LAPORAN

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM KOTA

 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan karuniaNya
bagi kami di dalam menyelesaikan penyusunan “ Laporan Tahunan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Puskesmas Merbau Mataram Semester I Tahun 2023”. Laporan
tahunan ini berisi gambaran kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Merbau Mataram selama 1 semester kemudian dianalisa untuk mengetahui
permasalahannya dan pemecahannya.
Segala kegiatan ini tentunya tidak akan berhasil baik tanpa kesatuan tekad dan
semangat tinggi dari seluruh tenaga yang ada di Puskesmas Merbau Mataram. Demi perbaikan
dan keberhasilan yang lebih baik, kami mengharapkan kritik, saran serta bantuan materi dan
inmateri bagi Puskesmas kami.
Semoga Allah SWT selalu menganugerahkan kekuatan iman dan taqwa
kepada kita di dalam melaksanakan tugas mulia ini.

Lampung selatan , Juli 2023

Penanggung Jawab Mutu

dr. Dewi sintawati

A. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat seluruh ruangan pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang berkerja di Puskesmas Merbau Mataram. Hal ini dituangkan dalam
penandatanganan komitmen bersama seluruh karyawan puskesmas dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan ini juga didukung oleh
masyarakat yang diwakili oleh lintas sektor berkomitmen untuk senantiasa
memberikan masukan dan saran demi peningkatan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien di Puskesmas Merbau Mataram.
Agar peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien bisa dilakukan dengan
baik maka diperlukan tim khusus mengenai hal ini, maka kepala Puskesmas Merbau
Mataram membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (tim PMKP) di
Puskesmas yang bertanggung jawab sebagai koordinator terhadap kegiatan peningkatan
mutu tersebut serta merencanakan program peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi, dan ditindaklanjuti oleh seluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Merbau Mataram dan koordinator tim PMKP sebagai
koordinator kegiatan tersebut.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program- program mutu
dan keselamatan pasien di ruang pelayanan untuk dilaksanakan pada tahun 2023.
Upaya keselamatan pasien di Puskesmas Merbau Mataram menerapkan
penilaian tentang sasaran keselamatan pasien, yaitu meliputi : Ketepatan Identifikasi
Pasien, Peningkatan Komunikasi yang Efektif, Peningkatan Keamanan Obat,
Pengurangan Resiko Infeksi, Pengurangan Resiko Pasien Jatuh. Dari penilaian tersebut
maka dapat ditemukan analisa dan segera ditindak lanjuti untuk memperbaiki
pelayanan di pelayanan klinis. Selain itu, untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang
terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (Clinical
Management), mencegah terjadinya kejadian tidak cedera (KTC) yaitu penanganan
klinis yang
 tidak sesuai tapi tidak menimbulka cedera, mencegah terjadinya kejadian nyaris cedera
(KNC) yaitu hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis tapi kesalahan
tersebut tidak jadi dilakukan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
dengan memperhatikan ketersediaan sumberdaya yang ada, standar pencapaian
indikator dan perilaku petugas yang telah ditetapkan di Puskesmas Merbau Mataram
dan memperhatikan saran dan masukan dari masyarakat di wilayah kerja puskesmas.
Selain itu juga dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
terhadap resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis. Berdasarkan hasil
analisis resiko dan analisis terhadap keselamatan pasien, maka program ini
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan segera ditindaklanjuti.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pengguna layanan yang
memenuhi standar pelayanan, keselamatan pengguna layanan dan memberikan
kepuasan kepada pengguna layanan.
2. Tujuan Khusus
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dankeperawatan.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik.
c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pengguna layanan melaluipeningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan.
d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Puskesmas melalui
indikator mutu pelayanan puskesmas.
e. Mencegah terjadinya insiden keselamatan pengguna layanan.
C. Laporan Analisis, Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut
Program Mutu dan Capaian Indikator Mutu

A. Capaian Indikator Mutu Puskesmas

A.1 Indikator Nasional Mutu (INM)
No Indikator Target Capaian (%)
Juli Agustu Sept Okt Nov Des
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 100% 100% 100%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% 100% 100% 100%
Pelindung Diri (APD)
3 Kepatuhan Identifikasi 100% 100% 100% 100%
Pengguna Layanan
4 Angka keberhasilan 90% 100% 100% 100%
pengobatan pasien TB semua kasus
sensitif obat (SO)
5 Ibu hamil yang mendapatkan 100% 100% 100% 100%
pelayanan ANC sesuai standar
6 Kepuasan pengguna layanan ≥ 76.61 76,61%
 Indikator Nasional Mutu Puskesmas
Juli-Sept

Analisis :
1. Kepatuhan kebersihan tangan
- Mencapai target
2. Kepatuhan penggunaan APD
- Mencapai target
3. Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan
- Mencapai target
4. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat
(SO)
- Bulan Januari hingga Juni belum ada pasien TB paru yang selesai pengobatan.
5. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
 Bulan Januari hingga Juni belum ada pasien ANC yang memenuhi kriteria
melahirkan.
6. Kepuasan pengguna layanan
Hasil Survei Kepuasaan Masyarakat mendapatkan kriteria Baik dengan nilai 80,61.
A.2 Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)

Indikator Target Sasaran Capaian

Kasus TB
yang Diobati
JUL AGUST SEPT 0KT NOV DES
Th
2023
Treatment 100 % 46 Angka 0 0 1 0 1 3
Coverage (Kasus Persentase 0% 0% 2% 0% 2% 6%
TB yang Diobati)

Treatment Coverage (Pasien TB Diobati) Januari - Juni 2023

9
8
7
6
Persentase

5
4
3
2
1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni
Persentase Treatment
Coverage 0 0 2.2 0 2.2 6.6
Target 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3

Analisis : Persentase Treatment Coverage (pasien TB yang diobati) 2023 dibawah 8,3%
A.3 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Target Capaian (%)

No Unit Indikator
(%) Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Pendaftaran dan Pengisian data Rekam Medis
1 100 96,1 97,2 95,8 98,7 93,4 97,2
RM dengan lengkap
Pemberi pelayanan adalah
2 BP Umum ≥95 96 100 92 95,6 96 100
dokter
Pemberi pelayanan adalah
3 Ruang Kesgilut ≥80 0 0 0 0 0 0
dokter gigi
Kelengkapan pengisian Rekam
4 KIA 100 100 100 100 100 100 100
Medik
Pasien yang berkonsultasi
5 Ruang Konsultasi 100 100 100 100 100 100 100
mendapatkan konseling
Ruang Tindakan Kejadian infeksi luka pasca
6 0 0 0 0 0 0 0
dan IGD tindakan jahit luka
Ketepatan pemberian hasil
7 Laboratorium 100 100 100 100 100 100 100
pemeriksaan laboratorium

8 Farmasi Ketepatan pemberian obat 100 99,8 100 100 100 100 100
 Indikator Mutu Unit Pelayanan
Januari - Juni 2023
120

100
80
Jan
60 Feb
40 Ma

20 r
Apr
0
Pember Pember Kelengkap Pasien Kejadia Ketepata Ketepata Me
Pengisia
i i an yang n infeksi n n
n data i
pelayana pelayana pengisian berkonsulta luka pemberia pemberia
Rekam
n n si n n Jun
Medis adalah dokteradalah dokterRekam pasc hasi obat
Medikmendapatkan a l
dengan gig konselin tindakan jahit pemeriksaan
i g
lengkap luk laboratorium
a

Analisis : Indikator Unit Pendaftaran dan Rekam Medis tidak mencapai target 100% di setiap bulannya.
A.4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Capaian
Target
No Indikator (%)
(%)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 99,8 100 99,8 100 100 100
2 100 100 100 100 100 100 100
Kepatuhan pelaporan nilai kritis
laboratorium

Kepatuhan pelaksanaan SBAR TBak 100 100 100 100 100 100 100
3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert/ 100 100 100 100 100 100 100
LASA
4 Kepatuhan pelaksanaan verifikasi 100 100 100 100 100 100 100
pembedahan/ tindakan medis pada
tindakan pencabutan gigi
5 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85 87 88,1 98,56 99,52 97,5 97,03
Kepatuhan penggunaan alat pelindung 100
diri 100 100 100 100 100 100
6 Kepatuhan pelaksanaan asesmen resiko jatuh 100 100 100 100 100 100 100
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Januari - Juni 2023
105
100

Persentase
95
90
85
80 Kepatuhan
pelaksanaan
Kepatuhan
verifikasi Kepatuhan
Kepatuhan Kepatuhan upaya
Kepatuhan Kepatuhan pembedahan Kepatuhan penggunaan
pelaporan pelabelan pencegahan
identifikasi pelaksanaan / tindakan kebersihan alat
nilai kritis obat High risiko jatuh
pasien SBAR TBaK medis pada tangan pelindung
laboratorium Alert/ LASA pasien rawat
tindakan diri
jalan
pencabutan
gigi
Jan 99.8 100 100 100 100 87 100 100
Feb 100 100 100 100 100 88.1 100 100
Mar 99.8 100 100 100 100 98.56 100 100
Apr 100 100 100 100 100 99.52 100 100
Mei 100 100 100 100 100 97.5 100 100
Jun 100 100 100 100 100 97.03 100

Analisis :
- Kepatuhan Identifikasi Pasien tidak mencapai target pada Januari dan Maret 2023
 A.5 Indikator Kinerja PPI
Capaian
No Indikator Target
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Plebitis <5‰ 0 0 0 0 0 0
2 Infeksi Daerah Operasi < 2% 0 0 0 0 0 0
3 Abses Gigi < 2% 0 0 0 0 0 0
4 Kejadian Ikutan Paska < 2% 0 0 0 0 0 0
Imunisasi (KIPI)
5 Infeksi Saluran Kemih < 7,5 0 0 0 0 0 0
permil

D. Plan (Rencana)
a. Identifikasi Masalah Berdasarkan Capaian Indikator Mutu Januari –
Juni 2023
No Indikator Target Capaian Masalah
1 Treatment 46 11% Belum ditemukannya
Coverage (Pasien pasien pasien positif TB sesuai
TB yang diobati) TB target, terutama pada
(100%) Januari hingga April
2023
2 Pengisian data 100% 96,4% Belum semua data
Rekam Medis rekam medis diisi
dengan lengkap lengkap identitasnya oleh
petugas.
3 Kepatuhan 100% 99,6% Ada kesalahan
Identifikasi Pasien pemberian obat di Ruang
Farmasi pada Januari dan
penulisan resep di
BP Umum pada Maret
2023.

b. Menetapkan Prioritas Masalah

No Masalah U S G Skor Prioritas
1 Treatment Coverage (Pasien TB
5 4 4 13 I
yang diobati)
2 Pengisian data Rekam Medis
3 3 4 12 III
dengan lengkap
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 4 4 4 10 II
c. Identifikasi Akar Penyebab Masalah

METODE MANUSIA

Jumlah Kader TB masih kurang dan

belum optimal dalam melakukan
Kurangnya penyuluhan tentang deteksi dini TB
TBC
dan deteksi dini
Petugas program TB
TBC merangkap tugas lain.

Belum maksimalnya kerjasama

lintas program dan lintas sektor
terkait

Jumlah petugas Belum

Belum optimalnya kesehatan dan kader tercapainya
pelaksanaan penjaringan yang kurang target pasien
secara aktif. TB yang diobati
(Treatment
Coverage) di
Puskesmas
Kurangnya Merbau
Belum tersedia sarana alokasi dana Kurangnya Mataram
yang memadai untuk untuk kesadaran
Program TB program TB warga untuk
memeriksaka
n kondisi
Kurangnya media Kesehatan ke
promosi tentang TBC Puskesmas
seperti leaflet dan poster
Belum tersedianya T Berkurangnya alokasi dana untuk program TBC
ruangan khusus untuk B
pasien dengan gejala TB
(SPUTUM BOOTH

Belum tersedianya
ruangan khusus untuk
pasien dengan gejala
 m enyerahkan sputum
Kurangnya
Kurangnya kesadaran warga
kesadaran warga
mendeteksi gejala penyakitnya
dan kepatuhan
lebih cepat
masyarakat dalam

ALAT BIAYA LINGKUNGAN

 d. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
No Masalah Penyebab Alternatif Pemecahan Pemecahan
Masalah Masalah Terpilih
Belum 1. Kurangnya 1. Pengusulan 1. Membangun
ditemukannya jumlah pelatihan TB bagi sputum booth di
petugas dan petugas dan kader Puskesmas dan
pasien positif
kader TB 2. Sosialisasi kepada mengoptimalkan
TB sesuai
2. Kurangnya masyarakat lebih penggunaannya.
target, kesadaran luas tentang 2. Melakukan
terutama pada masyarakat pentingnya pelayanan
Januari hingga untuk segera memeriksakan diri Mantoux Test
memeriksakan segera jika 3. Lebih
April 2023
diri jika mengalami gejala memaksimalkan
mengalami batuk >2 minggu pencarian
keluhan pada orang dewasa suspek pada
3. Belum dan berat badan penjaringan
optimalnya yang sukar naik aktif.
penjaringan pada anak.
secara aktif 3. Lebih
4. Belum emaksimalkan
tersedianya pencarian suspek
sarana untuk pada penjaringan
Program TB aktif.
5. Kurangnya 4. Membangun
alokasi dana sputum booth di
untuk Puskesmas dan
Program TB mengoptimalkan
penggunaannya.
5.
Melakukan
pelayanan Mantoux
Test.

E. Do (Pelaksanaan)

Rencana Perbaikan Waktu dan Penanggung

Tempat Biaya Jawab
1. Membangun sputum booth Waktu : Juli – BLUD Penanggung
dan BOK Jawab Program
di Puskesmas dan Desember 2023 TB
mengoptimalkan Tempat :
penggunaannya. Puskesmas
2. Melakukan pelayanan Merbau
Mantoux Test Mataram
3. Lebih memaksimalkan
pencarian suspek pada
penjaringan aktif.
F. Study (Uji Coba)
Indikator Target Capaian Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan Evaluasi
Treatment 100% Jan : 0% 1. Membangun Mei 2023 Juni
Coverage Feb : 0% sputum booth di 2023
Mar: 2,2% Puskesmas dan
April: 0% mengoptimalkan
Mei: 2,2% penggunaannya.
Juni: 2. Melakukan
6,6% pelayanan
Mantoux Test
3.
Lebih
memaksimalkan
pencarian suspek
pada penjaringan
aktif.
G. Action
Kegiatan Tujuan Sasaran Tempat Waktu Pelaksana Biaya
1. Membangun Petugas Pasien UPTD Juli - Penanggun BLUD

sputum booth di patuh positif TB Puskesmas Desembe g Jawab dan

Puskesmas dan dalam Purwosari r 2023 Program BOK

melakukan dan sekolah- TB
mengoptimalkan
kebersihan sekolah di
penggunaannya.
tangan sekitar
2. Melakukan
wilayah kerja
pelayanan UPTD
Mantoux Test Puskesmas
3. Lebih Purwosari
memaksimalkan
pencarian suspek
pada penjaringan
aktif.

Unsur Perbaikan

Baseline Kinerja selama uji

Kegiatan Kesimpulan
Kinerja Awal coba
1. Membangun Capaian • Menyediakan sputum Kegiatan ini akan
sputum booth di treatment booth bagi pasien diujicobakan pada
Puskesmas dan coverage TB yang bisa Bulan Mei 2023
mengoptimalkan belum mencapai mengeluarkan dahak dan hasilnya akan
penggunaannya. target untuk pemeriksaan
dievaluasi pada
2. Melakukan dahak sewaktu.
Bulan Juni 2023
pelayanan • Memberikan
Mantoux pelayanan Mantoux
Test test bagi anak-anak
3. Lebih dengan keluhan
memaksimalkan
 pada penjaringan mengarah ke TB.
aktif. • Melakukan
penjaringan pada
setiap kegiatan
penjaringan di
sekolah.
H. Uji Coba Perubahan
Dilakukan uji coba untuk meningkatkan capaian Treatment Coverage yang dimulai
pada Mei 2023.
a. Pembangunan Sputum Booth
Sputum booth dibangun di sisi kanan puskesmas, dengan akses dekat dengan
jendela laboratorium yang difungsikan untuk memberikan kemudahan bagi
pengunjung puskesmas yang akan melakukan pemeriksaan sputum sewaktu.

Foto Sputum Booth UPTD Puskesmas Merbau Mataram

b. Pelayanan Mantoux Test

Pelaksanaan Mantoux Test dijadikan sebagai salah satu metode dalam
mendiagnosis TB terutama pada anak dengan sistem skoring. Puskesmas
Merbau Mataram melakukan pelayanan Mantoux Test bekerja sama dengan
Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Dinas Kesehatan Kota Metro
untuk memfasilitasi pasien anak yang memerlukan pemeriksaan ini.
 Media informasi/ pemberitahuan pelaksanaan Mantoux Test di UPTD
Puskesmas Merbau Mataram

Pelaksanaan Mantoux Test di UPTD Puskesmas Merbau

Mataram

c. Kegiatan Penjaringan aktif di sekolah-sekolah

Kegiatan penjaringan kesehatan di sekolah-sekolah dapat dimanfaatkan untuk
memperluas angka suspek TB.

Kegiatan penjaringan di sekolah-sekolah

 Setelah dilakukan uji coba dengan melakukan pelayanan Mantoux Test,
membangun sputum booth dan melakukan penjaringan aktif rekap jumlah
suspek dan kasus (Treatment Coverage) dapat dilihat pada tabel dan grafik.

Pemeriksaan Suspek Kasus

TB TCM Mantoux TCM Mantoux
Mei 21 19 0 1
Juni 10 9 0 2

Pada Bulan Mei 2023 terdapat 40 kasus suspek dan 19 di antaranya adalah pasien
suspek dari Mantoux Test. Dari 19 pasien yang menjalani Mantox Test,
1 di antaranya positif TB. Sedangkan pada Bulan Juni 2023 terdapat 19
suspek dan 9 di antaranya adalah pasien suspek Mantoux Test. Dari 9 pasien yang
menjalani Mantoux Test, 2 di antaranya dinyatakan positif TB.

Jumlah Suspek TB dan Kasus TB Januari - Juni

2023
45
40
35
30
Persentase

25
20
15
10
5
0 Januari Februari Maret April Mei Jun
Kasus 0 0 1 0 1 3i
Suspe 2 3 4 30 40 19
k

I. Evaluasi
Dari hasil uji coba tersebut dapat dilihat bahwa terdapat peningkatan persentase
capaian treatment coverage, seperti yang terlihat pda grafik Mei dan
Juni.

Treatment Coverage (Pasien TB Diobati) Januari - Juni 2023

9
8
7
6
5
4
Persentase

3
2
1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni
Persentase Treatment
0 0 2.2 0 2.2 6.6
Coverag
e
Target 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3
8.3
 Meskipun masih jauh dari target keseluruhan dalam setahun, namun upaya untuk
meningkatkan capaian treatment coverage melalui pelayanan Mantoux Test,
membangun sputum booth dan melakukan penjaringan aktif dapat dilanjutkan untuk
meningkatkan capaian. Hasil akan dimonitoring tiap akhir bulan dan Kembali dievaluasi
pada akhir tahun.

Olah Data dan Analisis Trend

Indikator Hasil Pengukuran Data benchmark Analisis Trend
Semester I Semester II Target Puskesmas
Treatment 11% 100% Terjadi peningkatan
Coverage capaian pada Mei
2023

Purwosari, 3 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Merbau Mataram Penanggung jawab Mutu

Desy Yulianti,S.Kep.,MM dr. Dwi Afriyani

NIP.197907082003122006 NIP. 199101222020122013