Buku Saku Akre Fix

BUKU SAKU
AKREDITASI
RSUD SMC KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2023
Jalan Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya,

Telepon : (0265) 543456 Faksimil : (0265) 543437, Website : rssmc.tasikmalayakab.go.id
e-mail : rssmc@tasikmlayakab.go.id, Singaparna 46412
0
KATA PENGANTAR
Segala Puji Kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga Buku Saku Akreditasi dari RSUD Singaparna Medika
Citrautama Kabupaten Tasikmalaya ini dapat disusun.
Buku saku ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam memperkenalkan
dan mensosialisasikan secara ringkas program Akreditasi dan harus dilaksanakan
oleh seluruh pegawai RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya,
terutama yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan
keluarganya. RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya sebagai
salah satu layanan penyedia jasa, merupakan suatu layanan masyarakat dalam upaya
pemenuhan tuntutan kesehatan. Dengan menerapkan isi buku saku ini, diharapkan
seluruh pegawai RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya dapat
mewujudkan rumah sakit bertaraf pelayanan internasional yang bermutu dan aman,
serta memenuhi kaidah-kaidah keselamatan pasien. Terima kasih kami ucapkan
kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini. Semoga
apa yang kita cita-citakan bersama dapat segera terwujud.
RSUD SMC…Siap!!
Akreditasi…Paripurna…
Singaparna, Januari 2023
Direktur RSUD SMC

Kabupaten Tasikmalaya
dr. H. Aa Ahmad Nurdin, M.M

NIP. 1971022220002121003
1
VISI MISI
VISI RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya menjadi Rumah
Sakit Andalan dalam Pelayanan Kesehatan Rujukan
MISI Memberikan Pelayanan Rumah Sakit yang Berkualitas,
Ramah, Nyaman, dan Akuntabel
MOTTO : MELAYANI PASIEN DENGAN SENYUMAN DAN KEIKHLASAN HATI
LOGO RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA

KABUPATEN TASIKMALAYA
Arti Logo
2 Bulan Sabit : Rumah Sakit SMC sebagai penerang dalam pelayanan
saling kesehatan rujukan pertama kali di Kabupaten
berhadapan Tasikmalaya
2 Tangga saling : Rumah Sakit SMC di awali dari tangga terbawah untuk
tersusun ke atas memberikan pelayanan optimal sampai tangga teratas
Arti Warna
Hijau Muda : Warna bumi sebagai symbol Kabupaten Tasikmalaya
yang sedang tumbuh dan mengadakan pembaharuan
Warna Putih : Pelayanan kesehatan yang di beri kesederhanaan,
(dasar logo) kebersihan, kedamaian dan spiritualitas
Arti Nama
Singaparna : Ibukota Kabupaten Tasikmalaya
Medika : Pelayanan medik dengan pelayanan terbaik
Citrautama
2
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
A. Kelompok Manajemen / Tata Kelola Rumah Sakit :
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
6. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
B. Kelompok Tata Kelola Klinis I

1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
2. Pengkajian Pasien (PP)
3. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
5. Program Nasional (PROGNAS)
C. Kelompok Tata Kelola Klinis II

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPKK)
5. Komunikasi Efektif (KE)
3
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ………………………………………………………………………………………… 1
Visi, Misi, Motto ………………………………………………………………………………………… 2
Logo ………………………………………………………………………………………… 2
Standar Akreditasi ………………………………………………………………………………………… 3
Daftar Isi ………………………………………………………………………………………… 4
Kelompok Manajemen / Tata Kelola Rumah Sakit
TKRS ………………………………………………………………………………………… 5
KPS ………………………………………………………………………………………… 6
MFK ………………………………………………………………………………………… 7
PMKP ………………………………………………………………………………………… 19
PKPO ………………………………………………………………………………………… 24
Kelompok Tata Kelola Klinis I
AKP ………………………………………………………………………………………… 33
PP ………………………………………………………………………………………… 38
PAP ………………………………………………………………………………………… 41
PAB ………………………………………………………………………………………… 46
PROGNAS ………………………………………………………………………………………… 47
Kelompok Tata Kelola Klinis II
SKP ………………………………………………………………………………………… 55
MRMIK ………………………………………………………………………………………… 59
PPI ………………………………………………………………………………………… 61
HPKK ………………………………………………………………………………………… 66
KE ………………………………………………………………………………………… 71
4
Kelompok Manajemen /Tata Kelola Rumah Sakit
TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
NILAI-NILAI DASAR RSUD SMC :

M adalah Mutu dan kualitas layanan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
A adalah Arif, inovatif, kreatif dan bertanggungjawab dalam mengemban tugas.
S adalah Sopan dan Santun berperilaku tanpa membedakan status sosial.
P adalah Profesionalisme berdasarkan kompetensi, jabatan dan keahlian.
U adalah Ulet dan disiplin dalam melaksanakan tugas pelayanan.
L adalah Loyal dalam pengabdian kepada negara, bangsa dan masyarakat.
INDIKATOR PRIORITAS RSUD SMC

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
NO. KOMPONEN TARGET
(IMP-RS)
1. Sasaran a. Kepatuhan penggunaan tanda identitas 100%
Keselamatan Pasien
Pasien b. Kelengkapan pengisian form serah terima 100%
pasien
c. Insiden keamanan obat yang perlu 0%
diwaspadai
d. Kepatuhan penandaan lokasi operasi 100%
e. Kepatuhan kebersihan tangan ≥85%
f. Kejadian pasien jatuh 0%
2. Pelayanan Klinis Kepatuhan terhadap clinical pathway
≥80%
Prioritas pelayanan obstetri
Waktu tunggu lab cito dalam 60 menit pada
100%
pelayanan obstetri
Kepatuhan terhadap kelengkapan pengisian
instrumen observasi pada pasien 100%
PEB/Eklampsi
instrument observasi pada pasien 100%
pendarahan
3. Tujuan Strategis
Persentase pemakaian tempat tidur 75%
Rumah Sakit
4. Perbaikan Sistem Kelengkapan pengisian rekam medik
80%
elektronik selesai pelayanan rawat inap
5. Manajemen
Ketidaklayakan berkas klaim BPJS kesehatan 0%
Risiko
5
c KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)
A. TAHAPAN-TAHAPAN UNTUK MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIS PERAWAT,

BIDAN DAN NAKES LAINNYA
1. Pegawai Baru
a. Proses magang pada 5 (lima) pelayanan dasar : anak, medical bedah,
dalam, kritis, kebidanan
b. Assesmen kompetensi
c. Kredensialing
d. Pemberian Surat Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis
2. Pegawai Lama
a. Penempatan sesuai area praktek
b. Assesmen kompetensi
c. Kredensial
d. Pemberian Surat Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis
B. LEGALITAS STAF MEDIS, STAF KEPERAWATAN DAN TENAGA NAKES LAINNYA

1. Bukti dokumen kredensial/rekredensial : STR, SIP, SPK dan RKK, Sertifikat
Pelatiahan
2. Bukti dokumen evaluasi kinerja (OPPE)
C. DOKUMEN KEPEGAWAIAN YANG TERSIMPAN DALAM FILE

1. Surat Lamaran 11. Evaluasi kinerja pegawai
2. Foto copy ijazah dan transkrip 12. Daftar riwayat hidup
3. Verifikasi ijazah terakhir 13. Daftar riwayat pekerjaan
4. STR 14. Foto copy akta kelahiran, KK, KTP
5. SIP 15. Foto copy kartu BPJS Kesehatan
6. SPK (Surat Penugasan Klinis) dan Ketenagakerjaan
7. RKK (Rincian Kewenangan Klinis) 16. Berkas kredensial
8. SK Pengangkatan Pegawai 17. Sertifikat orientasi
9. Surat Perintah 18. Sertifikat yang dimiliki
10. Uraian tugas dan tanggungjawab
6
MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

)
A. B3 DAN LIMBAH
1. APAKAH LIMBAH?
APAKAH LIMBAH Limbah adalah : sisa dari suatu usaha dan/atau
B3 ITU kegiatan. B3 itu sendiri adalah : zat, energi, dan/atau
komponen lain yang karena sifat, konsentrasi dan/atau
jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak
langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusak
lingkungan hidup, dan/atau membahayakan lingkungan
hidup, kesehatan, serta kelangsungan hidup manusia
dan makhluk hidup lain.
Jadi Limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan/atau
kegiatan yang mengandung B3.
APAKAH LIMBAH Limbah B3 FASYANKES merupakan bagian dari limbah
B3 FASYANKES ITU B3 (Bahan Berbahaya Beracun) yang dihasilkan dari
kegiatan fasilitas pelayan kesehatan yang tentunya
dapat menyebabkan gangguan perlindungan kesehatan
dan atau risiko pencemaran terhadap lingkungan hidup.
2. JENIS LIMBAH B3 FASYANKES

Jenis Limbah B3 LIMBAH INFEKSIUS
Fasyankes LIMBAH JARINGAN TUBUH
LIMBAH BENDA TAJAM
LIMBAH BAHAN KIMIA RUSAK, KADALUARSA,
TUMPAHAN
LIMBAH FARMASI
LIMBAH INSTRUMEN MEDIS
LIMBAH RADIOAKTIV
LIMBAH SITOTOKSIK
LIMBAH BEJANA BERTEKANAN
LIMBAH SLUDGE IPAL
7
3. SIMBOL DAN LABEL B3 & LIMBAH B3
Simbol B3 Simbol limbah B3
Mudah Meledak Mudah Meledak
Pengoksidasi Reaktif
Berbahaya Infeksius
Iritasi
Korosif Korosif
Karsinogenik,
teratogenik,
mutagenik
Berbahaya Berbahaya
terhadap terhadap
lingkungan lingkungan
Gas bertekanan
8
4. PENGELOLAAN LIMBAH B3 DI RSUD SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
a) Pemilahan Dan Pewadahan
 B3 INFEKSIUS : Kantong plastik kuning
 Farmasi dan kimia : coklat
 Logam berat : kantong plastik merah
 Sitotoksik : kantong palstik ungu
 Domestik :hitam
b) Pengumpulan Limbah Padat Infeksius

Pengumpulan limbah padat infeksius
dilakukan oleh petugas khusus dengan
jadwal pengambilan limbah medis pada
pagi dan siang hari, melalui jalur khusus
untuk pengangkutan limbah padat infeksius
c) Pengangkutan Dan Penyimpanan

a. Menyimpan Limbah B3 di fasilitas Penyimpanan
Limbah B3;
b. Menyimpan Limbah B3 menggunakan wadah
Limbah B3 sesuai kelompok Limbah B3;
c. Pemberian simbol dan label Limbah B3 pada
setiap kemasan dan/atau wadah Limbah B3
sesuai karakteristik Limbah B3.
9
 2 (dua) hari, pada temperatur lebih besar dari
0oC; atau
 90 hari, pada temperatur sama dengan atau
lebih kecil dari 0oC,
sejak Limbah B3 dihasilkan.
d) Pengolahan /Pemusnahan
LIMBAH B3 : PT JABAR LAJU

TRANSINDO
10
e) Penggunaan Spilkit B3
1. Kenali jenis B3 atau Limbah B3 yang tertumpah
2. Siapkan Perlengkapan Safety atau Alat Pelindung Diri Pergunaan APD yang
sesuai seperti sarung tangan karet,masker,Gaun/Apron, Topi/Haedcap, Face
shield/Goggle, Sepatu bot/Sepatu anti air, dan baju kerja)
3. Identifikasi tumpahan B3/LB3
4. Siapkan Warning line untuk pembatas area tumpahan
5. Maksimalkan sirkulasi udara, perhatian arah angin
6. Lakukan penanganan tumpahan B3/LB3 dengan mengikuti petunjuk
penanganan B3 sesuai MSDS, lihat labeling peringatan
7. Koordinasikan dengan Petugas area dimana tumpahan terjadi dan Petugas
pengelola limbah B3
8. Beri peringatan pekerja dekat area dimana tumpahan terjadi dan informasikan
pada petugas pengelola limbah
9. Penanganan Tumpahan Limbah B3/LB3
a. Jika tumpahan banyak siram dengan air untuk mengurangi kepekatan dan
salurkan ke bak penampung menggunakan slaber karet (hati-hati ada
beberapa jenis bahan kimia yang reaktif terhadap air )seperti
alkali(Na,K),alkali tanah (Ca), logam halida anhidrat (alumunium tribomida),
logam oksida anhidrat (CaO) dan oksidanon-logam halida.
b. Jika tumpahan sedikit atau hanyah ceceran cukup di lap dengan kain kering
c. Jika tumpahan B3/LB3 padatan atau powder dengan cara disapu,
menggunakan halmop dan tampung tumpahan dalam wadah tertutup dan di
simpan di TPS B3 (Hindari dari tiupan angin saat menyapu) dan lanjutkan
dengan pengepelan lantai
d. Jika tumpahan limbah B3/LB3 padatan atau powder banyak basahi dengan
air untuk mencegah debu berhamburan atau beterbangan ke udara
e. Jika terkena tumpahan segera bilas dengan air yang mengalir sebanyak-
banyaknya, segera di bawa kedokter
10. Jika tumpahan B3/LB3 sudah dapat dikendalikan lakukan penyisiran paparan di
radius potensi paparan, lakukan investigasi kejadian dan buat laporan kejadian
11. Jika tumpahan B3/LB3 tidak dapat dikendalikan, lakukan evakuasi pekerja di
area sekitar tumpahan B3/LB3
12. Lakukan tindakan penanggulangan bahaya oleh K3 sampai tumpahan B3/LB3
dapat dikendalikan
13. Koordinasikan dengan pihak luar terkait bila K3 tidak mampu mengatasi (Dinas
Kesehatan dan Badan Penanggulangan Keadaan Darurat)
14. Lakukan koordinasi kerja dengan pihak terkait dan lakukan tindakan
11
penanggulangan bahaya oleh K3 sampai tumpahan B3 dapat dikendalikan
15. Jika tumpahan B3/LB3 sudah dapat dikendalikan lakukan penyisiran paparan di
radius paparan dan lakukan investigasi kejadian
Buat laporan kejadian
B. FASILITAS ALAT KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana cara Rumah Sakit Rumah sakit melakukan kalibrasi alat
memastikan kelayakan alat kesehatan
Kesehatan?
2 Berapa kali minimal kalibrasi alat Alat Kesehatan dilakukan kalibrasi
Kesehatan dilakukan minimal 1x dalam 1 tahun
3 Berapa lama masa kalibrasi alat Kalibrasi alat Kesehatan berlaku selama
Kesehatan berlaku 1 tahun dari waktu dilakukannya
kalibrasi
4 Apa yang harus dilakukan jika Menghubungi petugas ipsrs faskes
mendapati alat Kesehatan di melalu telfon/pesan singkat, dan
ruangan pelayanan rusak? petugas akan langsung menanggapi
laporan
5 Apakah seluruh petugas Rumah Ya, semua petugas pelayanan
Sakit Wajib menjaga alat kesehatan Kesehatan wajib menjaga alat
Kesehatan di area pelayanan
Kesehatannya masing-masing
C. FASILITAS UMUM
1 Berapa Kapasitas Sumber Listrik Listrik utama Rumah Sakit dipasok oleh
Utama yang digunakan Rumah PLN dengan daya sebesar 690 KVA
Sakit?
2 Sumber listrik apa yang digunakan Rumah Sakit memiliki 1 unit genset
apabila ada gangguan pada sumber dengan kapasitas 500 KVA, dan 3 unit
listrik utama? genset dengan kapasitas 60 KVA, 88
KVA dan 65 KVA
3 Berapa kapasitas bahan bakar Penampungan bahan bakar cadangan
cadangan yang digunakan untuk untuk genset memiliki kapasitas 100
genset? liter
4 Berapa kapasitas sumber air bersih Rumah Sakit memiliki penampungan air
utama? bersih dengan kapasitas 230 m3, yang
dipasok oleh 2 pompa sumur dalam
5 Bagaiamana apabila ada gangguan Rumah Sakit melakukan kerjasama
pada sumber air bersih utama dengan PDAM dan BPBD untuk
memasok air bersih
12
6 Bagaimana cara Rumah Sakit Rumah sakit melakukan pemeliharaan,
memastikan kelayakan sumber pemeriksaan dan pengujian secara rutin
listrik dan air bersih?
7 Berapa kali pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pemeriksaan
pemeriksaan listrik dan air bersih? dilaksanakan setiap hari
D. PENANGGULANGAN BENCANA DAN KEDARURATAN

NO PERTANYAAN JAWABAN
A. PENANGGULANGAN BENCANA
1. Apa yang dimaksud Tanda-tanda atau kode tertentu yang menyatakan
dengan Kode Darurat kondisi kedaruratan dalam upaya penyelamatan pasien,
Rumah Sakit? keluarga pasien, pengunjung, karyawan dan seluruh
warga yang berada di lingkungan Rumah Sakit.
KODE DARURAT :
MERAH : Kode darurat saat terjadi kebakaran
BIRU : Kode darurat saat terjadi kegawatdaruratan medis
PINK : Kode darurat saat terjadi saat terjadi penculikan
bayi
HITAM : Kode darurat saat terjadi ancaman
Bom/Terorisme
HIJAU : Kode darurat saat terjadi gempa bumi
ORANGE : Kode darurat saat terjadi ancaman bunuh diri
2. Tatalaksana Kode Prosedur :
darurat a. Jangan Panik
b. Minta Bantuan dengan mengumumkan kode darurat
c. Tekan Emergency Alarm
d. Aktivasi Tim Tanggap Bencana diunit
e. Aktivasi Tim Siaga Bencana Rumah Sakit jika evakuasi
menyeluruh diperlukan
f. Koordinasi dengan pihak luar yang berwenang
dilakukan oleh Ketua Tim Siaga Bencana jika
diperlukan
g. Kooperatif dengan seluruh instruksi lanjutan dari
Ketua Tim Tanggap Bencana dan Pihak luar yang
berwenang
3. Prosedur Prosedur :
evakuasi 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
13
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Perhatikan penanda jalur evakuasi dan ikuti arahnya
8. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau
tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat zat beracun ketika
terjebak dalam kepulan asap
9. Keluar menuju arah evakuasi / titik kumpul evakuasi
terdekat
10. Jangan berhenti atau kembali ke lantai sebelumnya
11. Kooperatif dengan semua instruksi yang
diberikan oleh Ketua Tim Siaga Bencana RS dan
pihak berwenang yang terkait.
4. Sebutkan titik evakuasi Titik Evakuasi :
di area RSUD SMC a. Area parkir depan
b. Area depan poli baru
c. Area parkir IGD
d. Area belakang Ruang Shofa / depan TPS
e. Area samping Workshop/IPSRS
5. Apa yang dilakukan bila  Bila terjadi goncangan gempa maka lakukan
terjadi gempa? DROP, COVER AND HOLD ON selama terjadi
goncangan
 Bila pasien berada di tempat tidur, maka minta
pasien tetap ditempat tidur dan melindungi kepalanya
dengan bantal :
Contoh ilustasi gambar seperti di bawah ini:
Apa yang harus dilakukan SAAT terjadi gempa bumi?

1. Drop, Cover, Hold on. Jika sedang di dalam ruangan
(terutama di gedung bertingkat) berlindunglah di
bawah meja, bertahanlah sampai gempa berhenti.
Segera lakukan evakuasi dengan menggunakan
tangga (jangan menggunakan lift) setelah gempa
berhenti. Menjauhlah dari lemari, rak, jendela,
14
lampu karena beresiko jatuh saat gempa terjadi.
Perhatikan area segitiga penyelamat di sekitar kita
(gambar terlampir)
2. Bila sedang di luar gedung menjauhlah dari tiang
listrik, gedung bertingkat atau benda tinggi lainnya
3. Bila sedang berkendara, segera berhenti di area
yang jauh dari gedung, bila memungkinkan berlari
ke area titik kumpul terdekat.
4. Bila sedang di dalam aula (di gedung bertingkat)
dan tidak ada meja untuk berlindung, lindungi
kepala dengan tangan dan segera evakuasi setelah
gempa berhenti. Gunakan pintu darurat dan
tangga darurat terdekat, jangan panik agar tidak
berebut keluar ruangan saat gempa, akan beresiko
untuk terinjak saat berebut keluar ruangan.
5. Bila ada pengguna kursi roda, segera pasang rem
roda dan lindungi kepala anda
Apa yang harus dilakukan SETELAH gempa besar?

1. Matikan saluran gas, listrik dan air karena beresiko
bocor
2. Segera lakukan prosedur evakuasi
3. Jangan menyalakan api
4. Jika terjebak dalam runtuhan bangunan, jangan
berteriak krn beresiko debu masuk dalam paru2.
Carilah pipa atau besi di sekitar runtuhan untuk
15
membuat suara-suara
5. Perhatikan berita yang valid dari pihak yang
berotoritas. Hati-hati dengan yang tidak valid/hoax
6. Tugas dari Tim Tim tanggap bencana diunit adalah tim yang aktif
Tanggap Bencana unit berperan dalam kondisi darurat sesuai dengan tugasnya.
? Tugas dari Tim Tanggap Bencana :
a. Tim Helm Merah : Petugas pemadam kebakaran
b. Tim Helm Biru : Petugas Penyelamat Aset penting
c. Tim Helm Kuning : Petugas Evakuasi
d. Tim Helm Putih : Petugas Penyelamat Dokumen
penting
7. Tim Siaga Bencana RS Tim Siaga Bencana RS adalah tim yang diaktifkan pada
saat terjadi bencana di RS terkait seluruh kegiatan
penanggulangan bencana yang bertujuan meminimalisir
korban jiwa, korban luka, maupun kerusakan infrastruktur
bangunan
Susunan Tim Siaga Bencana :
a. Ketua Tim Siaga Bencana
b. Koordinator Lapangan
c. Tim Evakuasi
d. Tim Penyelamat Aset
e. Tim Kesehatan
f. Tim Pemadam Kebakaran
g. Tim Logistik dan Sarana Prasarana
h. Tim Data dan Informasi
B PENANGGULANGAN KEBAKARAN
1. Apa yang dilakukan Prosedur
bila terjadi a. REMOVE / RESCUE / SELAMATKAN setiap orang yang
kebakaran? berada dalam area kebakaran dan meneriakkan :
“Kode Merah --- Kode Merah!”
b. Staf atau petugas security menekan alarm
emergency yang berada diunit
c. Tim security yang melihat alaram emergency di
panel kontrol berkoordinasi untuk segera menuju
unit untuk membantu pemadaman api.
d. Bila kebakaran skala kecil, staf atau petugas security
memadamkan dengan APAR yang tersedia.
e. Bila kebakaran skala besar, jika kebakaran tidak
dapat dipadamkan dan semakin meluas, security
melaporkan ke Ketua K3RS, kemudian Ketua K3RS
menelepon ke Ketua Tim Siaga Bencana rumah sakit
16
untuk meminta bantuan kepada dinas pemadam
kebakaran.
f. Matikan semua sarana seperti listrik, gas yang
kemungkinan berkaitan dengan api, tapi tetap
pertimbangkan dengan cermat bila pasien masih
memerlukan.
g. Kooperatif dengan semua instruksi yang
diberikan oleh Ketua Tim Siaga Bencana RS dan
Petugas Pemadam Kebakaran.
2. Apa yang dimaksud
APAR adalah singkatan dari Alat Pemadam Api Ringan
dengan APAR?
APAR adalah alat pemadam yang mudah dibawa,
digunakan untuk memadamkan api atau kebakaran
ringan/kecil.
3. Bisakah anda Cara menggunkan APAR ikuti CARRA :
peragakan C : Cabut pin pengaman
cara penggunaan A : Arahkan nozel ke pangkal api
APAR? R : Remas katup APAR
RA : Ratakan kiri ke kanan
4. Sebutkan bagian-
bagian APAR
17
5. Sebutkan sarana dan a. Sarana deteksi dini kebakaran, sarana yang dapat
prasarana terkait menditeksi awal kebakaran dan memberi peringatan
proteksi kebakaran dini, diantaranya :
Rumah Sakit 1. Smoke detector
2. Heat Detector
3. Emergency alarm
b. Proteksi kebakaran aktif adalah alat yang digunakan
untuk pemadaman api bila terjadi kebakaran,
diantaranya :
1. APAR
2. Hydrant
3. Springkler
c. Sarana Penyelamatan Jiwa adalah sarana yang
terdapat pada gedung difungsikan untuk membantu
dalam proses evakuasi, diantaranya :
1. Pintu darurat
2. Tangga darurat
3. Rank up
4. Jalur Evakuasi
5. Titik Evakuasi
6. Bagaimana kebijakan Rumah sakit memilik kebijakan larangan merokok bagi
tentang merokok di seluruh pasien, keluarga, staff dan pengunjung di seluruh
Rumah Sakit area rumah sakit.
Peraturan Direktur RSUD SMC No. 800/051/RS SMC/2017
tentang Kawasan Tanpa Rokok
18
PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
CLINICAL PATHWAY (CP)

Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama di RS.
5 Diagnosis prioritas tahun 2023
 Penyakit Dalam  Pelayanan Obgyn
1. Hipertensi 1. Oligohidramnion
2. Diabetes Melitus 2. Preekslampsi Berat
3. Tuberculosis 3. Ekslampsi
4. HIV 4. Plasenta Previa Totalis
5. Keganasan (Leukimia) 5. Atonia Uteri
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
a. INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)
b. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)

NO JUDUL INDIKATOR Target
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4 Waktu tanggap operasi seksio cesarea emergensi ≥ 80%
5 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit ≥80%
6 Penundaan operasi elektif > 1 jam < 5%
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathways) ≥ 80%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80%
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61%
19
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

NO. KOMPONEN TARGET
(IMP-RS)
1. Sasaran a. Kepatuhan penggunaan tanda identitas 100%
Keselamatan Pasien
Pasien b. Kelengkapan pengisian form serah terima 100%
pasien
c. Insiden keamanan obat yang perlu 0%
diwaspadai
d. Kepatuhan penandaan lokasi operasi 100%
e. Kepatuhan kebersihan tangan ≥85%
f. Kejadian pasien jatuh 0%
2. Pelayanan Klinis Kepatuhan terhadap clinical pathway
≥80%
Prioritas pelayanan obstetri
Waktu tunggu lab cito dalam 60 menit pada
100%
pelayanan obstetri
instrumen observasi pada pasien 100%
PEB/Eklampsi
instrument observasi pada pasien 100%
pendarahan
3. Tujuan Strategis
Persentase pemakaian tempat tidur 75%
Rumah Sakit
4. Perbaikan Sistem Kelengkapan pengisian rekam medik
80%
elektronik selesai pelayanan rawat inap
5. Manajemen
Ketidaklayakan berkas klaim BPJS kesehatan 0%
Risiko
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INSIDEN TERDIRI DARI 5 JENIS :

1. KEJADIAN SENTINEL
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
5. KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)
20
1. KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang h. Pemerkosaan, kekerasan (yang
dirawat, ditatalaksana, menerima menyebabkan kematian, cedera
pelayanan di unit yang selalu permanen, atau cedera sementara
memiliki staf sepanjang hari atau derajat berat) atau pembunuhan
dalam waktu 72 jam setelah anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pemulangan pasien, termasuk dari pengunjung, atau vendor ketika
Instalasi Gawat Darurat (IGD) berada dalam lingkungan rumah sakit;
Rumah Sakit; i. Tindakan invasif, termasuk operasi
b. Kematian Bayi Cukup Bulan yang yang dilakukan pada pasien yang
tidak di Antisipasi; salah, pada sisi yang salah, atau
c. Bayi dipuangkan kepada Orang Tua menggunakan prosedur yang salah
yang salah; (secara tidak sengaja)
d. Penculikan pasien yang sedang j. Tertinggalnya benda asing dalam
menerima perawatan, tata laksana, tubuh pasien secara tidak sengaja
dan pelayanan; setelah suatu tindakan invasive,
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa termasuk operasi;
izin) dari unit perawatan yang selalu k. Hiperbilirubinemia neonatal berat
dijaga oleh staf sepanjang hari (bilirubin > 30mg/dl)
(termasuk IGD), yang menyebabkan l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan
kematian, cedera permanen, atau dosis kumulatif > 1500 rad pada satu
cedera sementara derajat berat bagi medan tunggal atau pemberian
pasien tersebut; radioteraphy ke area tubuh yang salah
f. Reaksi transfusi hemolitik yang atau pemberian radioteraphy yang
melibatkan pemberian darah atau direncanakan;
produk darah dengan m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap
inkompatibilitas golongan darah panas, atau pijaran yang tidak di
mayor (ABO, Rh, kelompok darah antisipasi selama satu episode
lainnya) perawatan pasien;
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang n. Semua kematian ibu intrapartum
menyebabkan kematian, cedera (terkait proses persalinan); atau
permanen, atau cedera sementara Mordibitas ibu derajat berat (terutama
derajat berat) atau pembunuhan tidak berhubungan dengan perjalanan
pasien yang sedang menerima alamiah penyakit pasien atau kondisi
perawatan, tata laksana, dan lain yang mendasari) terjadi pada
layanan ketika berada dalam pasien dan menyebabkan cedera
lingkungan rumah sakit; permanen atau cedera sementara
berat.
21
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN
CEDERA PADA PASIEN
Contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dengan dosis tertentu, diberi insulin
underdosis sehingga terjadi hiperglikemia dan pasien yang tadinya sadar menjadi
koma
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
Contoh pasien diberi obat yang salah dan sudah diminum tetapi tidak terjadi
reaksi apapun pada pasien
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI

TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum / disuntikan, diketahui oleh
perawat lain bahwa obat tersebut salah, sehingga obat tesebut tidak jadi
diberikan.
5. KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh: Pasien STAGNASI di IGD 40 Orang, Dokter IGD 2 orang dengan jumlah
pasien baru 40 orang, di ICU alat defibrillator rusak sudah dilaporkan sejak 1
minggu tapi belum ada tindakan, tensimeter tidak pernah dikalibrasi)
22
MANAJEMEN RESIKO
Koordinator Manajemen Risiko : SUB KOMITE MENEJEMEN RESIKO

1. Terjadi penumpukan pasien di IGD
2. Kesalahan penempelan identidas pasien
3. Dokumen Rekam Medis Rapuh, Rusak
4. Suara bising kompresor
5. Pasien /petugas IBS tertular penyakit infeksius dari pasien lain di ruang
persiapan
6. pasien terlambat untuk ditangani
7. Kejadian cedera pada petugas dan pasien saat transfer pasien
8. Kebocoran data pegawai dari SIMRS
9. Kerusakan mesin ventilator
10. Keterbatasan ketersediaan dan fungsi alat kesehatan
Jenis prioritas risiko yang telah di FMEA kan:

1. Penumpukan pasien di IGD
2. Kesalahan penempelan identitas pasien
23
PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN dan PENGGUNAAN OBAT)
1. Apa yang di maksud Obat High alert adalah obat yang mempunyai resiko tinggi dan
dengan obat High bersifat fatal pada pasien apabila terjadi kesalahan saat
Alert, pemesanan, penyiapan, administrasi, pemberian dan
LASA/NORUM? penyimpanan.
LASA (Look a like Sound a like) /NORUM (Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip).
Contoh obat look a like adalah obat-obatan dengan tampilan
yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 MG) Sementara contoh
obat sound a like adalah Azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip)
Daftar terlampir
2 Bagaimana Obat-Obatan High Alert (kalium klorida 7,46% dalam
kebijakan ampuldan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di
penyimpanan High dalam ruang rawat intensif (ICU, NICU, HCU) Obat High alert
Alert (elektrolit tersebut diberi stiker “HIGH ALERT” berwarna merah dan
pekat) di RS? khusus untuk yang bertuliskan “elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”.
3 Bagaimana Obat emergency disimpan dalam troli/ kit/ lemari emergency
prosedur terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus
pengelolaan obat diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
emergency di RS? dengan daftar yang ditempel/ digantung/ ditroli/ dilemari
emergency.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut troli
akan diperiksa setiap hari oleh petugas diruangan. Dan
petugas farmasi melakukan monitoring dan evaluasi setiap 2
minggu sekali untuk dilihat kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa dikontrol perhari oleh petugas ruang perawatan.
4 Bagaimanakah Acuan penerapan Langkah-langkah dalam penulisan resep
kebijakan RS adalah sebagai berikut:
tentang persyaratan a. Sign in ke SIM-RS menggunakan username dan password.
e-resep yang b. Pilih nama poli/ruang perawatan pada menu daftar pasien.
lengkap? c. Pilih pasien berdasarkan Nama Pasien, Nomor Rekam
Medik, dan nomor urut pendaftaran pasien.
d. Masuk ke Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).
e. Untuk pasien rawat jalan, dapat langsung menuliskan
resep di menu dokter setelah isi SOAP. Untuk pasien rawat
inap, pilih menu Resep Harian pada CPPT. Untuk order
USER 24
alkes/BMHP, pilih sub menu order BMHP di menu perawat.
f. Pilih ambil resep sebelumnya jika akan menuliskan obat
yang sama atau menambahkan obat pada resep
sebelumnya.
g. Pilih obat pada pencarian obat ( ), tulis kata kunci nama
obat dan pilih nama obat yang sesuai (nama obat, jenis
sediaan, dan kekuatan obat).
h. Tambahkan pada resep, tuliskan signa, jumlah obat (qty),
dan intruksi atau keterangan lainnya jika diperlukan
(indikasi, cara pakai, dan jam pemakaian) dan status resep
pasien (Cito/Pulang pada Resep Harian).
i. Untuk resep racikan dituliskan pada kolom resep
manual/racikan sesuai dengan tata cara penulisan resep
pada panduan penulisan resep.
j. Klik “simpan” bila isian resep sudah benar
5 Bagaimana Bila pasien membawa obat dari luar RS, maka pasien/ keluarga
kebijakan pasien harus menandatangani Formulir Serah Terima Obat dari
penanganan obat Pasien (Formulir Rekonsiliasi).
yang dibawa pasien Prosedurnya sebagai berikut:
dari luar rumah a. Dokter, perawat, apoteker, tenaga teknik kefarmasian
sakit menanyakan kepada pasien yang akan masuk perawatan
tentang pemakaian obat yang sedang dikonsumsi atau
dibawa dari luar rumah sakit.
b. Dokter, perawat, apoteker,tenaga teknik kefarmasian
memasukkan data obat yang dibawa oleh pasien kedalam
formulir rekonsiliasi
c. Jika obat tersebut akan digunakan kembali dalam proses
pengobatan, harus diresepkan kembali oleh Dokter.
6 Bagaimana Beyond Use Date (BUD) adalah batas waktu penggunaan
kebijakan tentang produk obat setelah diracik atau setelah kemasan primernya
BUD? dibuka/dirusak
Jika terdapat obat yang memerlukan peracikan/pengemasan
ulang/rekonstitusi. Maka tentukan BUD obat tersebut.
Dengan ketentuan:
a. Lihat pada kemasan apakah terdapat BUD/masa pakai
produk setelah diracik/kemasan dibuka/direkonstitusi yang
telah ditentukan pabrik
b. Jika terdapat BUD dalam kemasan, maka BUD produk yang
mengalami peracikan/pengemasan ulang/rekonstitusi
mengikuti tanggal pada kemasan.
c. Jika tidak terdapat BUD dalam kemasan, maka BUD produk
yang mengalami peracikan/pengemasan ulang/rekonstitusi
25
mengikuti aturan USP 2019 sebagai berikut:
1) Tablet/Kapsul dari pabrik:
 Jika ED<BUD, BUD adalah ED
 Jika ED>BUD, BUD adalah 1 tahun
2) Cairan dari pabrik rekonstitusi:
 Rekonstirusi: Lihat BUD pada kemasan
3) Cairan dari pabrik non-rekonstitusi
 Jika ED>BUD, BUD adalah 1 tahun
4) Puyer/Kapsul mengandung 1 zat aktif:
 Jika ED>BUD, BUD adalah 180 hari
5) Puyer/Kapsul mengandung lebih dari 1 zat aktif:
Dilihat obat yang memilik ED paling dekat
 Jika ED>BUD, BUD adalah 180 hari
6) Sediaan Cair, dan Semi Padat racikan:
 Tanpa Pengawet: 14 hari
 Dengan Pengawet: 35 hari
7) Sediaan Injeksi:
 Kategori 1 (disiapkan diluar LAF): suhu ruang
terkendali (≤12 jam), Suhu Dingin (≤24 jam).
 Kategori 2 (disiapkan dalam LAF): Suhu ruang
terkendali (1 hari), Suhu Dingin (4 hari), Suhu Beku
(45 hari)
8) Sediaa Mata:
 Tetes Mata Multidose : 28 Hari
 Tetes Mata Mini Dose : 3x24 jam
 Salep Mata : 28 hari
Obat yang memiliki BUD diberi label oleh Farmasi mengenai
masa pakainya/BUD.
Obat di double check oleh Apoteker/TTK, dan siap didistrubis
ke ruangan/pasien.
7 Bagaimana Retur obat adalah proses pengelolaan perbekalan farmasi
kebijakan tentang yang tidak terpakai selama pengobatan di ruang rawat inap,
retur obat dari proses retur / pengembalian perbekalan farmasi dilakukan
ruangan rawat sebelum pasien di pulangkan, prosedurnya :
inap?  Perawat/bidan melakukan proses retur obat atau
alkes yang tidak terpakai selama rawat inap ke
depo Farmasi Rawat Inap dengan menyertakan
identitas pasien
 Petugas Farmasi menerima retur obat, dengan
26
melakukan identifikasi keutuhan fisik obat / alkes
serta tanggal kadaluarsa
 Petugas Farmasi melakukan retur obat dan alkes
melaui SimRS
 Petugas farmasi mengebalikanlah obat dan alkes
ketempat penyimpanan
7 Bagaimana Saat pengambilan obat dengan produk rantai dingin, petugas
kebijakan tentang ruangan /layanan asal memeriksa kembali obat dengan rantai
distribusi obat ringin tersebut apakah suhu nya sudah sesuai sebelum
rantai dingin? mendandatangani blanko mutasi obat/alkes sebagai bukti
serah terima, petugas farmasi memasukkan obat rantai dingin
ke dalam cooler bag dilengkapi dengan pengukur suhu dingin
dan lembar suhu
8 Bagaimana 1. Membuka komunikasi antara apoteker dan pasien
Konseling dengan 2. Menanyakan tiga pertanyaan inti penyangkut obat yang
Pasien? dikatakan dokter kepada pasien dengan metode Open –
ended question.
3. Three prime question
 Apa yang telah dokter katakan tentang obat?
 Bagaimana dokter menerangkan cara pakai?
 Apa hasil yang diharapkan dokter dari pengobatan ini?
4. Memperagakan atau menjelaskan mengenai pemakaian
obat tertentu (inhaler, turbuhaller, supp, insulin)
5. Melakukan verifikasi meliputi?
 Mengecek pemahaman pasien
 Mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah yang
berfungsi dengan cara penggunaan obat untuk
mengoptimalkan terapi
9 Bagaimana Prosedur identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
kebijakan sebagai berikut:
identifikasi dan 1. Jika petugas menemukan kesalahan dalam pemberian obat
pelaporan maka segera melakukan penelusuran identitas melalui
kesalahan SIMRS
pemberian obat 2. Petugas farmasi melaporkan kejadian kesalahan
pemberian obat kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Petugas farmasi melakukan Tindakan pencegahan atau
penanganan Tindakan agar tidak membahayakan
keselamatan pasien
4. Petugas farmasi membuat laporan laporan insiden dalam
blanko laporan insiden keselamatan pasien selambat-
lambatnya 2x24 jam sejak ditemukan insiden meliputi :
data pasien, waktu kejadian, insiden yang terjadi, kronologi
27
kejadian dan tempat kejadian
5. Petugas farmasi melakukan investigasi terhadap
insidenyang dilaporkan
6. Petugas farmasi melaporkan kejadian tersebut ke tim
PMKP
7. Petugas Farmasimembuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk atau safety
allert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
Kembali
8. Petugas farmasi melaporkan laporan, rekomendasi dan
rencana kerja kepada Direktur RSUD SMC
9. Petugas memberikan umpan balik dari unit terkait
10 Bagaimana 1. Pada saat identifikasi adanya kejadian efek samping obat
kebijakan tentang (ESO), maka dokter /apoteker/perawat bersama tim
pemantauan dan patient safety secara bersama memberikan penandaan
pelaporan efek pada data pasien.
samping obat 2. Petugas ruangan menuangkan kejadian kedalam form
MESO nasional dan melengkapi data ESO
3. Blanko MESO disampaikan ke KFT melalui instalasi farmasi
Setelah mengkompilasi data ESO, apoteker melaporkan ke
Komite Medik, tim patient safety, KFT, serta ke Pusat
Monitoring Efek Samping Produk Terapetik (MESPT)-BPOM
(Badan Pengawas Obat dan Makanan)
11 Bagaimana Kebijakan PPRA di RSUD SMC tertuang pada Perdir 40 tahun
kebijakan mengenai 2022. Tujuan adanya PPRA adalah mengendalikan resistensi
panduan mikroba melalui penggunaan antibiotik secara bijak dan
penggunaan pencegahan resistensi mikroba melalui program PPI.
antimikroba di tim
PPRA (Program
Pengendalian
Resistensi
Antimikroba) RSUD
SMC
28
DAFTAR OBAT HIGH ALERT
RSUD SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA
Kategori/ Kelas Obat- Jenis Obat
obatan
Agonis adnergik IV EPINEFRIN 0,1% INJ
NOREPINEPHRINE INJ
Agen anastesi (umum, ISOFLURAN 250 ML
inhalasi, dan IV) KTM-100 (KETAMIN) INJ
PROANES 1% (PROPOFOL) 200MG/20ML INJ
Anti-aritmia AMIODARON 50 MG/ML INJ
LIDOKAIN HCL 2% INJ
PEHACAIN (LIDOKAIN HCL+EPINEFRIN HCL) INJ
XYLESTESIN (LIDOKAIN HCL+EPINEFRIN HCL) INJ
Anti-trombotik, DIVITI INJ 2.5MG/0.5ML @0.5ML (FONDAPARINUKS)
termasuk: FIBRION 1.500.000 IU INJ
Antikoagulan HEPAGUSAN (HEPATIN SODIUM) 5000 IU INJ
LOVENOX 80 MG/0,6 ML
Agen kemoterapi RHEU-TREX (METHOTREXATE) 2,5 MG TAB
(parenteral dan oral)
Obat-obatan epidural BUPIVAKAIN INJ
atau intratekal LEVICA INJ 50MG/10ML
REGIVEL 5MG/ML INJ (BUPIVAKAIN HCL + DEXTROSE)
ROPIVELL (ROPIVACAINE HCL)7,5 MG INJ
Obat hipoglikemik (oral) AKARBOSE 100 MG
AKARBOSE 50 MG
DIAMICRON MR TAB 60 MG (GLIKLAZID)
GALVUS 50 MG TAB (VILDAGLIPTIN)
GLIKLAZIDE 80 MG TAB
GLIMEPIRID 2 MG TAB
GLIMEPIRID 4 MG TAB
METFORMIN 500 MG TAB
TAZOVELL (PIOGLITAZONE HCL) 30 MG TAB
Obat inotropik IV FARGOKSIN INJ 0,25 MG/ML @2ML (DIGOKSIN)
Insulin (SC dan IV) HUMALOG KWIKPEN 3ML (INSULIN LISPRO)
HUMALOG MIX 50
LEVEMIR FLEXPEN
NOVORAPID FLEXPEN 3 ML
RYZODEG FLEX TOUCH
SANSULIN LOG-G DISPOPEN
29
Kategori/ Kelas Obat- Jenis Obat
obatan
Agen sedasi ICUNES 2 ML INJ (DEXMEDETOMIDINE HCL )
moderat/sedang IV MILOZ 15MG/3ML (MIDAZOLAM)INJ
MILOZ 5 MG/5 ML (MIDAZOLAM) INJ
Opioid/narkose:
a. IV FENTANIL 0,05 MG/ML INJ
MORFIN HCL 10 MG INJ
PETIDIN 50 MG/ML INJ
b. Transdermal DUROGESIC PATCH 12 µg/h
c. Oral (termasuk CODITAM (PARASETAMOL 500 MG+KODEIN 30 MG)TAB

konsentrat cair, KODEIN 10 MG TAB
formula rapid dan MST 10 MG (MORFIN SULFAT) CONTINUS TAB
lepas lambat) MST 15 MG (MORFIN SULFAT) CONTINUS TAB
Agen blok NOTRIXUM (ATRAKURIUM ) 25 MG INJ
neuromuscular NOTRIXUM (ATRAKURIUM ) 50 MG INJ
NOVERON (ROCURONIUM BROMIDE ) INJ
Preparat nutrisi
parenteral
Akuabidestilata, AQUA PRO 500 ML
inhalasi, dan irigasi
(dalam kemasan
100ml)
Oksitosin IV OKSITOSIN 10 IU/ML INJ
Antikonvulsan DIAZEPAM TAB 2 MG
LORAZEPAM 2 MG TAB
STESOLID SUPP 5 MG/2.5 ML @2.5 ML (DIAZEPAM)
VALISANBE INJ 5 MG/ML @2ML (DIAZEPAM)
30
DAFTAR OBAT LASA/NORUM
NO NAMA OBAT NAMA OBAT
1 ALENA 1 MG (ESTAZOLAM) X ALENA 2 MG (ESTAZOLAM)
2 AMBROKSOL 15MG/5ML SIRUP X AMBROKSOL 30MG/5ML SIRUP
3 AMLODIPIN 10 MG TAB X AMLODIPIN 5 MG TAB
4 BETAHISTIN 24 MG TAB X BETAHISTIN 6 MG TAB
5 KLORPROMAZIN 100 MG X KLORPROMAZIN 25 MG
6 DOPAMIN INJ X DOBUTAMIN INJ
7 CONCOR 10 MG (BISOPROLOL) X CONCOR 1,25 MG (BISOPROLOL)
8 COTEN LICAPS 100 MG CAPS X COTEN LICAPS 30 MG CAPS
9 DEPAKOTE ER 250MG X DEPAKOTE ER 500 MG
10 DEPAKOTE 250 MG X DIVALPI EC TAB 250 MG
11 DEPRAM TAB 10 MG (ESCITALOPRAM) X DEPRAM TAB 20 MG (ESCITALOPRAM)
12 DIFENHIDRAMIN HCl INJ 10 MG/ML X DIFENHIDRAMIN HCl INJ 150 MG/5ML
13 AKARBOSE 100 MG X AKARBOSE 50 MG
14 ETORVEL (ETORICOXIB) 60 MG TAB X ETORVEL (ETORICOXIB) 90 MG TAB
15 ETORICOXIB 120 MG TAB X ORINOX 60 MG TAB (ETORICOXIB)
16 FENOFIBRAT 100 MG TAB X FENOFIBRAT 300 MG TAB
17 FITOMENADION 2 MG/ML INJ X FITOMENADION 10 MG/ML INJ
18 FLUNARIZIN 10 MG TAB X FLUNARIZIN 5 MG TAB
19 GEMFIBROZIL 300 MG TAB X GEMFIBROZIL 600 MG TAB
20 GLIMEPIRID 2 MG TAB X GLIMEPIRID 4 MG TAB
21 GLINOV 150 MG KAP (PREGABALIN) X GLINOV 75 MG KAP (PREGABALIN)
22 GLUKOSA 40% INJ X MEYLON 8,4% INJ
HERBESSER CD (DILTIAZEM HCL) 100 HERBESSER CD (DILTIAZEM HCL) 200
23 X
MG MG
24 HUMALOG KWIKPEN X HUMALOG MIX 50
25 KALIUM DIKLOFENAK TAB 50 MG X NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG TAB
26 KANDESARTAN 16 MG TAB X KANDESARTAN 8 MG TAB
27 KAPTOPRIL 12,5 MG TAB X KAPTOPRIL 25 MG TAB
28 KLINDAMISIN 150 MG TAB X KLINDAMISIN 300 MG TAB
29 KLOZAPIN 100 MG TAB X KLOZAPIN 25 MG TAB
30 KOTRIMOKSAZOL 480 MG TAB X KOTRIMOKSAZOL 960 MG TAB
LAPIVA TAB 10/160 LAPIVA TAB 5/80
31 X
(AMLODIPIN/VALSARTAN) (AMLODIPIN/VALSARTAN)
32 LEVEMIR FLEXPEN X RYZODEG FLEX TOUCH
33 LISINOPRIL 10 MG TAB X LISINOPRIL 5 MG TAB
34 MAGNESIUM SULFAT INJ 20 % X MAGNESIUM SULFAT INJ 40 %
35 METILPREDNISOLON 16 MG TAB X METILPREDNISOLON 8 MG TAB
36 METILPREDNISOLON 8 MG TAB X METILPREDNISOLON 4 MG TAB
37 MILOZ 15MG/3ML (MIDAZOLAM) INJ X MILOZ 5MG/5ML (MIDAZOLAM) INJ
MST 10 MG (MORFIN SULFAT) MST 15 MG (MORFIN SULFAT)
38 X
CONTINUS TAB CONTINUS TAB
31
NO NAMA OBAT NAMA OBAT
39 EPINEFRIN 0,1% INJ X NOREPINEPHRINE INJ
40 NOTRIXUM (ATRAKURIUM ) 25 MG INJ X NOTRIXUM (ATRAKURIUM ) 50 MG INJ
41 NOVORAPID FLEXPEN X SANSULIN LOG-G DISPOPEN
42 OCTANATE 500 IU INJ X OCTANINE F 500 IU INJ
43 ONDANSETRON 4 MG TAB X ONDANSETRON 8 MG TAB
44 PROPRANOLOL 10 MG X PROPRANOLOL 40 MG
45 RAMIPRIL 10 MG TAB X RAMIPRIL 5 MG TAB
46 RIFAMPISIN 450 MG TAB X RIFAMPISIN 600 MG TAB
47 SALBUTAMOL 2 MG X SALBUTAMOL 4 MG
48 SEFIKSIM 100 MG CAPS X SEFIKSIM 200 MG CAPS
SOROQUIN XR (QUETIAPIN) 300 MG SOROQUIN XR (QUETIAPIN) 400 MG
49 X
TAB TAB
50 SPIRONOLAKTON 100 MG TAB X SPIRONOLAKTON 25 MG TAB
51 VALSARTAN 160 MG TAB X VALSARTAN 80 MG TAB
52 ZIPREN 10 MG (ARIPIPRAZOL) TAB X ZIPREN 15 MG (ARIPIPRAZOL) TAB
DAFTAR OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

NO KATEGORI NAMA OBAT
1 GLUKOSA 40% INJ 25 ML

2 KALSIUM GLUKONAT INJ
3 KCL INJ
ELEKTROLIT
4 KONSENTRAT MAGNESIUM SULFAT INJ 20 %
5 MAGNESIUM SULFAT INJ 40%
6 MEYLON 8,4% INJ
7 SALIN 3% (NATRIUM KLORIDA)
32
AKP (AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)
1. SKRINING PASIEN DI IGD (TRIAGE)

Triase yang digunakan adalah dengan sistem emergency severity indeks
(ESI) yaitu triase yang dilakukan berdasarkan tingkat kegawatan pasien.
Digolongkan kedalam 5 kategori Prioritas ( P ) yaitu P1, P2, P3, P4 dan P5.
 P1 : pasien yang harus di lakukan resusitasi segera/intervensi live saving,
time respon 0 menit
 P2 : pasien yang ada dalam kondisi kritis, tidak stabil, beresiko tinggi,
distress atau nyeri hebat, respon time dokter 5 -10 menit
 P3 : pasien stabil, tapi menggunakan resources yang komplek, respon time
dokter 30 menit.
 P4 : pasien stabil, hanya menggunakan satu resources, respon time dokter
60 menit.
 P5 : pasien stabil, tidak menggunakan resources, time respon dokter 60
menit.
2. Alur Pelayanan Rawat Jalan
33
3. Panduan Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)
a) Setiap pasien yang mendapat asuhan medis di rumah sakit baik rawat jalan
maupun rawat inap harus memiliki DPJP dan setiap penunjukan DPJP harus
diberitahu kepada pasien dan atau keluarga.
b) Di instalasi gawat darurat → Sebelum dikonsul dokter jaga menjadi DPJP →
selanjutnya jika pasien telah dikonsul ke dokter spesialis, maka DPJP beralih
kepada Dokter Spesialis tsb tercatat dalam rekam medik.
c) Apabila pasien mendapat asuhan medis lebih dari satu DPJP, maka harus
ditunjuk DPJP Utama dan terdokumentasi di CPPT.
d) Bila ada pergantian DPJP pencatatan di rekam medis harus jelas tentang alih
tanggung jawabnya.
4. Kriteria Pasien Transfer Dalam RS

N Pasien Keterangan Petugas Keterampilan Peralatan
o Pendam yang Utama
ping dibutuhkan
1 Derajat Untuk pasien yang Portir Nakes dan • Brankar
0 membutuhkan perawatan di Non Nakes : • Kursi Roda
ruangan biasa (pemasangan BHD
infus, dengan/ tanpa
kebutuhan oksigen,
perawatan medis dasar)
2 Derajat Untuk pasien yang kondisinya Perawat Perawat: • Oksigen
1 berisiko memburuk, yang BHD&BTCS • Brankar
sebelumnya dirawat di ruang • Tiang Infuse
intensif, dan yang • Pompa
membutuhkan ruang Infuse
perawatan akut dengan • Pulse
peralatan tambahan (infus Oksimetri
pump, suction, dan lain-lain)
dan perawatan tim “critical
care” (membutuhkan
pemberian obat-obatan
dengan drip infus/ infus
pump/ syringe pump,
monitor pulse oksimetri)
34
N Pasien Keterangan Petugas Keterampilan Peralatan
o Pendam yang Utama
ping dibutuhkan
3 Derajat Untuk pasien yang kondisinya Perawat Perawat: • Oksigen
2 berisiko memburuk, yang & BHD&BTCLS • Suction
sebelumnya dirawat di ruang Dokter Dokter: • Tiang Infuse
intensif, dan yang yang ATLS&ACLS • Pompa
membutuhkan ruang berkom Harus Infuse
perawatan akut dengan petensi mengikuti • Baterai,
peralatan tambahan (infus penanga pelatihan Pulse
pump, suction, dan lain-lain) nan untuk • Oksimetri
dan perawatan tim “critical pasien transfer • Monitor
care” (membutuhkan kritis pasien EKG
pemberian obat-obatan dengan sakit • Tensimeter
dengan drip infus/ infus berat/ kritis • Defibrilator
pump/ syringe pump, • Ambubag
monitor pulse oksimetri)
4 Derajat Untuk pasien yang kondisinya Perawat Dokter: • Oksigen
3 berisiko memburuk, yang & •- • Suction
sebelumnya dirawat di ruang Dokter Keterampilan • Tiang Infuse
intensif, dan yang yang ATLS&ACLS • Pompa
membutuhkan ruang berkom• - Infuse
perawatan akut dengan petensi Keterampilan • Baterai,
peralatan tambahan (infus penanga menangani Pulse
pump, suction, dan lain-lain) nan permasalaha • Oksimetri
dan perawatan tim “critical pasien n jalan nafas • Monitor
care” (membutuhkan kritis dan EKG
pemberian obat-obatan pernapasan • Tensimeter
dengan drip infus/ infus • Perawat: • Defibrilator
pump/ syringe pump, Keterampilan • Ambubag
monitor pulse oksimetri) BLS&BTCLS • Scoop
Kemampuan untuk • Telah strecher
menunjang dan memonitor mengikuti • Long spine
semua sistem organ tubuh pelatihan board
harus ada dan fasilitas ini untuk
harus mampu merawat transfer
beberapa pasien dengan pasien
kondisi kritis yang dengan sakit
membutuhkan alat berat/kritis
penunjang kegagalan sistem
organ multipel dalam jangka
waktu lama
35
Alur Pemulangan Pasien Rawat Inap
5. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

PERAN MPP
T
U
P
O
K
S
I
a. MPP adalah professional di RS yang memiliki kewenangan
melaksanakan koordinasi manajemen pelayanan pasien
b. PPA adalah professional pemberi asuhan (dokter, perawat, bidan,
nutrisionis, apoteker, fisioterapis)
36
6. Alur Rujukan Pasien
7. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

A. Setiap pasien dengan riwayat kunjungan berulang (multiple visit), multiple
problem, multiple clinic, dibuatkan resume medis rawat jalan.
B. Resume dibuat berisi informasi : Tanggal Kunjungan, Diagnosa,
Pemeriksaan penunjang, Terapi, Cara Pulang, Nama dan TTD Dokter
37
PP (PENGKAJIAN PASIEN)
1. Apa yang dimaksud Adalah proses yang dilakukan dalam mengidentifikasi
dengan Pengkajian kebutuhan pelayanan seorang pasien saat masuk RS,
Pasien? baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
2. Apa inti isi dari a. Pengumpulan informasi/ data hasil dari pengkajian
Pengkajian Pasien? b. Membuat analisa masalah/ diagnosa
c. Menentukan rencana tindakan/ intervensi
3. Siapa saja yang bisa a. DPJP/ Dokter Konsulen
mengakses Catatan b. Dokter Jaga
Perkembangan Pasien c. Perawat/ Bidan
Terintegrasi (CPPT)? d. Farmasi
e. Fisioterapis
f. Ahli Gizi
4. Apa yang dimaksud Semua disiplin klinis yang melakukan proses pengkajian
Proses Pengkajian (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis)
harus Terintegrasi? mendokumentasikan hasil pengkajian dalam rekam
medis pasien yaitu pada lembaran CPPT.
5. Apakah yang dimaksud Adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali petugas
dengan Pengkajian kesehatan kontak dengan pasien di RSUD SMC yang
Awal? bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
akan pelayanan kesehatan terkait dibidang masing-
masing.
6. Bagaimana kebijakan a. Pengkajian medis dan keperawatan IGD dilakukan
mengenai Asesmen berdasarkan kebutuhan & kondisi pasien.
Medis dan b. Apabila pasien direncanakan akan menjalani
Keperawatan Gawat operasi maka setidaknya ada catatan ringkas dan
Darurat? diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan
dalam Rekam Medis IGD
c. Kerangka waktu penyelesaian pengkajian pasien
Gawat Darurat dilakukan kurang dari 6 jam
7. Berapa lama Dalam waktu maksimal 24 jam setelah pasien dirawat
Pengkajian medis dan inap.
Keperawatan awal
pasien Rawat Inap
harus diselesaikan?
38
8. Apa yang diketahui a. Pengkajian ulang adalah pengkajian yang bertujuan
mengenai Re- untuk memonitor/ mengevaluasi hasil dari
Assesment (Pengkajian pelaksanaan, rencana pelayanan/ pengobatan
Ulang)? selanjutnya/ pemulangannya.
b. Pengkajian medis ulang: Seluruh DPJP wajib
melakukan asesmen medis ulang setiap setiap
harinya baik pasien dalam fase akut maupun non-
akut.
c. Pengkajian keperawatan ulang : dilakukan minimal
3 kali sehari dimana masing-masing shift dilakukan
sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien maka
dapat dilakukan lebih dari 3 kali dalam sehari.
9. Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan:
Pengkajian nyeri mulai a. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk anak
dari skrining di RSUD usia < 1 tahun.
SMC? b. FLACCS untuk usia < 6 tahun.
c. Wong Baker Faces & Numeric Rating Scale
untuk usia > 6 tahun dan dewasa.
Numeric Ratng Scale
10. Bagaimana bila DPJP DPJP tersebut harus mendelegasikan kepada dokter
berhalangan untuk lain yang berpraktek di RSUD SMC yang memiliki
visite? kompetensi yang sama dengan terlebih dahulu harus
menginformasikan kepada pasien/ keluarga pasien.
11. Apa tujuan dilakukan Untuk menentukan respon terhadap pengobatan dan
Pengkajian Ulang? rencana pengobatan lanjutan.
12. Apa yang dipersiapkan Pasien dengan pemulangan kritis dilakukan
pada proses perencanaan dan dipersiapkan proses pemulangannya
39
Pemulangan Pasien sesuai dengan kebutuhan, serta memberikan edukasi
Kritis? bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien.
13. Kapan dilakukan Seluruh pasien Rawat Inap wajib mendapat pengkajian
Pengkajian Discharge Planning yang dimulai segera setelah pasien
Perencanaan Pasien diterima sebagai pasien Rawat Inap.
Pulang (Discharge
Planning) dan
terhadap siapa?
14. Bagaimana Metode a. Humpty Dumpty (anak usia 0-14)
Pengkajian Resiko b. Morse (usia >14 tahun – 65 tahun)
Pasien Jatuh di RSUD c. Geriatri (usia > 65 tahun)
SMC?
15. Siapa yang a. Dokter yang berkompeten : dokter yang memiliki
berkompeten Surat Izin Praktik (SIP) di RSUD SMC
melakukan b. Perawat yang berkompeten : perawat yang
Pengkajian? memiliki Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di RSUD
SMC.
c. Ahli Gizi yang kompeten : ahli gizi dengan minimal
pendiikan D3 dan memiliki Surat Izin Praktik Tenaga
Gizi (SIPTGz) di RSUD SMC.
d. Pada pengkajian medis IGD, yang dimaksud dengan
dokter yang berkompeten dalam melakukan
pengkajian adalah seperti tersebut diatas ditambah
dengan minimal telah megikuti pelatihan ACLS.
16. Bagaimana prosedur Penentuan kriteria risiko nutrisional dilakukan dengan
pengkajian pasien menggunakan skrining gizi awal yang diisi oleh perawat
kriteria risiko dalam waktu 1x24 jam. Terdiri dari 2 metode skrining
nutrisional di rumah gizi awal:
sakit ?  Dewasa : Menggunakan MST (Malnutrition
Screening Tool), jika skor ≥ 2 maka dilakukan
skrining gizi lanjut olah ahli gizi.
 Anak : Menggunakan Strong-Kids, jika skor 1-3
dilakukan skrining gizi lanjut oleh ahli gizi dan jika
skor ≥ 4 dilakukan asuhan gizi terintegrasi oleh PPA.
40
PAP (PELAYANAN ASUHAN PASIEN)
1 Apa yang dimaksud Rumah sakit menyediakan pelayanan yang diberikan oleh
dengan pelayanan dan para PPA yang kompeten sema 7 hari x 24 jam, tidak
asuhan yang seragam bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar dan
untuk semua pasien? pasien menerima pelayanan yang sama sesuai kebutuhan
di semua unit pelayanan Rumah Sakit.
2 Apa yang perlu Adalah lembar pada berkas rekam medis dimana semua
diketahui tentang CPPT kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan
(Catatan yang dilakukan terhadap pasien dicatat dan
Perkembangan pasien didokumentaikan
Terintegrasi)?
3 Siapa saja yang berhak Yang berhak menulis di CPPT adalah semua PPA yaitu
menulis di CPPT? dokter, perawat, bidan, apoteker dan ahli gizi
4 Bagaimana cara Semua PPA yang memberikan asuhan menulis minimal 1x
pengisian di CPPT ? SOAP (penulisan lengkap)+ instruksi dilembar CPPT untuk
DPJP sebagai ketua TIM PPA mereview dan memverifikasi
1x 24 jam
5 Bagaimana PPA dalam DPJP memberikan intruksi secara lisan maka perawat
memberikan intruksi? menerima intruksi dan jawaban konsultasi wajib
melakukan komunikasi dengan metode TULBAKON ( Tulis,
Baca, konfirmasi ) dan menuliskannya di rekam medik
pasien.
Membaca ulang intruksi (Read Back) dan mengecek ulang
kebenaran intruksi DPJP dengan melihat tanda mata
muncul di eRM sebagai tanda verifikasi dari DPJP
6 Apa yang dimaksud 1. Pasien emergency
dengan pasien risiko 2. Pasien koma
tinggi? 3. Pasien dengan alat bantuan hidup
4. Pasien risiko tinggi lainnya, yaitu pasien dengan
penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes
5. Pasien dengan risiko bunuh diri
7 Apa yang termasuk 1. Pelayanan pasien dengan peyakit menular dan penyakit
dalam Pelayanan risiko yang menyebabkan kejadian luar biasa
tinggi? 2. Pelayanan pada pasien immuno-suppressed
3. Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan
dialisis
4. Pelayanan padapasien yang menggunakan restrain
5. Pelayanan yang mendapatkan kemoterapi
6. Pelayanan pasien paliatif
7. Pelayanan pada populasi pasien rentan (geriatri, anak-
41
anak, pasien risiko tindak kekerasan atau ditelantarkan,
pasien gangguan jiwa)
8 Ruang Lingkup 1. Jenis pelayanan yang dilaksanakan di RSUD SMC adalah
Pelayanan Geriatri di pelayanan tingkat sederhana. Terdiri atas rawat jalan
RSUD SMC : dan kunjungan rumah (home care).
2. Poliklinik Geriatri melayani kekhususan bagi pasien
lansia (berusia > 70 Tahun) yang memiliki 1 (satu)
penyakit fisik dan/atau psikis. Lokasi pelayanan geriatri
menjadi satu kesatuan dengan klinik penyakit dalam.
9 Pemberian makan dan 1. Instruksi pemberian makan/terapi nutrisi ditulis pada
terapi nutrisi di Rumah Rekam Medis
Sakit : 2. Edukasi keluarga apabila membawa makanan dari luar
RS, batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi
10 Alur Pelayanan Darah Permintaan darah dari BDRS ke UTD

di BDRS RSUD SMC
Pengiriman darah dari UTD
Serah/terima darah, dan simpan darah
di blood bank referigerator
Permintaan dari ruangan
Pemeriksaan pra-transfusi
Simpan Tidak
darah Ya
Kompati Penyerahan
bel? darah ke bangsal
Investigasi
atau rujuk Pemberian darah
darah ke ke pasien
UTD
Pencatatan dan
pelaporan
pelaksanaan dan
reaksi transfusi
42
11 Bagaimana cara 1. Whole Blood (WB), Packed red Cells (PRC), Liquid
penyimpanan darah? Plasma (LP), disimpan pada suhu 2-6⁰C
2. Thrombocyte Concentrate (TC) disimpan pada suhu 20-
24⁰C
12 Apa yang harus 1. Lakukan identifikasi pasien dan kantong darah
dilakukan saat 2. Lakukan monitoring tanda-tanda vital dan reaksi
transfusi darah ke transfusi
pasien?
13 Apa yang harus 1. Hentikan transfusi
dilakukan bila terjadi 2. Lapor dokter DPJP
reaksi transfusi? 3. Bawa sisa kantong darah, sampel darah pasien dan isi
Formulir Kejadian Reaksi Transfusi ke Bank Darah
Rumah Sakit.
14 Bagaimana prosedur 1. Perawat menginformasika pasien/keluarga tentang
pelayanan pasien pelayanan pasien menjelang akhir hayat
tahap terminal ? 2. Dokter jaga/DPJP memberikan informasi tentang
kondisi terakhir pasien
3. Perawat memberikan asuhan dan tindakan sesuai
gejala yang muncul
4. Perawat melakukan asesmen awal dan ulang apabila
pasien mulai memburuk
5. Dokter jaga/DPJP menginformasikan kepada keluarga,
tindakan resusitasi yang mungkin sewaktu-waktu
dilakukan atau pengobatan lainnya
6. Perawat menginformasikan tentang pelayanan
kerohanian
7. Perawat/dokter memberi kesempatan pasien/keluarga
untuk memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan dengan mengisi formulir persetujuan atau
penolakan
15 Edukasi pelayanan 1. Penyebab nyeri dan terapi yang akan diberikan.
nyeri kepada pasien 2. Penjelasan mengenai pemberian obat-obatan analgetik
dan keluarga meliputi : 3. Penjelasan tindakan pencegahan terhadap efek
samping dan komplikasi yang mungkin terjadi
4. Edukasi tatalaksana nyeri untuk dirumah bagi pasien
yang pulang
5. Pasien dengan derajat nyeri sedang sampai berat
edukasi untuk segera melaporkan ke perawat
6. Edukasi yang diberikan didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
43
16 Berapa Area yang 4 Area, yaitu :
dicover oleh sistem a. Area I
code blue di RSUD SMC Area Pendaftaran Rawat Jalan, Klinik Dalam, Klinik
Kabupaten DOTS/MDR, Klinik Matahari, Area Manajemen, Kasir,
Tasikmalaya ? PIPP, Ruang Farmasi Rawat Jalan, Klinik Jantung, Klinik
Jiwa, Klinik Mata, Klinik Saraf, Klinik Rehabilitasi Medik,
Klinik Kulit dan Kelamin, dan area di sekitarnya.
b. Area II
 Area Klinik Bedah Umum, Klinik Bedah Onkologi,
Klinik Bedah Vaskuler, Klinik Obgyn, Klinik
Ortophedi, Klinik THT, Gudang Barang, Gudang
Farmasi, Workshop, Laboratorium, Rontgen dan
area disekitarnya.
 Area Klinik Atas yang terdiri dari Klinik Anak, Klinik
Gigi, Klinik Bedah Mulut, Klinik Medical Check Up
(MCU) dan aula.
c. Area III
Area Rawat Inap Bawah yang terdiri dari Admisi,
Instalasi Farmasi Rawat Inap, IBS, CSSD, HD, ICU, VK,
Perinatologi, Laundry, Ruang Shofa, Intalasi Gizi, Kamar
Jenazah dan area disekitarnya.
d. Area IV
Area Rawat Inap Atas, yang terdiri dari Ruang
Muzdalifah, Ruang Mina, Ruang Marwah, Ruang Arafah,
Ruang Madinah, Ruang Uhud, Ruang Jabal Nur.
17 Apa itu EWS? Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini
yang dapat diartikan sebagai suatu rangkaian komunikasi
informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan
keputusan selanjutnya.
Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya
gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan
fisik pasien sehingga dapat menjadi kode dan atau
mempersiapkan kejadian buruk serta meminimalkan
dampaknya.
Penilaian untuk mengukur peringatan dini ini
menggunakan Early Warning score.
44
18 Aktivasi Code Blue dan
langkah BHD (Bantuan
Hidup Dasar)
45
PAB (PELAYANAN ASUHAN BEDAH)
Pemberian seadasi moderat dan dalam dilaksanakan dengan seragam

diseluruh tempat di RSUD SMC (Sesuai Kepdir dilaksanakan di kamar operasi
dan luar kamar operasi meliputi IGD, ICU, Radiologi)
RS mengidentifikasi jenis alat implant

Daftar implant yang ada d RSUD SMC : IUD, IOL (mata), Hernia mesh, Plate
orthopedi
46
PROGNAS (PROGRAM NASIONAL)

KIA
KI
Apa itu PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)?
Rumah Sakit MAMPU PONEK adalah Rumah Sakit yang MAMPU menyelenggarakan
pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal secara komprehensif dan terintegrasi
24 jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu.
Rumah sakit PONEK 24 jam merupakan bagian dari sistem rujukan maternal
dan neonatal, yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi
baru lahir.
Kunci keberhasilan PONEK adalah ketersediaan tenaga kesehatan yang
sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Apa saja Program Kerja Tim Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi di RSUD SMC?
a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi
secara terpadu.
b. Mengembangkan kebijakan dan standar pelayanan ibu dan bayi.
c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi.
d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawatdaruratan (PONEK 24 jam).
e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan Pembina teknis dalam
pelaksanaan IMD dan ASI eksklusif serta Perawatan Metode Kanguru (PMK) pada
BBLR.
f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan Kesehatan ibu
dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah
menyusui dan peningkatan kesehatan ibu.
h. Melakukan pemantauan dan analisis yang meliputi :
a) Angka keterlambatan operasi section caesaria
b) Angka kematian ibu dan anak
c) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusu dini (IMD) pada bayi baru lahir.
47
Siapa saja yang menjadi bagian dari Tim Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi?
Tim PONEK untuk Peningkatan Kesehatan ibu dan bayi di RSUD SMC Kabupaten
Tasikmalaya terdiri dari :
1. Dokter Spesialis Kebidanan Kandungan
2. Dokter Spesialis Anak
3. Dokter Spesialis Anesthesi
4. Bidan
5. Perawat
6. Petugas Laboratorium
7. Petugas Radiologi
8. Pekarya Kesehatan
9. Petugas Administrasi
10. Konselor Laktasi
11. Tenaga Elektromedik
48

HIV/AIDS
S
Apa itu PP HIV/AIDS ? (Program Pengendalian HIV/AIDS)
KI
HIV adalah Virus penyebab AIDS yang menyerang system kekebalan tubuh.
AIDS adalah Kumpulan dari berbagai gejala penyakit akibat menurunnya system
kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.
PP HIV/AIDS merupakan program pengendalian HIV/AIDS yang meliputi
deteksi,pengobatan pada pasien HIV secara terkendali dan berkelanjutan.
Cara Penularan HIV
1. Hubungan Sex bergonta ganti pasangan
2. Penggunaan jarum suntik bergantian yang tidak steril (adanya sisa darah yang
menempel di jarum)
3. Ibu ke bayinya (Proses kehamilan,proses melahirkan dan proses menyusui)
4. Transfusi darah tanpa skrining
Media Penularan HIV/AIDS
1. Cairan Darah
2. Cairan Vagina
3. Cairan Sperma
4. Cairan Asi
Cara Pencegahan HIV/AIDS
1. Abstinance ,Puasa Sex jika belum menikah atau hindari sex bebas
2. BE Faithful, Setia pada pasangan
3. Condom, Penggunaan kondom bagi pasangan yang beresiko
4. Don’t to Drug, Tidak menggunakan obat obatan terlarang khususnya narkoba
suntik
5. Education. Pendidikan sexual sangat penting khususnya bagi para remaja agar
tidak terjerumus dalam pergaulan bebas
Apa saja Program Kerja Tim HIV/AIDS di RSUD SMC ?

a. Melaksanakan Pelayanan pada pasien HIV
i) Melaksanakan Pelayanan Rujukan (Rujukan Masuk dan Rujukan keluar)
ii) Melaksanakan Pelayanan PITC dan PMTC
iii) Memberikan pelayanan ODHA dengan Faktor resiko IO
iv) Melakukan Edukasi pada pasien ODHA
b. Merencanakan dan Pengadaan Obat Anti RetroViral (ART)
c. Melakukan Rapat Tim Poliklinik Matahari
49
d. Pencatatan dan Pelaporan SIHA dan LBPHA
e. Evaluasi Kegiatan
i) Laporan Harian
ii) Laporan Bulanan
iii) Laporan Tahunan
Siapa saja yang menjadi bagian dari Tim HIV/AIDS?

Tim HIV/AIDS diketuai oleh Dokter Spesialis. Tim terdiri dari tenaga kesehatan yang
kompeten dari unsur :
1. Staf Medis
2. Staf Keperawatan
3. Staf Kebidanan
4. Staf PKRS
50

TB
S
Apa itu TB?
KI
Tuberkulosis (TB) yang dulu dikenal dengan TBC adalah penyakit menular langsung
yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobaterium tuberculosis) . Sebagian besar
kuman TB menyerang paru-paru, tetapi dapat juga menyerang organ atau bagian
tubuh lainnya (misalnya : tulang, kelenjar, kulit, dll).
Gejala TB
Gejala yang biasa dialami oleh pasien TBC paru antara lain sebagai berikut :
a. Batuk terus – menerus (berdahak maupun tidak berdahak).
b. Demam dan meriang dalam jangka waktu yang panjang;
c. Sesak nafas dan nyeri dada;
d. Berat badan menurun;
e. Ketika batuk terkadang dahak bercampur darah;
f. Nafsu makan yang menurun;
g. Berkeringat di malam hari meski tanpa melakukan kegiatan.
Penularan TB Paru
Bakteri TB ditularkan melalui droplet yang terinfeksi di udara. Begitu tetesan ini
memasuki udara, siapa pun di dekatnya dapat menghirupnya. Seseorang dengan TB
dapat menularkan bakteri melalui bersin, batuk, berbicara, dan nyanyian.
Cara Mencegah Tuberculosis

Pencegahan utama dari tuberculosis (TB) adalah menjaga pola hidup, makan cukup,
tidur cukup dan berhenti merokok. Vaksin BCG pada bayi untuk mencegah TBC atau
menurunkan angka keparahan penyakit TBC.
Program Kerja Tim TB RSUD SMC

1. Pelayanan pasien TB
a. Tatalaksana pasien TB Sensitif obat dan Resisten obat
- Penjaringan suspek
- Diagnosis
- Klasifikasi penyakit dan tipe pasien
b. Tatalaksanan pengobatan TB Sensitif obat dan Resisten obat
c. Tatalaksanan pengawasan minum obat
51
d. Tatalaksana pemantauan dan hasil pengobatan TB
e. Tatalaksana penjaringan susfek TB MDR (Resisten obat) dan kolaborasi TB-
HIV
2. Kegiatan rutin
3. Pengembangan SDM (pendidikan dan pelatihan staff)
4. Penyuluhan
5. Penyusunsn program kerja tahun 2022
6. Penigkatan mutu pelayanan TB
7. Evaluasi kegiatan
a. Laporan bulanan
b. Laporan triwulan
c. Laporan tahunan
Siapa saja yang menjadi bagian dari Tim TB?
Tim TB diketuai oleh dokter spesialis. Tim TB terdiri dari tenaga kesehatan
yang kompeten dari unsur :
1. Staf medis
2. Staf keperawatan
3. Staf PKRS
52

STUNTING DAN WASTING
S
Apa itu stunting dan wasting ? KI
Stunting adalah kondisi gagal tumbuh pada anak balita akibat kekurangan gizi kronis
terutama pada 1.000 hari pertama kehidupan, ditandai dengan panjang atau tinggi
badan menurut umurnya lebih rendah dari standar nasional yang berlaku. Wasting
adalah kurangnya berat badan menurut panjang atau tinggi badan anak, disebabkan
karena kekurangan gizi akut.
Apa saja Program Kerja Tim Penanganan Stunting dan Wasting di RSUD SMC?
1. Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga
tentang masalah stunting dan wasting
2. Intervensi spesifik di rumah sakit
3. Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
4. Rumah Sakit sebagai pusat rujukan stunting dan wasting
5. RS sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan jejaring rujukan
6. Program Pemantauan dan Evaluasi
Siapa saja yang menjadi bagian dari Tim Penanganan Stunting dan Wasting ?
Tim Penanganan Stunting dan Wasting diketuai oleh Dokter Spesialis Anak. Tim harus
terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur :
1. Staf Medis
2. Staf Keperawatan
3. Staf Instalasi Farmasi
4. Staf Instalasi Gizi
5. Tim Tumbuh Kembang
6. Tim Humas Rumah Sakit
53

PKBRS
S
Apa itu PKBRS (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)?
Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah KI sakit (PKBRS) merupakan bagian dari
program keluarga berencana (KB), yang sangat berperan dalam menurunkan angka
kematian ibu dan percepatan penurunan stunting. Kunci keberhasilan PKBRS adalah
ketersediaan alat dan obat kontrasepsi, sarana penunjang pelayanan kontrasepsi dan
tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi serta manajemen yang handal, berikut
dengan penanganan efek samping, komplikasi dan kegagalan pelayanan kontrasepsi,
aborsi aman sesuai indikasi medis serta penanganan infertilitas sesuai standar.
Apa saja Program Kerja Tim PKBRS di RSUD SMC ?

a. Perencanaan pengadaan alat kontrasepsi
b. Pengadaan dan pendistribusian alat kontrasepsi ke tiap unit pelayanan
c. Konseling
d. Pelayanan kontrasepsi
e. Pelaporan dan Evaluasi
f. Integrasi kegiatan PKBRS dengan unit PKRS
g. Mengikuti pelatihan KB
Siapa saja yang menjadi bagian dari Tim PKBRS?

Tim PKBRS diketuai oleh Dokter Spesialis. Tim terdiri dari tenaga kesehatan yang
kompeten dari unsur :
1. Staf Medis
2. Staf Kebidanan
3. Staf Keperawatan
4. Staf PKRS
54
SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

KESELAMATAN PASIEN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

IKOM-IJAH
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
4. MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
5. PENCEGAHAN INFEKSI
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
KOMUNIKASI EFEKTIF
55
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
OBAT HIGHT ALERT
ELEKTROLIT
LASA/NORUM
KONSENTRASI OBAT SITOSTATIKA
TINGGI
NAMA MIRIP Vincristin

kalium klorida 2meq/ml
atau yang lebih pekat
Methotrexate
KEMASAN MIRIP kalium fosfat, natrium klorida

lebih pekat dari 0,9% Cyclophosphamid
NAMA OBAT SAMA,

magnesium sulfat 50% atau
KEKUATAN BEDA lebih pekat
4. MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
MEMASTIKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI
56
6 Langkah Cuci Tangan
Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3
PUNGGUNG SELA-SELA JARI
TELAPAK TANGAN
TANGAN
Langkah 4 Langkah 5 Langkah 6
-
PUNGGUNG JARI- JARI SEKELILING IBU JARI KUKU DAN UJUNG JARI
(GERAKAN KUNCI) (PUTAR-PUTAR)
(PUTAR-PUTAR)
5. PENCEGAHAN INFEKSI
57
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
RISIKO JATUH
58
MRMIK (Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan)
1 Bagaimana cara Rumah Sakit Server SIMRS mempunyai backup data,
menjaga Kerahasiaan, disimpan secara internal dan eksternal
Kemanan dan Integrasi data? (cloud)
Setiap User SIMRS diberikan masing-masing

username dan password, tidak
diperkenankan menggunakan username
orang lain serta Pemberian akses
disesuaikan dengan peran dan tanggung
jawab
Untuk keamanan ruang server dan ruang

rekam medis menggunakan finger lock dan
terdapat CCTV
User SIMRS sudah dilatih/diberikan

sosialisasi terhadap penggunaan
Manajeman Informasi Kesehatan sesuai
dengan peran dan tanggung jawab masing-
masing
2 Apakah Rumah Sakit Ya, ada di Pedoman Tata Naskah Dinas

mempunyai regulasi tentang RSUD SMC Kab.Tasikmalaya
pengelolaan Dokumen?
3 Bagaimanakah pemberian Pemberian nomor secara Unit yaitu Setiap

Nomor rekam medis pasien di pasien hanya diberikan satu nomor rekam
RSUD SMC? medis yang dipergunakan selama pelayanan
di RSUD SMC
4 Bagaimanakah cara Manual : dilakukan dengan cara memberi
pengkoreksian pencatatan satu garis coretan pada tulisan yang salah
rekam medis baik manual (kalimat yang salah masih bisa terbaca),
maupun elektronik? kemudian membubuhkan tanda
tangan/paraf disamping coretan.
Elektronik :
Melakukan perbaikan dengan input ulang
informasi klinis yang dimaksud, dan histori
yg melakukan perbaikan tetap dapat terlihat
59
secara system
5 Apakah RSUD SMC mempunyai Ya, dan sudah disosialisasikan. Salah satu
standarisasi singkatan dan tujuannya yaitu untuk menghindari
simbol? komunikasi yang salah dalam pemberian
asuhan/pelayanan pasien
6 Berapa lama penyimpanan Jika pasien tidak pernah kembali berobat

dokumen rekam medis sampai dalam jangka waktu sebagaimana
waktu bisa dimusnahkan? tercantum di bawah ini maka data rekam
medis boleh dimusnahkan
Manual : Paling sedikit 5 Tahun
Elektronik : Paling sedikit 25 Tahun
7 Apakah Rumah sakit Ya, masing-masing instalasi/unit

mempunyai prosedur yang mempunyai prosedur jika terjadi henti
harus dilakukan jika terjadi sistem data (down time) dan sudah
waktu henti sistem data (down disosialisasikan serta dievaluasi
time) untuk mengatasi masalah
pelayanan?
8 Apakah seluruh petugas Rumah Ya, Isi Rekam Medis Pasien wajib dijaga
Sakit Wajib menjaga kerahasiaannya oleh semua petugas Rumah
kerahasiaan rekam medis Sakit walaupun Pasien tersebut telah
pasien? meninggal dunia
60
PPI (PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI)
1. Cara Cuci Tangan 6 langkah
TEPUNG SELACI PUPUT
Telapak Punggung Sela-sela
Kunci Putar Ibu Jari Putar Ujung Kuku
2. 5 Moment cuci tangan

FIVE MOMENTS” 2 sebelum dan 3 sesudah yaitu :
 Sebelum kontak dengan pasien.
 Sebelum melakukan tindakan aseptik.
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
 Sesudah kontak dengan pasien.
 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
3. Perbedaan Handrub dan Handwash

 HANDRUB
- Mencuci tangan dengan menggunakan cairan berbahan dasar alkohol
70%
- Dilakukan saat tangan terlihat bersih tapi telah menyentuh lingkungan
pasien
- Handrub: 20-30 detik
 HAND WASH
- Mencuci tangan dengan menggunakan air dan sabun antiseptic
- Dilakukan saat tangan terlihat kotor, contoh: menyentuh darah/ cairan
tubuh pasien
- Hadwash: 40-60 detik
61
4. Etika Batuk
ETIKA BATUK / BERSIN
1. Jaga jarak dengan orang lain.
2. Tutup mulut dan hidung dengan
menggunakan tisu , hindari menutup
dengan tangan.
3. Jika tidak memiliki tisu, gunakan lengan
atas atau bagian dalam siku
4. Buang Tisu bekas batuk dan bersin
langsung ke tempat sampah
5. Lakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir atau handsanitize r/handrub
6. Gunakan Masker
5. Penggunaan Spilkit
SET SPILKIT
Set Untuk Membersihkan Cairan Tubuh yang tercecer di lantai
Cairan Tubuh : Darah, muntahan, urine, air ketuban, dll yang tercecer di lantai
Peralatan yang harus ada di set Spilkit :

1. Container yang berisi :
2. APD : Google, Masker Bedah, Apron, Sarung Tangan Rumah Tangga
3. Detergen
4. Cairan Clorhexidine
5. 4 Buah lap sekali pakai
6. Kantong plastic kuning (limbah infeksius) 2 buah
Cara Pemakaian :
1. Pasang Rambu Rambu Wet Floor (penanda ini ada di ruangan masing
masing)
2. Buka Container spilkit
3. Buka 2 buah Kantung Kuning dalam keadaan terbuka
4. Pasang APD : Google, Masker Bedah, Apron, Sarung tangan , Sepatu boot :
(sepatu boot tersedia di ruangan masing masing)
62
5. Lap 1 : Lap dengan lap sekali pakai, buang ke kantung kuning ke 1
6. Lap 2 : Teteskan detergen (5 tetes untuk 1m2) lalu Lap dengan lap ke 2
sekali pakai lalu buang ke kantung kuning ke 1
7. Lap 3 : Teteskan clorhexidine (5 tetes untuk 1m2,) lalu Lap dengan lap ke 3
sekali pakai lalu buang ke kantung kuning ke 1
8. Lap 4 : Lap dengan lap ke 4 sekali pakai, buang ke kantung kuning ke 1
9. Buka APD : goggle , sepatu boot masukan ke kantung kuning yang ke 2 lalu
ikat untuk dilakukan re use ke CSSD
10. Buka Masker, apron, sarung tangan lalu buang ke limbah infeksius ke 1
11. Rapihkan alat alat
12. Cuci tangan 6 langkah
6. Penggunaan APD sesuai Indikasi

LEVEL JENIS INDIKASI (Petugas)
APD
1 a. Baju Kerja  Administrasi
b. Masker Bedah  Pendaftaran
c. Sepatu Tertutup  Kasir
 Farmasi
 Supervisor/MOD
 Satpam
 PKRS
 CSSD (Distribusi alat Steril)
 Londri (Distribusi linen bersih)
 Rawat Jalan
 Ruang Rawat Inap
 Instalasi Penunjang
 Rohaniawan
 Radiologi
 Gizi
 Rekam Medik
 Satpam
 Portir
 IPSRS
2 Indikasi paparan cairan Petugas yang berisiko terkena cairan
tubuh tubuh pasien :
a. Baju Kerja  Laboratorium
b. Masker Bedah  CSSD (Pengambilan instrument kotor,
c. Sepatu Tertutup pencucian)
d. Gaun / apron  Londri (Pengambilan linen
e. Sarung tangan kotor,penucian)
63
f. Headcap/Topi  Petugas pemulasaraan jenazah,
g. Goggle/Face shield  Petugas IPSRS ketika perbaikan
ruang perawatan
 Petugas Limbah
 Cleaning Service
 Petugas lainnya yang indikasi
terpapar cairan tubuh pasien
Indikasi Paparan Indikasi Paparan Airborne :

Airborne :  Petugas TB MDR
a. Baju Kerja  Petugas lainnya yang indikasi
b. Masker Bedah terpapar airborne
c. Sepatu Tertutup
d. KN 95 / N95
3 a. Baju Kerja/Baju  Poli Gigi
indoor  Poli THT
b. Masker N95/KN95  IGD dan seluruh Ruang Rawat Inap
c. Sepatu Boot dengan kegiatan yang menimbulkan
d. Gaun / apron aerosol
e. Sarung tangan  Melakukan tindakan
f. Headcap/Topi operasi/pembedahan
g. Goggle/Face shield  CSSD (dekontaminasi alat pasien
COVID 19)
 Londri (pencucian linen pasien COVID
19)
 Merawat langsung pasien COVID 19
 Pemulasaraan Jenazah COVID 19
 Petugas Laboratorium yang
mengerjakan sampel saluran nafas
 Melakukan tindakan Operasi pada
pasien COVID 19
64
7. Tata Laksana PAJAJAN TERTUSUK JARUM dan CAIRAN TUBUH
Jika Tertusuk Jarum dan terpajan cairan tubuh
↓
Cuci area tertusuk dengan tidak dipencet-pencet /cuci bagian yang terpajan cairan
dengan antiseptik dengan air mengalir
↓
Lapor Kepala Ruangan
Pengisian FORM A
Jam kerja Diluar jam kerja

↓ ↓
Poli Pegawai IGD
Laporan ke petugas, pengisian formulir pajanan Form B sesuai dengan laporan pasien
↓
Cek HIV dan Hepatitis B dari pasien sumber pajanan
Jika Negatif pajanan bersumber dari pasien Jika Positif pajanan bersumber
HIV dan Hepatitis dari pasien HIV dan Hepatitis
Lapor ke komite PPI dam K3RS

8. Pembersihan Permukaan lingkungan Rumah sakit
a. Gunakan APD : Sarung tangan, Apron, masker
b. Siapkan desinfektan permukaan dan lap microfiber untuk lap pada
permukaan
c. Gunakan desinfektan permukaan pada kain microfiber yang bersih dan
kering
d. Semprotkan dalam jumlah yang cukup (saran penggunaan 6ml/m2, sekitar
7-10 spray untuk 1m2)
e. Gunakan pada permukaan mulai dari bagian terbersih sampai dengan
bagian terkotor
f. Bersihkan permukaan secara zig zag searah mundur
g. Setelah dibersihkan biarkan beberapa saat untuk proses aktivitas
antimikroba
h. Tidak diperlukan pembilasan kecuali pada permukaan yang akan
bersentuhan dengan mukosa
i. Bersihkan alat-alat : simpan lap dan cairan desinfektan di janitor
j. Buka APD
k. Cuci tangan
65
HPKK (HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA)
1 Tahukah anda 1. Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan
tentang apa saja mengedepankan hak pasien dan keterlibatan keluarga sesuai
hak pasien di dengan Permenkes RI No.04 tahun 2018 tentang Kewajiban
rumah sakit? Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien yaitu:
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart
prosedur operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis
dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
66
dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku rumah sakit terhadap dirinya sendiri
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun
pidana
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang
tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
2. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data medisnya sebagaimana dimaksud pada ayat 2
(i) termasuk mendapatkan akses terhadap isi rekam medis.
3. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya sebagaimana yang dimaksud pada ayat 2 (k),
termasuk hak untuk memberikan persetujuan atau menolak
menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan.
2 Bagaimana 1. Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN
prosedur MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
pemberian 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN
informed consent TINDAKAN KEDOKTERAN )
kepada pasien a. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien
dan keluarga? didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
b. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien (
DPJP ). inform consent dapat dilakukan secara lisan dan
tertulis. Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi adalah:
1) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun
dan telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan
(informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis
67
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
- Ayah/ ibu kandung
- Saudara-saudara kandung
3) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
- Ayah/ ibu adopsi
- Induk semang
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,
persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
- Ayah/ ibu kandung
- Wali yang sah
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curatelle) - persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan menurut hak berikut:
- Wali
- Curator
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
- Suami/ istri
- Ayah/ ibu kandung
- Anak-anak kandung
c. Informed consent yang harus dilakukan secara tertulis yaitu
sebelum dilakukan tindakan - tindakan sebagai berikut :
- Operasi
- Anestesi
- Penggunaan darah atau produk darah
- Pengobatan lain yang berisiko tinggi
d. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (
Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan
risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko.
68
e. Tindakan yang dilakukan dengan tujuan penyelamatan nyawa
pasien dengan kondisi gawat darurat tidak prlu menunggu
inform consent, inform consent dapat dilakukan setelahnya
3 Bagaimana Pelayanan Kerohanian terdiri dari pelayanan Bimbingan rutin dan
pasien atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan
mendapatkan Kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan
informasi Kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas
pelayanan terkait sesuai daftar yang ada.
Kerohanian di RS? SPO Pelayanan Kerohanian
4 Bagaimana RS 1. Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
melindungi pasien akan dibatasi dengan tirai
kebutuhan privasi 2. Papan informasi tidak diletakan ditempat yang dapat di akses
pasien? oleh pengunjung
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
5 Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
melindungi pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan
pasien terhadap fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/
kekerasan fisik? pengunjung pasien maupun petugas
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standart medis
dan etika rumah sakit yang berlaku
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut
4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name
tag karyawan.
5. Form Identifikasi Pasien dengan resiko serangan fisik di ruang
rawat
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
6 Bagaimana Terdapat loker penyimpanan barang hak milik pasien yang
prosedur terletak di ruang Security IGD
melindungi SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
barang milik
pasien?
7 Bagaimana jika 1. Identifikasi hambatan pasien dilakukan di pendaftaran
terdapat menggunakan form
hambatan bagi 2. Jika terdapat hambatan (bahasa, fisik, budaya, dsb) pelayanan
pasien dalam sesuai alur penganan hambatan pada pasien
memperoleh
pelayanan?
69
8 Apa yang Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
dilakukan RS jika menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan
pasien menolak/ RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir Do Not
memberhentikan Rasuscitate ( DNR ). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
tindakan disimpan di rekam medis pasien Alasan diputuskannya tindakan
(resusitasi) atau DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus
pengobatan yang di catat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan
diberikan? harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam
aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan
70
KE (KOMUNIKASI EFEKTIF)
TATA LAKSANA KOMUNIKASI EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

1) Ketika pertemuan pertama / saat 9) Kemudian materi edukasi
bertemu pertama petugas disampaikan dengan menggunakan
mengucapkan salam bahasa yang sederhana dan mudah
2) Pasien yang berkunjung atau yang dimengerti oleh pasien dan
sedang dirawat dilakukan asesmen keluarga
oleh perawat dan petugas lain yang
10) Bila petugas selesai melakukan
terkait dan dicatat pada rekam
edukasi, kemudian dilakukan
medis
evaluasi, apakah pasien dan
3) Perawat dan petugas terkait
keluarga sudah memahami
mendapatkan data kebutuhan
terhadap materi yang telah
edukasi pasien dan keluarga
disampaikan atau belum
4) Petugas meminta persetujuan
11) Bila pasien dan keluarga belum
kepada pasien dan keluarga untuk
memahami materi yang telah
dilakukan edukasi
diberikan, maka petugas harus
5) Perawat dan petugas terkait
mengulangi edukasi tersebut
merencanakan dan menyiapkan
12) Setelah perawat dan petugas
kegiatan edukasi yang dibutuhkan
terkait melakukan edukasi dan
oleh pasien dan keluarga
pasien/keluarga sudah memahami
6) Perawat dan petugas terkait siap
terhadap materi yang telah
melakukan edukasi kepada pasien
diberikan, kemudian petugas
dan keluarga
mendokumentasikan pada rekam
7) Petugas menghampiri pasien dan
medis yaitu mengisi RM. 12 yang
keluarga dengan ekspresi wajah
sudah tersedia, kemudian petugas,
yang tenang, atur posisi duduk
pasien atau keluarga melakukan
atau berdiri didekat pasien dan
tanda tangan pada rekam medis
keluarga
tersebut.
8) Petugas memperkenalkan nama
13) Petugas mengakhiri pertemuan
serta menjelaskan maksud dan
dengan menyampaikan ucapan
tujuan pertemuan
terima kasih dan salam penutup
71
HAMBATAN BAHASA PADA PASIEN
Apabila ditemukan hambatan pada pasien berupa bahasa, telah disediakan

penerjemah Bahaha Inggris, Bahasa Arab, dan Bahasa Isyarat. Berikut contact person
yang dapat dihubungi:
NO PENERJEMAH INSTANSI CONTACT PERSON

1. Bahasa Inggris Medis RSUD SMC 0822-1659-6777
(dr. Asep Rudi Rustandi)
2. Bahasa Inggris RSUD SMC 0812-2324-5060
Umum (Deden Kurniawan, Amd.Kep)
3. Bahasa Isyarat SLB Aisyiyah (0265) 541 537
atau melalui nomor :
0852-2382-5078
(Ibu Titin Surtini)
4. Bahasa Arab Pesantren Terpadu 0812-2281-3677
Qoshrul (Ust. Zamzam Imaddudin)
EDUKASI BERKELANJUTAN
Pasien RSUD SMC Kabupaten Tasikmalaya yang telah melakukan pelayanan di
poliklinik ataupun rawat inap harus mendapatkan edukasi berkelanjutan setelah
pasien sudah pulang dari RS. Untuk saat ini edukasi berkelanjutan bisa dilakukan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) terdekat.
Khusus untuk pasien TBC/MDR dan pasien HIV/AIDS bisa mendapatkan
edukasi berkelanjutkan di komunitas:
NO NAMA KOMUNITAS CONTACT PERSON

1. SR Konsorsium Penabulu-STPI Jawa Bambang Eko Budi Yanto :
Barat (TBC/MDR) (022) 8252 6399
2. Female Plus (HIV/AIDS) Dede Saepuloh : 081320972030
Dindin Saprudin : 081385317731
72

Buku Saku Akre Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akre Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU

Jalan Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya,

Singaparna, Januari 2023

Direktur RSUD SMC

dr. H. Aa Ahmad Nurdin, M.M

MOTTO : MELAYANI PASIEN DENGAN SENYUMAN DAN KEIKHLASAN HATI

LOGO RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA

B. Kelompok Tata Kelola Klinis I

C. Kelompok Tata Kelola Klinis II

TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

NILAI-NILAI DASAR RSUD SMC :

INDIKATOR PRIORITAS RSUD SMC

c KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)

A. TAHAPAN-TAHAPAN UNTUK MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIS PERAWAT,

B. LEGALITAS STAF MEDIS, STAF KEPERAWATAN DAN TENAGA NAKES LAINNYA

C. DOKUMEN KEPEGAWAIAN YANG TERSIMPAN DALAM FILE

MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

2. JENIS LIMBAH B3 FASYANKES

b) Pengumpulan Limbah Padat Infeksius

c) Pengangkutan Dan Penyimpanan

LIMBAH B3 : PT JABAR LAJU

B. FASILITAS ALAT KESEHATAN

D. PENANGGULANGAN BENCANA DAN KEDARURATAN

Apa yang harus dilakukan SAAT terjadi gempa bumi?

Apa yang harus dilakukan SETELAH gempa besar?

PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

CLINICAL PATHWAY (CP)

INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSIDEN TERDIRI DARI 5 JENIS :

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI

5. KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

Koordinator Manajemen Risiko : SUB KOMITE MENEJEMEN RESIKO

Jenis prioritas risiko yang telah di FMEA kan:

PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN dan PENGGUNAAN OBAT)

b. Transdermal DUROGESIC PATCH 12 µg/h

c. Oral (termasuk CODITAM (PARASETAMOL 500 MG+KODEIN 30 MG)TAB

DAFTAR OBAT ELEKTROLIT KONSENTRAT

NO KATEGORI NAMA OBAT

1 GLUKOSA 40% INJ 25 ML

AKP (AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)

1. SKRINING PASIEN DI IGD (TRIAGE)

2. Alur Pelayanan Rawat Jalan

4. Kriteria Pasien Transfer Dalam RS

5. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

7. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)

Numeric Ratng Scale

PAP (PELAYANAN ASUHAN PASIEN)

10 Alur Pelayanan Darah Permintaan darah dari BDRS ke UTD

Pengiriman darah dari UTD

Serah/terima darah, dan simpan darah

di blood bank referigerator

Permintaan dari ruangan

PAB (PELAYANAN ASUHAN BEDAH)

Pemberian seadasi moderat dan dalam dilaksanakan dengan seragam

RS mengidentifikasi jenis alat implant

PROGNAS (PROGRAM NASIONAL)

PROGNAS (PROGRAM NASIONAL)

Apa saja Program Kerja Tim HIV/AIDS di RSUD SMC ?

Siapa saja yang menjadi bagian dari Tim HIV/AIDS?

PROGNAS (PROGRAM NASIONAL)