MEMO INTERN

KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Nomor : 005/MI.TMK/2023 Jumlah : 2 lembar

Kepada Yth. Dari :

Penanggung Jawab Afin Aslihatul Ummah, drg
Klinik Muhammadiyah Lamongan
Jabatan :
Tembusan : Ketua Tim Mutu
1. Kepala Bidang Administrasi dan Tanggal :
Keuangan 06 Juli 2023
2. Kepala Bidang Pelayanan Klinis
3. Kepala Unit Terkait
Perihal : Laporan Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan Triwulan II

Bismillahirrahmaanirrahiim
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga kita masih bisa
melakukan aktivitas dalam kondisi yang sehat walafiat. Sholawat serta salam tetap
tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW.

Bersama ini kami sampaikan Laporan Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan Triwulan
1 Tahun 2023 sebagai berikut:
1. Rata-rata capaian INM Kepatuhan Kebersihan Tangan adalah 80% dan belum
memenuhi target (≥85%).
2. Rata-rata capaian INM Kepatuhan Penggunaan APD adalah 85% dan belum
memenuhi target (100%).
3. Rata-rata capaian INM Kepatuhan Identifikasi Pasien adalah 100% dan sudah
memenuhi target (100%).
4. Rata-rata capaian INM Kepuasan Pasien adalah 78% dan sudah memenuhi target
(≥76,61).
5. Rata-rata capaian IMP-Klinik Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS
adalah 16% dan belum memenuhi target 100%.
6. Hasil Indikator Mutu Prioritas Unit pada triwulan II tahun 2023 yang belum mencapai
target yaitu ketepatan waktu tanggap pelayanan dokter di UGD dengan capaian rata-
rata 95%, dan Tidak Adanya Barang Milik Pasien Pengunjung, dan Karyawan yang
Hilang dengan capaian rata-rata 99%.
Demikian laporan Mutu Klinik Muhammadiyah Lamongan, atas perhatian Penanggung
Jawab Klinik Muhammadiyah Lamongan kami sampaikan terima kasih. Mudah-mudahan kita
senantiasa dalam lindungan dan bimbingan Allah SWT dalam beraktifitas di Klinik
Muhammadiyah Lamongan, aamiin.

Nashrun Minallah Wafathun Qoriib

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
 LAPORAN MUTU
KLINIK MUHAMMADIYAH LAMONGAN
TRIWULAN 2 TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN

Mutu memiliki berbagai definisi yang memberikan gambaran bahwa mutu

mengandung pengertian yang luas. Mutu adalah penentuan pelanggan berdasarkan
atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan,
operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang
bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Crosby mendefinisikan mutu
adalah conformance torequirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau
distandarkan. Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan
kebutuhan pasar. Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya. Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi
dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas,
serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu
memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai
bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya
indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah
mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut
atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar
yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses,
 dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu rumah
sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari
penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan ketetapan dalam rangka
perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

B. LATAR BELAKANG

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik Muhammadiyah

Lamongan pada tahun 2023 menetapkan indikator klinik dengan mengacu pada
standar kinerja dan layanan yang ditetapkan yakni meliputi Indikator Nasional Mutu
(INM), Indikator Mutu Prioritas Klink (IMP-Klinik), dan Indikator Mutu Prioritas Unit
(IMP-Unit). Kegiatan pencatatan, pelaporan, validasi dan analisa, rencana tindak
lanjut, monitoring dan evaluasi kegiatan dilakukan secara berkelanjutan dan
berkesinambungan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
Klinik Muhammadiyah Lamongan.

C. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Klinik
Muhammadiyah Lamongan secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1) Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan
melalui pemantauan indikator prioritas Klinik Muhammadiyah Lamongan.
2) Menjamin terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Klinik Muhammadiyah Lamongan.
3) Mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Klinik Muhammadiyah Lamongan.
D. HASIL KEGIATAN INDIKATOR NASIONAL MUTU TRIWULAN 2 TAHUN
2023
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Adapun capaian indikator mutu kepatuhan kebersihan tangan pada triwulan 2 tahun
2023 mengalami peningkatan dengan analisis sebagai berikut:

a. Agregasi Data
Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Bulan Januari Februari Maret
N 145 149 156
D 200 200 214
% 72.5% 74.5% 72.9%
Bulan April Mei Juni
N 155 172 183
D 206 218 211
% 75% 78% 87%
Tabel 1. Hasil Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan Triwulan 2 Tahun 2023
b. Grafik

Kepatuhan Kebersihan Tangan

88%
86%
84%
82%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
April Mei Juni
Target (≥) 85% 85% 85%
Hasil 75% 78% 87%

Gambar 1. Grafik Pencapaian Kepatuhan Kebersihan Tangan Triwulan 2 Tahun 2023

 Kepatuhan Kebersihan Tangan
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target (≥) 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Hasil 72,5% 74,5% 72,9% 75% 78% 87%

Gambar 2. Grafik Pencapaian Kepatuhan Kebersihan Tangan Medis Triwulan 1 dan 2

Tahun 2023

c. Hasil Analisis:

1) Berdasarkan grafik diatas, angka kepatuhan kebersihan tangan mengalami

peningkatan pada triwulan kedua tahun 2023. Pada Bulan April dan Mei masih
berada dibawah target, sedangkan pada Bulan Juni capaian sudah melebihi
target.

2) Meskipun pada Bulan Juni capaian telah melebihi target namun kegiatan
monitoring dan supervisi masih terus dilakukan untuk menjaga kedisiplinan
petugas dalam menjalankan kebersihan tangan.

Rencana Perbaikan

Adapun rencana perbaikan menggunakan PDSA sebagai berikut:

Siklus 1

P D S A
Meningkatkan Agenda Capaian pada Agenda IHT
capaian bulan April pelaksanaan IHT Bulan April 2023 Pencegahan dan
2023 ≥ 85% Pencegahan dan sebesar 75% Pengendalian
Pengendalian belum Infeksi oleh Tim
Infeksi oleh Tim memenuhi PPI untuk seluruh
PPI target. karyawan
 Siklus 2

P D S A
Meningkatkan Agenda IHT Capaian pada Agenda IHT
capaian bulan Mei Pencegahan dan bulan Mei 2023 Pencegahan dan
2023 ≥85% Pengendalian sebesar 78% Pengendalian
Infeksi dan belum Infeksi untuk
kegiatan supervisi memenuhi seluruh karyawan
oleh Tim PPI target.
tetap dijalankan

2. Kepatuhan Penggunaan APD

Adapun capaian indikator mutu kepatuhan penggunaan APD pada triwulan 2 tahun
2023 sudah meningkat namun belum memenuhi target dengan analisis sebagai
berikut:

a. Agregasi Data

Indikator Kepatuhan Penggunaan APD

Bulan Januari Februari Maret
N 38 35 22
D 48 41 27
% 79% 85% 82%
Bulan April Mei Juni
N 22 20 27
D 27 27 27
% 82% 74% 100%

Tabel 2. Hasil Angka Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan 2 Tahun 2023

b. Grafik

Kepatuhan Penggunaan APD

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Hasil 82% 74% 100%

Gambar 3. Grafik Pencapaian Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan 2 Tahun 2023

Kepatuhan Penggunaan APD

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 79% 85% 82% 82% 74% 100%

Gambar 4. Grafik capaian Kepatuhan Penggunaan APD triwulan 1 dan 2 Tahun 2023

c. Hasil Analisis:

1) Berdasarkan grafik diatas, tren kepatuhan penggunaan APD pada triwulan

kedua fluktuatif. Hasil capaian kepatuhan penggunaan APD masih belum
mencapai target. Namun pada Bulan Juni terdapat peningkatan kepatuhan
penggunaan APD.
2) Faktor penyebab belum tercapainya target kepatuhan penggunaan APD
dikarenakan masih ada karyawan yang menggunakan APD namun masih
belum lengkap dan tepat sesuai prosedur yang berlaku. Rencana tindak lanjut
adalah meningkatkan edukasi, supervisi, dan penyediaan kelengkapan fasilitas.
 Rencana Perbaikan
Adapun rencana perbaikan menggunakan PDSA sebagai berikut:
Siklus 1

P D S A
Meningkatkan Perawat IPCN Capaian pada Pelaksanaan
capaian bulan melaksanakan Bulan April edukasi penggunaan
April 2023 edukasi penggunaan 2023 sebesar APD di setiap unit
100% APD di setiap unit 82% belum pelayanan dan
pelayanan dan tetap memenuhi supervisi kepatuhan
menjalankan target. penggunaan APD
supervisi kepatuhan tetap dijalankan
penggunaan APD

Siklus 2

P D S A
Meningkatkan Perawat IPCN Capaian pada Perawat IPCN
capaian bulan meningkatkan bulan Mei 2023 meningkatkan
Mei 2023 supervisi kepatuhan sebesar 74% supervisi
≥85% penggunaan APD belum memenuhi kepatuhan
target. penggunaan APD

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pada triwulan 2 tahun 2023 capaian angka kepatuhan identifikasi pasien telah
mencapai standar (100%) dengan rincian sebagai berikut.

a. Agregasi Data

Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Bulan Januari Februari Maret
N 23 25 27
D 27 27 27
% 85% 93% 100%
Bulan April Mei Juni
N 27 27 27
D 27 27 27
% 100% 100% 100%
Tabel 3. Hasil Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan 2 Tahun 2023
b. Grafik

Kepatuhan Identifikasi Pasien

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
APRIL MEI JUNI
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%

Gambar 5. Grafik Pencapaian Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan 2 Tahun 2023

Kepatuhan Identifikasi Pasien

105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 85% 93% 100% 100% 100% 100%

Gambar 6. Grafik capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan 1 dan 2 Tahun 2023

c. Hasil Analisis:
1) Berdasarkan grafik diatas, Kepatuhan Identifikasi Pasien pada trimester 2
tahun 2023 sesuai target yakni 100%.
2) Meskipun telah mencapai nilai target, kedisiplinan petugas dalam melakukan
identifikasi pasien perlu dipertahankan dan terus dilakukan penilaian indikator
mutu.
4. Kepuasan Pasien
Pada triwulan 2 tahun 2023 capaian angka kepuasan pasien telah mencapai target
(≥76,61) dengan rincian sebagai berikut;

a. Agregasi Data

Indikator Kepuasan Pasien

Bulan Januari Februari Maret
IKM Unit 80% 80% 90%
Pelayanan (%)
Bulan April Mei Juni
IKM Unit 77% 79% 79%
Pelayanan (%)
Tabel 4. Hasil Angka Kepuasan Pasien Triwulan 1 Tahun 2023

b. Grafik

Kepuasan Pasien
80%

79%

79%

78%

78%

77%

77%

76%
April Mei Juni
Target 77% 77% 77%
Hasil 77% 79% 79%

Gambar 7. Grafik Pencapaian Kepuasan Pasien Triwulan 2 Tahun 2023

 Kepuasan Pasien
95%

90%

85%

80%

75%

70%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 77% 77% 77% 77% 77% 77%
Hasil 80% 80% 90% 77% 79% 79%

Gambar 8. Grafik Pencapaian Kepuasan Pasien Triwulan 1 dan 2 Tahun 2023

c. Hasil Analisis:

1) Berdasarkan grafik diatas, capaian kepuasan pasien pada triwulan 2 tahun 2023
berada diatas target. Tren angka kepuasan setiap bulan relative fluktuatif.

2) Meskipun hasil capaian kepuasan pasien telah mencapai target namun capaian
masih berada di kategori baik. Rencana tindak lanjut dapat dilakukan evaluasi
peningkatan terkait unsur kuisioner yang mendapatkan skor rendah.

E. HASIL KEGIATAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK TRIWULAN 2

TAHUN 2023

1. Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS

Adapun capaian indikator mutu capaian skrining riwayat kesehatan Pasien BPJS
pada triwulan 2 tahun 2023 belum memenuhi target dengan analisis sebagai berikut:
a. Agregasi Data
Indikator Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS
Bulan Januari Februari Maret
N 122 267 326
D 4837 4837 4837
% 3% 6% 7%
Bulan April Mei Juni
N 414 641 2303
D 7311 7311 7311
% 6% 9% 32%
Tabel 5. Hasil Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS Triwulan 2 Tahun 2023

b. Grafik

Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Hasil 6% 9% 32%

Gambar 9. Grafik Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS Triwulan 2 Tahun
2023
 capaian skrining riwayat kesehatan Pasien BPJS
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
januari februari maret april mei juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 3% 6% 7% 6% 9% 32%

Gambar 10. Grafik Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien BPJS Triwulan 1 dan 2
Tahun 2023

c. Hasil Analisis:
1) Berdasarkan grafik diatas, angka capaian skrining riwayat kesehatan Pasien
BPJS masih berada dibawah standar (100%), dengan rata rata pencapaian
sebesar 16%.
2) Faktor penyebab belum tercapainya capaian skrining riwayat kesehatan
Pasien BPJS karena kenaikan jumlah pasien yang menjadi sasaran. Meskipun
angka capaian meningkat masih perlu monitoring kedisiplinan petugas dalam
melaksanakan sistem pengisian skrining di dalam alur pelayanan.

Rencana Perbaikan
Adapun rencana perbaikan menggunakan PDSA sebagai berikut:
Siklus 1

P D S A
Meningkatkan 1. Supervisi dan Capaian pada Monitoring
capaian bulan monitoring Bulan April 2023 pelaksanaan
April 2023 100% pelaksanaan sistem sebesar 6% sistem
pengisian skrining belum pengisian
2. Mempertahankan memenuhi skrining
kedisiplinan petugas target.
dalam pelaksanaan
sistem
 Siklus 2

P D S A
Meningkatkan 1. Supervisi dan monitoring Capaian pada Monitoring
capaian bulan pelaksanaan sistem Bulan mei pelaksanaan
mei 2023 pengisian skrining 2023 sebesar sistem
100% 2. Mempertahankan 9% belum pengisian
kedisiplinan petugas memenuhi skrining
dalam pelaksanaan target.
sistem
Siklus 3

P D S A
Meningkatkan 1. Supervisi dan monitoring Capaian pada Monitoring
capaian bulan pelaksanaan sistem Bulan juni pelaksanaan
juni 2023 pengisian skrining 2023 sebesar sistem
100% 2. Mempertahankan 32% belum pengisian
kedisiplinan petugas memenuhi skrining
dalam pelaksanaan target.
sistem

F. HASIL KEGIATAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TRIWULAN 2

TAHUN 2023
1. Ketepatan Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Unit Gawat Darurat
Adapun capaian indikator mutu Ketepatan Waktu tanggap pelanyanan dokter di Unit
Gawat Darurat pada triwulan 2 tahun 2023 mengalami peningkatan dengan rincian
sebagai berikut:

a. Agregasi Data

Ketepatan Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Unit Gawat Darurat

Bulan Januari Februari Maret
N 18 25 17
D 19 26 20
% 95% 96% 85%
Bulan April Mei Juni
N 23 31 29
D 25 33 29
% 92% 94% 100%
Tabel 6. Hasil capaian Waktu Tanggap Pelanyanan Dokter di UGD Triwulan 2
 b. Grafik

Ketepatan Waktu Tanggap Dokter di UGD

102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Hasil 92% 94% 100%

Gambar 11. Grafik Pencapaian Ketepatan Waktu Tanggap Dokter di Unit Gawat Darurat

Ketepatan Waktu Tanggap Dokter di UGD

105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
Januari Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 95% 96% 85% 92% 94% 100%

Gambar 12. Grafik Pencapaian Ketepatan Waktu Tanggap Dokter di Unit Gawat Darurat

c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, angka capaian Ketepatan Waktu Tanggap Dokter
di Unit Gawat Darurat masih berada dibawah standar (100%) pada Bulan
April dan Bulan Mei.
2) Terdapat angka respon time dokter dalam melakukan pelayanan gawat
darurat yang tercatat melebihi 5 menit.
 3) Faktor penyebab belum tercapainya target capaian karena dokter jaga UGD
merangkap jaga sebagai dokter jaga pelayanan pemeriksaan umum, namun
telah dilakukan kajian awal dan penetapan triage awal oleh perawat serta
dilakukan konsultasi dengan dokter berjaga. Untuk rencana tindak lanjut
adalah meningkatkan koordinasi antara dokter jaga serta perawat dalam
menjalankan pelayanan untuk melakukan layanan pada pasien Gawat Darurat
sesegera mungkin, meningkatkan kedisiplinan petugas dalam menjalankan
pelayanan sesuai prosedur, den melakukan evaluasi keperluan penambahan
dokter jaga.

Rencana Perbaikan
Adapun rencana perbaikan menggunakan PDSA sebagai berikut:
Siklus 1

P D S A
Meningkatkan 1. Meningkatkan Capaian pada Koordinasi
capaian koordinasi antara Dokter bulan April terkait
bulan April Jaga dan Perawat 2023 sebesar pelaksanaan
2023 100% dalam menjalankan alur 92% belum sistem alur
pelayanan pasien gawat memenuhi pelayanan
darurat sesegera target. gawat darurat
mungkin. dan evaluasi
2. Meningkatkan keperluan
kedisiplinan petugas penambahan
dalam menjalankan dokter jaga.
pelayanan sesuai
prosedur
3. Melakukan evaluasi
keperluan penambahan
dokter jaga.

Siklus 2

P D S A
Meningkatkan 1. Meningkatkan koordinasi Capaian pada Koordinasi
capaian antara Dokter Jaga dan bulan Mei terkait
bulan Mei Perawat dalam 2023 sebesar pelaksanaan
2023 100% menjalankan alur 94% belum sistem alur
pelayanan pasien gawat memenuhi pelayanan
darurat sesegera target. gawat darurat
mungkin. dan evaluasi
2. Meningkatkan keperluan
kedisiplinan petugas penambahan
 dalam menjalankan dokter jaga.
pelayanan sesuai
prosedur
3. Melakukan evaluasi
keperluan penambahan
dokter jaga.

2. Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum

Adapun capaian Indikator Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum pada triwulan 2
tahun 2023 telah mencapai target dengan rincian sebagai berikut:
a. Agregasi Data

Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum

Bulan Januari Februari Maret
N 386 384 377
D 392 392 392
% 98% 98% 96%
Bulan April Mei Juni
N 374 372 388
D 392 392 392
% 95% 95% 99%
Tabel 7. Hasil Angka capaian Waktu Tunggu Konsultasi Umum Triwulan 2 Tahun 2023
b. Grafik

Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum

100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
april mei juni
Target (≥) 95% 95% 95%
Hasil 95% 95% 99%

Gambar 7. Grafik Pencapaian Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum triwulan 2

tahun 2023
 Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
januari februari maret april mei juni
Target (≥) 95% 95% 95% 95% 95% 95%
Hasil 98% 98% 96% 95% 95% 99%

Gambar 8. Grafik Pencapaian Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum triwulan 1

dan 2 tahun 2023

c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, angka capaian Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi
Umum triwulan 2 telah mencapai target (≥95%) dengan tren fluktuatif.
2) Meskipun hasil telah mencapai target, kedisiplinan petugas perlu dipertahankan dan
ditingkatkan untuk mencapai mutu layanan dan kepuasan pelangggan yang lebih
baik. Pada Bulan April dan Bulan Mei angka capaian lebih rendah dari bulan
lainnya. Pada Bulan tersebut bertepatan dengan kegiatan puasa Ramadhan,
banyak pasien yang datang periksa saat jam berbuka puasa dan jam shalat. Perlu
meningkatkan koordinasi petugas untuk efisiensi waktu istirahat sehingga tidak
mengganggu pelayanan.

3. Phlebitis
Adapun capaian indikator mutu phlebitis pada triwulan 2 tahun 2023 adalah
sebagai berikut:

a. Agregasi Data
Indikator Phlebitis
Bulan Januari Februari Maret
N 2 1 2
D 44 37 42
% 4.5% 2.7% 4.7%
 Bulan April Mei Juni
N 1 3 1
D 21 48 26
% 4.7% 6.2% 3.8%
Tabel 8. Hasil Angka capaian phlebitis pada Triwulan 2 Tahun 2023

b. Grafik

Phlebitis
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
april mei juni
Target (≤ ) 5% 5% 5%
Hasil 4,7% 6,2% 3,8%

Gambar 8. Grafik presentase angka kejadian phlebitis pada pasien rawat inap.

Phlebitis
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
januari februari maret april mei juni
Target (≤ ) 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Hasil 4,5% 2,7% 4,7% 4,7% 6,2% 3,8%

Gambar 9. Grafik presentase angka kejadian phlebitis pada pasien rawat inap.
 c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, angka kejadian phlebitis pada Bulan April dan Juni
tahun 2023 telah memenuhi target (≤ 5%) dengan tren fluktuatif. Pada Bulan Mei
terjadi peningkatan kejadian Phlebitis.
2) Faktor terjadinya peningkatan kejadian phlebitis karena masih ada petugas yang
belum menjalankan bundles pencegahan hais dengan disiplin.
3) Perlu peningkatan kedisiplinan petugas dalam menjalankan bundles pencegahan
Hais yakni phlebitis di Klinik Muhammadiyah Lamongan.
Rencana Perbaikan
Adapun rencana perbaikan menggunakan PDSA sebagai berikut:
Siklus 1

P D S A
Meningkatkan Agenda IHT Capaian pada Agenda IHT
capaian bulan Pencegahan dan bulan Mei 2023 Pencegahan dan
Mei 2023 Pengendalian Infeksi sebesar 6,2% Pengendalian
(angka dan tetap belum Infeksi dihadiri
kejadian ≤ 5%) manjalankan supervisi memenuhi oleh seluruh
target. karyawan

4. Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Adapun capaian indikator mutu ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan
pada triwulan 2 tahun 2023 adalah sebagai berikut:

a. Agregasi Data
Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Bulan Januari Februari Maret

N 2665 2674 2724

D 2735 2679 2724

% 97% 100% 100%

Bulan April Mei Juni

N 2532 1214 1144

D 2532 1214 1144

% 100% 100% 100%

Tabel 9. Hasil Angka capaian ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan
triwulan 1 dan 2 tahun 2023
 b. Grafik

Ketepatan waktu tunggu obat racikan

101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
April Mei Juni
Target (≥) 98% 98% 98%
Hasil 100% 100% 100%

Gambar 9. Grafik presentase ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan triwulan
2 tahun 2023

Ketepatan waktu tunggu obat racikan

101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
97%
96%
96%
januari februari maret April Mei Juni
Target (≥) 98% 98% 98% 98% 98% 98%
Hasil 97% 100% 100% 100% 100% 100%
Gambar 10. Grafik presentase ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan triwulan
2 tahun 2023

c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, angka capaian ketepatan waktu pelayanan obat racikan
telah mencapai target (≥98%).
2) Meskipun hasil telah mencapai target pada rencana tindak lanjut tetap dilakukan
agar angka capaian tetap sesuai target. Koordinasi antar unit tetap dilaksanakan
agar kendala di setiap unit dapat segera teratasi. Kedisipilinan petugas perlu
dipertahankan dalam menjalankan pelayanan.

5. Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

Adapun capaian indikator mutu pelaporan hasil laboratorium kritis pada triwulan 1
tahun 2023 adalah sebagai berikut:
a. Agregasi Data
Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis
Bulan Januari Februari Maret
N 1
D 1
% 100
Bulan April Mei Juni
N 2 2
D 2 2
% 100 100
Tabel 10. Hasil Angka capaian pelaporan hasil laboratorium kritis

b. Grafik

Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
januari februari maret
Target 100% 100% 100%
Hasil 100%

Gambar 11. Grafik presentase pelaporan hasil laboratorium kritis.

Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
januari februari maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%

Gambar 12. Grafik presentase pelaporan hasil laboratorium kritis.

 c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, angka capaian pelaporan hasil laboratorium kritis
pada triwulan 2 tahun 2023 telah mencpai target (100%).
2) Pada Bulan Januari, Februari, dan April tidak ada pemeriksaan laboratorium
kritis. Pada Bulan Mei dan Bulan Juni terdapat dua pemeriksaan laboratorium
kritis dan telah dilakukan pelaporan sesuai ketentuan.
3) Meskipun hasil telah mencapai target, kedisiplinan petugas perlu dipertahankan
untuk mencapai mutu layanan yang baik.
6. Duplikasi Nomer Rekam Medis

Adapun capaian indikator mutu duplikasi nomer rekam medis pada triwulan 1 tahun
2023 sudah memenuhi target dengan analisis sebagai berikut:

a. Agregasi Data
Indikator Duplikasi Nomer Rekam Medis
Bulan Januari Februari Maret
N 1 3 1
D 508 551 580
% 0% 1% 0%
Bulan April Mei Juni
N 2 1 1
D 548 601 535
% 0% 0% 0%
Tabel 10. Hasil Angka Duplikasi Nomer Rekam Medis Triwulan 2 Tahun 2023
b. Grafik

Duplikasi Nomer Rekam Medis

2%

2%

1%

1%

0%
April Mei Juni
Target (≤) 1% 1% 1%
Hasil 0% 0% 0%

Gambar 13. Grafik Pencapaian Duplikasi Nomer Rekam Medis Triwulan 2 Tahun 2023
 Duplikasi Nomer Rekam Medis
2%

2%

1%

1%

0%
Januari Februari Maret April Mei Juni
Target (≤) 1% 1% 1% 1% 1% 1%
Hasil 0% 1% 0% 0% 0% 0%

Gambar 14. Grafik Capaian Duplikasi Nomer Rekam Medis Triwulan 1 dan 2 2023
c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, angka terjadinya kesalahan duplikasi nomer
rekam medis pada Bulan April, Mei, dan Juni masih berada dalam target
capaian yakni ≤ 1%.
2) Faktor keberhasilan tercapainya nilai target adalah kepatuhan petugas
pendaftaran untuk mengikuti tata cara pendaftaran pasien baru dengan
mengawali pencarian pasien sebelum mendaftar, meminta kartu identitas
pasien, pengisian data secara lengkap, dan memberlakukan kartu berobat.
3) Walaupun capaian telah memenuhi target ≤ 1% rencana tindak lanjut untuk
mencegah duplikasi rekam medis adalah mempertahankan kepatuhan petugas
menjalankan pendaftaran sesuai prosedur, mengingatkan pasien untuk
membawa kartu berobat setiap akan mengakses layanan, dan melakukan
pengkajian data rekam medis setiap bulan.

7. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Adapun capaian indikator mutu ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
pada triwulan 2 tahun 2023 sudah memenuhi target dengan analisis sebagai berikut:
a. Agregasi Data

Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Bulan Januari Februari Maret
N 2 2 0
D 2 2 2
% 100% 100% 0%
 Bulan April Mei Juni
N 2 2 2
D 2 2 2
% 100% 100% 100%
Tabel 11. Hasil Angka Ketepatan waktu pelaporan keuangan Triwulan 1 Tahun 2023

b. Grafik

Ketepatan Waktu Pelaporan Keuangan

120%
100%

80%

60%
40%

20%
0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%

Gambar 15. Grafik Pencapaian Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Triwulan 2 Tahun 2023

Ketepatan Waktu Pelaporan Keuangan

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 0% 100% 100% 100%

Gambar 16. Grafik Pencapaian Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Triwulan 2 Tahun 2023
c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
pada triwulan kedua mengalam peningkatan. Pada trimester 2 tahun 2023
ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan sesuai target yakni 100%.
 2) Meskipun telah mencapai nilai target, kedisiplinan petugas dalam melakukan
pelaporan tepat waktu perlu dipertahankan dan terus dilakukan penilaian
indikator mutu.

8. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis

Capaian indikator mutu ketepatan waktu kalibrasi alat pda triwulan 2 tahun 2023
adalah sebagai berikut:

a. Agregasi Data

Indikator Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis

Bulan Januari Februari Maret
N
D
%
Bulan April Mei Juni
N 2 16
D 2 16
% 100% 100%
Tabel 12. Hasil Angka Ketepatan waktu kalibrasi alat medis Triwulan 2 Tahun 2023

b. Grafik

Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100%
Hasil 100% 100%

Gambar 17. Grafik Pencapaian Ketepatan waktu kalibrasi alat medis Triwulan 2 Tahun 2023
c. Hasil Analisis:
1) Berdasarkan grafik diatas, ketepatan waktu kalibrasi alat medis pada
trimester 2 tahun 2023 sesuai target yakni 100%.
 2) Pada Bulan Januari, Bulan Februari, dan Bulan April tidak ada jadwal
kalibrasi alat medis yang perlu dilakukan.
3) Meskipun telah mencapai nilai target, kedisiplinan petugas dalam melakukan
kalibrasi alat medis tepat waktu perlu dipertahankan dan terus dilakukan
penilaian indikator mutu.

9. Kepatuhan Kebersihan Bulanan

Capaian indikator mutu kebersihan bulanan pada triwulan 2 tahun 2023 adalah
sebagai berikut:

a. Agregasi Data

Indikator Kepatuhan Kebersihan Bulanan

Bulan Januari Februari Maret
N 24 26 23
D 26 26 26
% 92% 100% 88%
Bulan April Mei Juni
N 26 26 26
D 26 26 26
% 100% 100% 100%
Tabel 13. Hasil Angka Kepatuhan Kebersihan Bulanan Triwulan 2 Tahun 2023
b. Grafik

Kepatuhan Kebersihan Bulanan

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%

Gambar 18. Grafik Pencapaian Kepatuhan Kebersihan Bulanan Triwulan 2 Tahun 2023
 Kepatuhan Kebersihan Bulanan
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 92% 100% 88% 100% 100% 100%

Gambar 19. Grafik Pencapaian Kepatuhan Kebersihan Bulanan Triwulan 2 Tahun 2023

c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, kepatuhan kebersihan bulanan pada triwulan 2
tahun 2023 sudah sesuai target yakni 100%.
2) Meskipun telah mencapai nilai target, kedisiplinan petugas dalam melakukan
kepatuhan kebersihan bulanan perlu dipertahankan dan terus dilakukan
supervisi.
10. Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang
Adapun capaian indikator mutu Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,
Karyawan yang Hilang pada triwulan 1 tahun 2023 sudah memenuhi target dengan
analisis sebagai berikut:
a. Agregasi Data
Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang
Bulan Januari Februari Maret
N 31 28 31
D 31 28 31
% 100% 100% 100%
Bulan April Mei Juni
N 29 31 30
D 30 31 30
% 97% 100% 100%
Tabel 14. Hasil Angka Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang
Hilang Triwulan 1 Tahun 2023
b. Grafik

Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,

Karyawan yang Hilang
101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
97%
96%
96%
Arpil Mei Juni
Target 100% 100% 100%
Hasil 97% 100% 100%

Gambar 20. Grafik Pencapaian Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,
Karyawan yang Hilang Triwulan 2 Tahun 2023

Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,

Karyawan yang Hilang
101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
Januri Februari Maret April Mei Juni
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 97% 100% 100%

Gambar 21. Grafik Pencapaian Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,
Karyawan yang Hilang Triwulan 1 dan 2 Tahun 2023

c. Hasil Analisis
1) Berdasarkan grafik diatas, Indikator Tidak Adanya Barang Milik Pasien,
Pengunjung, Karyawan yang Hilang pada Bulan April mencapai 97% dan
belum memenuhi target (100%). Pada Bulan Mei dan Juni capaian nilai
indikator telah mencapai target (100%).
 2) Terjadi kehilangan 1 barang milik karyawan pada Bulan April. Faktor
Penyebab terjadinya kehilangan barang dikarenakan adanya kelalaian
pengawasan pada akses masuk klinik pintu bagian belakang, dan belum
adanya kelengkapan CCTV pada area belakang klinik.

Rencana Perbaikan
Adapun rencana perbaikan menggunakan PDSA sebagai berikut:

P D S A
Meningkatkan 1. Menutup akses masuk Capaian Melaksanakan
capaian Bulan klinik melalui pintu pada Bulan perubahan
April 2023 bagian belakang dan April 2023 kebijakan terkait
sebesar 100% membuat kebijakan sebesar perubahan akses
pemberlakuan akses 97% belum masuk klinik dan
masuk klinik melalui 1 memenuhi melaksanakan
pintu. target. pemasangan
2. Melengkapi CCTV di CCTV.
area yang belum
terjangkau pantauan
CCTV

G. KESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULAN
1) Rata-rata capaian INM Kepatuhan Kebersihan Tangan adalah 80% dan belum
memenuhi target (≥85%).
2) Rata-rata capaian INM Kepatuhan Penggunaan APD adalah 85% dan belum
memenuhi target (100%).
3) Rata-rata capaian INM Kepatuhan Identifikasi Pasien adalah 100% dan sudah
memenuhi target (100%).
4) Rata-rata capaian INM Kepuasan Pasien adalah 78% dan sudah memenuhi
target (≥76,61).
5) Rata-rata capaian IMP-Klinik Capaian Skrining Riwayat Kesehatan Pasien
BPJS adalah 16% dan belum memenuhi target 100%.
6) Rata-rata capaian IMP-Unit Ketepatan Waktu Tunggu Konsultasi Umum
adalah 96% dan sudah memenuhi target (≥95%).
7) Rata-rata capaian IMP-Unit Ketepatan Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di
UGD adalah 95% dan belum memenuhi target (100%).
 8) Rata-rata capaian IMP-Unit Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat
Racikan adalah 100% dan sudah memenuhi target (≥98%).
9) Rata-rata capaian IMP-Unit Pelaporan Hasil Laboratorium Kritis adalah 100%
dan sudah memenuhi target (≥98%).
10) Rata-rata capaian IMP-Unit Phlebitis adalah 5% dan sudah memenuhi target
(≤ 5%).
11) Rata-rata capaian IMP-Unit Duplikasi Nomer Rekam Medis adalah 0% dan
sudah memenuhi target (≤ 1%).
12) Indikator Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis adalah 100% dan sudah
memenuhi target (100%).
13) Rata-rata capaian IMP-Unit Tidak Adanya Barang Milik Pasien Pengunjung,
dan Karyawan yang Hilang adalah 99% dan belum memenuhi target (100%).
14) Rata-rata capaian IMP-Unit Kebersihan Bulanan adalah 100% dan sudah
memenuhi target (100%).

2. SARAN
1) PDSA yang telah dilakukan selanjutnya perlu monitoring dan evaluasi.
2) PDSA yang telah dilakukan selanjutnya perlu dijadikan program peningkatan
mutu pada bulan-bulan berikutnya.