LAPORAN DAN EVALUASI

TRIWULAN I
JANUARI - MARET 2023
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PKU MUHAMMADIYAH CIPONDOH

RSIA PKU MUHAMMADIYAH CIPONDOH

Jl. Maulana Hasanudin No. 63 Cipondoh Kota Tangerang

Tlp. (021) 5577501

TAHUN 2023
 LAPORAN DAN EVALUASI
TRIWULAN I
JANUARI – MARET 2023

A. PENDAHULUAN
Terjangkitnya infeksi Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan / HAIs (Healthcare
assosiated Infections), artinya Infeksi yang terjadi selama proses perawatan di rumah
sakit atau di fasilitas kesehatan lain, dimana pasien tidak ada infeksi atau tidak dalam
masa inkubasi, termasuk infeksi didapat di rumah sakit tapi muncul setelah pulang juga
infeksi pada petugas kesehatan yang terjadi di pelayanan kesehatan.
Sumber penularan kuman HAIs dari pasien, pengunjung dan petugas kesehatan
melalui tindakan pembedahan, lingkungan dan peralatan yang digunakan oleh petugas
untuk merawat pasien. Angka infeksi yang disebabkan oleh HAIs di Amerika Serikat
angka kejadian HAIs lebih kurang 5% dari jumlah 40 juta pasien yang dirawat tiap
tahunnya dan angka kematian mencapai 1%. HAIs merupakan komplikasi yang paling
sering terjadi dipelayanan kesehatan. HAIs menurut CDC 1:7 juta/tahun, kematian
99.000/tahun.
Infeksi nosokomial dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas sehingga dapat
mempengaruhi lamanya hari rawat pasien dan itu memerlukan tambahan biaya yang
membebankan Rumah Sakit. Dampak yang terjadi bisa mengakibatnya buruknya
pelayanan terhadap pencegahan infeksi.
Oleh karena itu perlu dilakukan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah
Sakit dengan mendata kejadian infeksi dan mencegah infeksi sedini mungkin agar
pelayanan yang diberikan menjadi pelayanan yang bermutu.

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
a. Memberikan pelayanan yang bermutu dan menjaga keselamatan pasien
b. Mencegah petugas, pasien dan pengujung terkena dampak infeksi pada saat di
rumah sakit
2. TUJUAN KHUSUS
a. Mencegah dan menurunkan resiko terjadinya infeksi baik pasien, penunggu,
petugas di RSIA PKU Muhammadiyah Cipondoh.
b. Meningkatkan pengetahuan kepada seluruh petugas, pasien, pengunjung rumah
 Sakit atas pentingnya program pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diberikan oleh tim PPI, sesuai dengan kondisi dan tingkat pemahaman yang
dimiliki.
c.

C. LAPORAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

1. Surveilans
Surveilans infeksi Rumah Sakit pada triwulan I tahun 2023 dilaksanakan
semua rawat inap meliputi : IDO, ISK, dan phlebitis
 ANGKA ISK

Januari 2023 Februari 2023 Maret 2023

NAMA
JML ISK JML ISK JML
RUANGA
Pemasanga ‰ Pemasang ‰ Pemasanga ISK ‰
N
n Kateter an Kateter n Kateter

Ranap lt. 3 51 0 0 57 0 0 94 0 0

Analisa :
Dari grafik dan table diatas pada triwulan I bulan Januari-Maret 2023 tidak
terdapat kejadian HAIs pada triwulan I tahun 2023. Standar angka ISK yaitu 4,7
‰ ( PMK 27 NO 27 Tahun 2017)
Rekomendasi :
a. Pertahankan tehnik septik dan aseptik pada saat melakukan tindakan
pemasangan kateter,
 b. Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.
c. Lakukan bundles ISK

 ANGKA IDO

Januari 2023 Februari 2023 Maret 2023

JENIS
JML IDO JML IDO JML IDO
TINDAKAN % % %
OP OP OP
OPERASI SC 51 0 0% 57 0 0% 94 0 0%

Analisa :
Dari grafik dan table diatas pada triwulan I bulan Januari - Maret 2023 tdk terdapat
kejadian IDO 0 %. Angka standar angka IDO 2% mengikuti PMK NO 27. Tahun 2017

Berikut adalah analisa PDSA:

PLAN :

 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan

 Mengadakan nursing class terkait bundles IDO
 DO :

 Sosialisasi bundles IDO

 Membuat form audit bundles

 Melakukan monitoring pada saat tindakan operasi

 Melakukan monitoring pada saat pembersihan

ruang operasiSTUDY :
 Adanya bundles

 IPCN Dan IPCLN melakukan supervise untuk proses tindakan operasi

 Sosialisasi spo dan

perawatan luka ACTION
:
 Melakukan supervisi untuk proses tindakan operasi
 Melakukan audit bundles IDO

RENCANA TINDAK LANJUT

 Melakukan pemasangan setiap tindakan sesuai SPO yang telah dibuat

 Tetap lakukan monitoring bundles IDO

 Melakukan dekontaminasi permukaan ruang operasi sesuai dengan SPO

 Melakukan bongkaran rutin harian, mingguan, dan bulanan

 Mempertahankan proses alur sterilisasi

 Kontroling untuk perawatan AC

 Melakukan kultur ruangan setahun 2 kali

6
  ANGKA PHLEBITIS

RUANGAN Januari 2023 Februari 2023 Maret 2023

JML
JML JML
Pemas
Phleb ‰ Pemasang Phlebiti ‰ Pemasan Phlebiti ‰
angan
itis an Infus s gan Infus s
Infus

Ranap lt 1 88 0 0 87 0 0 130 0 0

Ranap lt 2 45 0 0 50 0 0 68 0 0
Total 133 0 0 137 0 0 198 0 0

Analisa:
Dari grafik dan table diatas pada triwulan I bulan Januari-Maret 2023 terdapat
kejadian phlebitis sebesar 0.006‰ di bulan Maret. Standar angka infeksi untuk
phlebitis 15% (PMK NO 27 Tahun 2017)
Rekomendasi :
a. Lakukan monitoring pada pasien pemberian cairan osmolaritas pekat
b. Lakukan dressing infuse setiap hari

7
2. Kepatuhan KebersihanTangan
Januari Februari Maret Standar

Perawat/bidan 76 80 86 85

Dokter 76 80 85 85

Petugas Lain 74 79 84 85

Kepatuhan Kebersihan Tangan

90
85
80
75
70
65
Januari Febuari Maret Standar

Perawat/Bidan Dokter Petugas Lain

Kepatuhan Kebersihan Tangan Berdasarkan Petugas dalam %

Triwulan I Tahun 2023

Seluruh Petugas RS
NO MOMENT
JAN FEB MRT
1 MOMENT 1 82 78 84
2 MOMENT 2 81 79 83
3 MOMENT 3 93 98 98
4 MOMENT 4 78 86 84

8
5 MOMENT 5 84 88 92

Tabel Kepatuhan Kebersihan Tangan 5 Momen

Analisa :

Dari table diatas pada triwulan I tahun 2023 angka kepatuhan

kebersihan cuci tangan untuk dokter dan perawat / bidan maupun
Petugas lain, sudah cukup baik dan sudah memenuhi standar,namun
pada bulan bulan januari, februari dan maret ada angka yang tidak
memenuhi standar. Standar angka kepatuhan kebersihan tangan 85 %.
.
Rekomendasi :
 Lakukan monitoring kepada seluruh staf RSIA PKU
Muhammadiyah Cipondoh baik medis maupun non medis tentang
kebersihan tangan
 Lakukan sosialisasi ulang untuk seluruh staf RSIA PKU
Muhammadiyah Cipondoh baik medis maupun non medis tentang
kebersihan tangan
 Koordinasi dengan link untuk pemantauan harian petugas

 Mengingatkan petugas untuk melakukan kebersihan tangan

 Mengevaluasi apakah pasien sudah di edukasi kebersihan tangan oleh

perawat.

9
  Tetap melakukan Jum’at hand hygiene untuk mengingatkan 6
langkah cuci tanganserta membiasakan seluruh karyawan Rumah
Sakit melakukan
 kebersihan tangan.

.
3. Kepatuhan Penggunaan APD

TABEL KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

TRIWULAN 1 JAN-MART 2030

Angka kepatuhan Penggunaan APD Januari s.d Maret 2023. Kepatuhan

penggunaan APD kurang baik disetiap tempat dan pada setiap prosedur yang
menggunakan APD. Karena pada saat audit dilapangan petugas tidak menggunakan
APD yang tepat.

Analisa :
a. Pemantau pemenuhan APD di beberapa unit beberapa belum tersedia APD yang
dibutuhkan.
b. Pada saat pemantuan APD di unit laboratorium tidak menggunakan sarung
tangan pada saat mengambil sample.

10
 c. Perawat di ruang perawatan pada saat audit dilapangan ditemukan beberapa
petugas tidak menggunakan sarung tangan pada saat melakukan tindakan
pemasangan infus.
d. Petugas cleaning service ditemukan tidak menggunakan APD sarung tangan
saat membuang sampah dari IGD.

Rekomendasi :
a. Sosialisasi ulang ke unit cara penggunaan APD yang tepat dan benar di ruang
RANAP, IGD, VK dan OK
b. Bekerja sama dengan IPCLN untuk membantu pemantuan penggunaan APD di
unit masing – masing.
c. Sosialisasi penggunaan APD pada cleaning service.
d. Menyediakan APD yang sesuai di tiap-tiap unit.

4. Manajemen Limbah

TABEL KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH INFEKSIUS, NON

INFEKSIUS , DAN BENDA TAJAM TRIWULAN 1 JANUARI – MARET
2023

Analisa :

11
 a. Pemantauan pembuangan limbah secara keseluruhan sudah cukup baik, hanya
saja beberapa kali ditemukan tidak sesuai prosedur. Ditemukan limbah non
infeksius masuk kedalam limbah infeksius.
b. Tempat sampah beberapa kali melebihi 2/3 tempat sampah, hal ini dikarenakan
kurang koordinasi dari staf unit kepetugas kebersihan dan petugas kebersihan
kurang control terhadap tempat sampah.
c. Tempat sampah tidak sesuai standar.

Rekomendasi :
a. Pemantauan kepatuhan pembuangan limbah terus dilakukan monitoring oleh
IPCN dan dibantu oleh IPCLN.
b. Koordinasi dengan cleaning service untuk membuang sampah sampah sebelum
penuh.
c. Mengajukan pengadaan tempat sampai sesuai standar.
d. Memantau ketersediaan plastic sampah infeksius dan non infeksius.

5. Monitoring KLB dan Reemerging disease

Selama Triwulan I Januari-Maret Tahun 2023 terdapat kejadian luar

biasa Reemerging Disease.

Bulan Monitoring Reemerging

Januari-Maret 2023 Tidak ditemukan kasus COVID-19
Tidak ditemukan kasus MERS CO-V
Tidak ditemukan kasus Diptheri
Tidak ditemukan kasus Polio
Tidak ditemukan kasus Ebola
Analisa :

Tidak terdapat kejadian luar biasa pada Triwulan I Januari-Maret

Tahun 2023, hanya saja di temukan pada bulan Februari 2 orang
dan Maret 2 orang pasien susp covid-19 dan memilih isoman di

12
 rumah.

Rekomendasi :

a. Koordinasi dengan semua unit untuk tetap melakukan skrining

setiap pasien yang datang ke RSIA PKU Muhammadiyah
Cipondoh
b. Koordinasi dengan koordinator unit untuk selalu memakai
APD yang tepat sesuai panduan dan sop yang sudah ditentukan
c. Koordinasi kepada seluruh karyawan RSIA PKU
Muhammadiyah Cipondoh untuk selalu menerapkan 6 langkah
kebersihan tangan, menjaga jarak, dan memakai masker
dimanapun berada.

6. Penanganan linen dan laundry

Analisa :

 Ditemukan petugas laundry tidak memakai sarung tangan

secara lengkappada saat mencuci linen infeksius dan di
letakan sembarangan
 Ditemukan petugas laundry tidak melakukan cuci tangan
sebelum melakukanpencucian maupun sesudah pencucian
 Ditemukan area tempat cemical laundry berantakan dengan sabun
cemical
 Ditemukan area lingkungan laundry berantakan dan kotor

 Ditemukan petugas laundry tidak menggunakan sepatu boot

pada saat pencucian berlangsung

Rekomendasi :

 Pemantauan oleh IPCN / IPCLN

 Sosialisasi penggunaan APD yang benar dan tepat pada unit laundry

 Berkoordinasi dengan petugas laundry agar melakukan sop pencucian

13
 linen.

 Berkoordinasi dengan petugas laundry untuk menjaga kebersihan unitnya

7. Monitoring Sterilisasi Unit / Desentralisasi

Analisa :.
a. Desinfektan alat belum sesuai standar.
b. Proses pembersihan alat masih ditiap unit.
Rekomendasi :
a. Koordinasi dengan management untuk menyediakan unit sterilisasi yang sesuai
standar.
b. Koordinasi dengan petugas dan cleaning service untuk pembersihan di unit
Sterilisasi.
c. Pengadaan cairan desinfektan yang sesuai standar yang mengandung Chlorin
0,5%.

8. Pemantauan Kewaspadaan Ruang Isolasi

Analisis :
a. Tidak sedia APD di ruang Isolasi
b. Untuk pemantauan kamar isolasi selama triwulan I tidak ada pasien isolasi
Rekomendasi :
a. Koordinasi dengan managemen untuk membuat ruang Isolasi yang sesuai
standar.
b. Menyediakan APD yang sesuai dan sarana kebersihan tangan.

9. Pendidikan dan pelatihan/ Sosialisasi PPI

N0 PENDIDIKAN DAN PESERTA WAKTU

PELATIHAN
1. Sosialisasi PPI untuk karyawan Seluruh karyawan Juli 2023
a. Hand Hygiene RSIA PKU
b. APD Muhammadiyah
c. Penggunaan APD Cipondoh

14
 d. Pengelolaan limbah
e. Alur Luka Tusuk
2. Sosialisasi ke setiap unit Seluruh karyawan Juli 2023
RSIA PKU
 Kebersihan Tangan Muhammadiyah
Cipondoh
 Penggunaan APD

 Pengelolaan limbah
Alur Luka Tusuk

Analisa :
a. Sosialisasi ulang hand hygiene, APD, Pengelolaan limbah dan Alur Luka Tusuk
Perawat/bidan, penunjang. dan keliling unit ruangan untuk mereview ulang hand
hygiene.
b. Sosialisasi PPI kepada Karyawan Baru ke setiap unit
c. Diklat PPI dasar perlu dilakukan ulang setiap tahun untuk mengingatkan karyawan
dan dilakukan dibedakan untuk medis dan non medis

Rekomendasi:
a. Pelaksanaan diklat PPI diberikan untuk semua karyawan baik medis maupun non
medis.
b. Perlu dilakukan sosialisasi PPI secara langsung pada karyawan dilapangan.
c. Penerapan dilapangan bagi semua karyawan medis maupun non medis perlu
dipantau tim dengan melibatkan koordinator.

Tindak Lanjut :

a. Sosialisasi langsung tentang PPI pada karyawan dilapangan dilakukan pada saat
rapat ruangan.
b. Berkoordinasi dengan diklat RS untuk jadwal berkala pelatihan PPI dasar.
c. Berkoordinasi dengan diklat RS untuk jadwal sosialisasi PPI untuk karyawan
baru.

15
10. Pengelolaan kebersihan lingkungan
Analisa :
a. Ditemukan hiasan-hiasan dinding yang berdebu di unit perawatan.
b. Ditemukan tanaman-tanaman yang berdebu di koridor.
c. Ditemukan alat medis tidak tersusun dengan rapih di ruang perawatan
d. Ditemukan keset kamar mandi ruang perawatan terlihat kotor
e. Ditemukan dispo bekas pakai ada atas troly vk
f. Ditemukan humidifier ruang unit gawat darurat masih terisi air

Rekomendasi :
a. Koordinasi dengan Unit Cleaning Service untuk menyimpan hiasan yang tidak
sesuai.
b. Koordinasi dengan kepala Unit Cleaning Service untuk memindahkan tanaman
ditempat yang sesuai.
11. Monitoring Kamar Jenazah
Analisa :
kamar jenazah masih perlu perbaikan
Rekomendasi:
koordinasi untuk pembuatan kamar jenazah
12. Monitoring Kadaluarsa Peralatan
Analisa :
a. Untuk pemantauan alat kesehatan di setiap unit tidak ditemukan alat yang
kadaluarsa.
b. Tidak ada jangka waktu untuk memonitoring batas kadaluarsa.
Rekomendasi :
a. Jika ada peralatan yang kadaluarsa akan dilakukan pemusnahan sesuai dengan
prosedur pemusnahan alat kesehatan kesling.
b. Koordinasi dengan bagian farmasi untuk menentukaan jangka waktu alat
kadaluarsa.
13. MonitoringGizi
Analisa :
a. Ditemukan wastafel gizi kotor dan banyak kotoran cikcak
b. Ditemukan Keset gizi kotor
c. Ditemukan exhaust fan di gizi berdebu.
d. Ditemukan bawah meja penyajian gizi berdebu.

16
e. Ditemukan sela-sela dinding gizi berdebu
f. Ditemukan alat suhu dan kelembapan mati
g. Ditemukan ac ruang gizi kurang dingin
h. Ditemukan exhaust pan di ruang gizi berdebu
i. Ditemukan ada es teh beku di lemari es sampel makanan

Rekomendasi :

a. Pemantauan oleh IPCN / IPCLN

b. Berkoordinasi dengan petugas cleaning service agar menjaga kebersihan area

gizi.

c. Berkordinasi dengan unit gizi untuk mengganti apron yang sudah mulai
robek

d. Berkordinasi dengan unit untuk mengganti suhu dan kelembaban yang mati

e. Berkordinasi dengan mantenece untuk mengecek ac di ruang gizi

f. Berkordinasi dengan tim unit gizi untuk tidak menyimpan es teh di dalam
tempat lemari es sample makanan

Tangerang, Maret 2023

IPCN

HENNI SURYANINGSIH,
AMK

17
18