kepuasan pasien dan keluarga 76,61% 94 100 81

Analisa Hasil Indikator Mutu Nasional TRIWULAN III Tahun 2023

Dari hasil parameter pengukuran tersebut, ada 3 parameter yang tercapai selama
triwulan I, yaitu :
a. Waktu tunggu rawat jalan
b. Kepatuhan waktu visite Dokter Spesialis
c. Kepatuhan terhadap clinical pathway
 Hasil Perbandingan Data Capaian Indicator Mutu Nasional UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT Dengan Capaian Propinsi
No Juli Agust Sept
RS RAJA Capaian RS RAJA Capaian RS RAJA Capaian
Indikator nasional Target
AMPAT Provinsi AMPAT Provinsi AMPAT Provinsi

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 81 90 78 89 100 89

2 Kepatuhan Penggunaan APD 100% 85 94 84 94 84 95
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100 99 100 99 100 98
4 Waktu Tanggap Seksio Sesaria Emergency ≥ 80% 100 88 100 78 100 91
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80% 76 77 77 70 81 68
6 Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% 0 6 0 6 0 4
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis ≥ 80% 78 82 55 82 88 82
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% 100 90 100 93 100 94
9 Kepatuhan Penggunaan Fornas ≥ 80% 84 95 81 94 83 94
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ≥ 80% 0 82 0 83 0 84
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% 100 98 100 98 100 98
12 Kecepatan Waktu Tannggap Komplain 100% 100 93 100 91 100 94
13 Kepuasan Pasien Dan Keluarga 76,61% 94 100 81
Hasil laporan IMP TRIWULAN III tahun 2023 sebagai berikut
No Indikator nasional Target Juli Agust Sept
kepatuhan pengisian assesment pra pasien
1 80% 0 0 0
operasi elektif
2 kelengkapan assesment awal medis pasien 80% 0 0 0
kepatuhan pengisian permintaan rawat inap
3 100% 0 0 0
pasien elektif 1x24jam
kepatuhan pengisian awal medis terisi 1x24
4 80% 91% 82% 85%
jam
Kepatuhan pengisian lembar persalinan
5 100% 0 0 0
patograf
kesalahan proses packing dan labeling alat
6 100% 0 0 0
steril
7 kepatuhan pembuatan nota dinas 100% 0 0 0
8 ketepatan pemberian diit 100% 0 0 0
9 waktu hasil bacanan thorax cito 80% 0 0 0
10 respons time teknisi alat 100% 0 0 0
11 waktu tunggu obat non racikan < 30 menit 30 28% 0 0
kepatuhan pengisian asessmen awal medis
12 100% 92% 92% 95%
igd
ketidaklengkapan catatan medis pasien 1x24
13 0% 0 0 0
jam
14 kepuasan kebersihan unit 80% 0 0 0
15 respon time permintaan ambulan < 15 menit 80% 0 0 0
16 Cost Recovery 80% 0 0 0
17 Kepuasan pasien. 76% 0 0 0
18 ketepatan kenaikan gaji berkala 100% 0 0 0
19 pelatihan karyawan > 20 jam pertahun 100% 0 0 0
20 respon time sofeware rusak di unit < 15 menit 100% 0 0 0
21 drop op pasien 85% 0 0 0
22 kepatuhan kebersihan tangan 80% 0 0 0
 BAB III
KESELAMATAN PASIEN

A. Laporan Insiden Keselmatan Pasien TRIWULAN III Tahun 2023

1. Laporan adanya kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAJA AMPAT

Hasil laporan IKP TRIWULAN III tahun 2023 sebagai berikut

No Jenis Insiden Juli Agust Sept
1 KPC
2 KNC
3 KTC
4 KTD
5 SENTINEL
6 Kejadian reakti tranfusi
darah
 BAB IV
EVALUASI MANAJEMEN RESIKO
Cakupan kegiatan manajemen resiko
1. Pada bulan juli dilakukan rapat dengan semua Ka. Unit untuk membahas pengisian risk
register unit.
2. Evaluasi penyusunan dokumen resiko unit: belum semua unit kegiatan memperbarui
daftar resiko unit masing-masing, sampai dengan bulan juli-september sekitar 70% unit
yang sudah mengumpulkan risk register unit.
3. Kendala dan permasalahan
a. Perlunya sinkronisasi antara teoritis dan praktik tentang manajemen resiko sehingga
lebih mudah bagi kepala unit untuk mendesain konsep dan mengimplementasikan
manajemen resiko
b. Format risk register baru terlalu sulit di pahami oleh para kepala unit, perlu
penyerderahanaan
c. Kurangnya sumber daya manuasia yang mampu mengenai manajemen resiko
d. Manajemen resiko sebenarnya telah diterapkan sehari-hari di pelayanan, dan telah
di ukur melalui indikator masing-masing Unit, namun dalam dokumentasi kegiatan di
unit belum sistematis
e. Perlunya kepemimpinan dari top manajemen untuk memberikan pembinaan dan
arahan tentang pentingnya manajemen resiko
 BAB V
UPAYA PERBAIKAN DAN REKOMENDASI
A. Upaya perbaikan
Untuk upaya perbaikan PDSA akan dilakukan pada dil triwulan II untuk mengetahui
trand dan nilai yang masih di bawah standrat.

B. Rekomendasi
1. Melaksanakan PDSA dari hasi nilai yang m,asih dibawah standart
2. Komunikai rutin antara direksi, jajaran manajemen, dan pelakasana operasional
yang dj wakili oleh kepala unit
3. Digitalisasi dan otiimatiisasi pegukuran indiaktor mutu
 BAB VI
PENUTUP
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA AMPAT telah melakukan
kegiatan peningkjtan mutu dan keselmatan pasien pada triwulan III tahun 2022.
Masih banyak hal yag perlu menjadi perhatian Bersama dalam rangka meningktakn
mutu dan keselamatan pasien.
Dari sisi tehmik pengumpulan data, pembenahan juga harus dilakukan untuk
mempaerbaiki kualitas dan akurasi data yang ditampilkan .para pengumpul data dari
unit kegiatan perlu diakaj duduk Bersama untuk menyamakan persepsi tentang cara
pengambilan data, serta melakukan refreshing tentang pengumpulan data yang di
harapkan. Kualitas data yang baik merupakan modal dalam peningkatan mutu.
Kegiatan peningktan mutu dan keselamatan pasien merupakan kegiatan yang
berkeseinambungan, untuk itu semua pihak perlu bergerak Bersama dalam mewujudkan
pelayanan yang bermutu dan aman. Arahan dan dukungan dari pemimpin sangat
diharapkan mengatasi permaslahan terkait upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien
ini.