BUKU SAKU

AKREDITASI
SNARS ED 1

RSUD SUKADANA
LAMPUNG TIMUR

Editor dr. Galih Wicaksono

2019

1
 KATA SAMBUTAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam sejahtera bagi kita semua

Puji syukur Ke-hadirat Allah SWT hanya atas ridha dan perkenannya
pada hari yang bahagia ini kami dapat mengantarkan “Buku Saku
Akreditasi Rumah Sakit Mitra Idaman”.

Buku saku ini membuat uraian tentang standar-standar dalam

akreditasi SNARS Edisi 1 yaitu: standar yang berfokus pasien dan
standar (manajemen) organisasi pelayanan kesehatan ditambah dengan
sasaran Program Nasional. Untuk itu kami menyambut baik
diterbitkannya buku saku akreditasi RSUD Sukadana ini karena dapat
memberikan berbagai informasi dan gambaran pelayanan di RSUD
Sukadana.

Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang

setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah terlibat dan
memberikan kontribusinya dalam penyusunan buku ini.

Akhirnya semoga Buku Saku Akreditasi RSUD Sukadana ini bermanfaat

bagi kita semua.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Direktur
RSUD Sukadana

dr. Nanang Salman Saleh, Sp. B

1
 APAKAH ITU AKREDITASI SNARS EDISI-I ??

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, merupakan standar

akreditasi baru yang bersifat nasional & diberlakukan secara nasional
di Indonesia. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 berisi
16 bab. Dalam SNARS Edisi 1 ini juga dijelaskan bagaimana proses
penyusunan, penambahan bab penting pada SNARS Edisi 1 ini, referensi
dari setiap babs dan juga glosarium istilah-istilah penting, termasuk
juga kebijakan pelaksanaan akreditasi rumah sakit.
SNARS Edisi -1 Terdiri dari :
Kelompok Kerja Manajemen
1. TKRS atau Tata Kelola Rumah Sakit
2. PMKP atau Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. MFK atau Manajemen Fassilitas dan Keselamatan
4. KKS atau Kompetensi dan Kewenangan Staf
5. PKPO atau Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
Kelompok Kerja Keperawatan
1. MIRM atau Manajemen Informasi dan rekam Medik
2. HPK atau Hak Pasien dan Keluarga
3. PPI atau Pencegahan dan Penanganan Infeksi
4. MKE atau Manajemen Komunikasi dan Edukasi
5. SKP atau Sasaran Keselamatan Pasien
Kelompok Kerja Medis
1. ARK atau Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
2. AP atau Assesment Pasien
3. PAP atau Pelayanan Asuhan Pasien
4. PAB atau Pelayanan Anastesi dan Bedah
5. Prog-Nas atau Program Nasional
6. IPKP atau Integras Pendidikan Kesehatan Dalam
Pelayanan RS 2
 DAFTAR ISI

TKRS atau Tata Kelola Rumah Sakit 6

PMKP atau Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8
MFK atau Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 11
KKS atau Kompetensi dan Kewenangan Staf 14
PKPO atau Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 15
MIRM atau Manajemen Informasi dan rekam Medik 22
HPK atau Hak Pasien dan Keluarga 27
PPI atau Pencegahan dan Penanganan Infeksi 30
MKE atau Manajemen Komunikasi dan Edukasi 33
SKP atau Sasaran Keselamatan Pasien 37
ARK atau Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 39
AP atau Assesment Pasien 42
PAP atau Pelayanan Asuhan Pasien 50
PAB atau Pelayanan Anastesi dan Bedah 55
Prog-Nas atau Program Nasional 56
IPKP atau Integras Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan RS 56

3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

A. Sejarah Singkat RSUD Sukadana?

Rumah Sakit Daerah Sukadana (RSDS) adalah rumah sakit milik
Pemerintah Kabupaten Lampung Timur Propinsi Lampung. RSDS
dibangun pada tahun 2001 s/d 2002 dan diresmikan pada tanggal 28
Januari 2003 oleh dr. Achmad Sujudi sebagai Menteri Kesehatan
Republik Indonesia.
Dalam pembangunan dan pengembangannya RSDS mengacu kepada
standar rumah sakit trype C. Pada tanggal 13 April 2005, RSDS telah
mendapat nomor registrasi dari Departemen Kesehatan Republik
Indonesia dengan nomor 18 04 0 11.
RSDS beralamat dijalan Letnan Adnan Sanjaya Lintas Timur Mataram
Marga Sukadana Kabupaten Lampung Timur Propinsi Lampung Kode
Pos 34194 Telpon (0725) 625326 dan 625021, Fax (0725) 625022
Email : rsd_sukadana@yahoo.com dan Web site :
rsdslamtim.blogspot.com

B. Sebutkan VISI Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana ?

Menjadikan Rumah Sakit andalan Lampung Timur

C. Sebutkan MISI Rumah Sakit Mitra Idaman ?

1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna
2) Melengkapi sumber daya dan fasilitas Rumah Sakit yang
mendukung pelayanan kesehatan paripurna
3) Meningkatkan pengelolaan Rumah Sakit yang profesional
secara efektif dan efisien mampu berdaya saing.
4) Menjadikan Rumah Sakit sebagai pusat penilitian dan
diklat.

4
D. MOTTO Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana
Bekerja Profesional demi kemanusiaan

E. Sebutkan FALSAFAH & NILAI Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana

?
1)Falsafah : Yakin bahwa ikhlas melayani pasien karena Allah
SWT, akan menjadi bagian dari ibadah kepada Allah SWT
2)Nilai : Cepat, tanggap dan peduli terhadap kepentingan
pelanggan di dalam memberikan pelayanan Memberikan
pelayanan dengan sentuhan nurani.

F. Sebutkan arti dan Makna LOGO Rumah Sakit Daerah Sukadana ?

1)

5
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
A. Apa itu PMKP ? (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
Peningkatan Mutu : Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
Keselamatan Pasien adalah : suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. Apa Fungsi Indikator Mutu ?

Untuk mengukur mutu pelayanan RS

C. Apa Dasar Pemilihan Indikator :

1) High Risk (resiko tinggi)
2) High Volume (jumlah tinggi)
3) Problem Prone (berpotensi menjadi masalah)

6
D. Sebutkan Jenis Indikator Mutu !
1) Indikator Kunci :
a. Indikator Area Klinis (10 indikator)
b. Indikator Area Manajemen (9 indikator)
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (6 indikator)
d. JCI Library (5 indikator) versi Internasional
2) Indikator Unit Kerja (16 indikator)
3) Indikator Mutu wajib Nasional (12 indikator)

INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

No Indikator Standar
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2 Emergency Respon Time ≤ 5 menit
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif 0%
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100%
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 100%
8 Kepatuhan Cuci Tangan 100%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien 0%
Jatuh pada pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 100%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 90%
12 Kecepatan respon Terhadap Komplain 75%

E. Apa itu Insiden Keselamatan Pasien (IKP)?

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja & kondisi yang mengakibatkan/berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1) KPC (Kondisi Potensial Cedera) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
2) KNC (Kondisi Nyaris Cedera) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
3) KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

7
4) Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.

Yang termasuk Kejadian Sentinel di RS:

1)Kematian yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit
2)Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
3)Salah lokasi, prosedur dan pasien operasi yang menyebabkan
cedera
4)Penculikan bayi atau dipulangkan bukan dengan orang tuanya.
5)Kejadian menyangkut Outbreak (infeksi/non infeksi) di RS.

F. Berapa lama Waktu Pelaporan IKP ?

Siapapun yang melihat atau mengalami IKP WAJIB melaporkan
ke PMKP maksimal 2 x 24 jam.

G. Bagaimana Alur Pelaporan IKP ?

9
MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (MFK)

A. Bagaimana Prosedur Evakuasi dirumah sakit?

Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi,
ancaman bom, dll) maka yang harus dilakukan :

o Hentikan semua
pekerjaan o Tetap tenang,
jangan panik o Lepaskan
sepatu hak tinggi
o Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan lari, ikuti
jalur evakuasi menuju pintu keluar
o Bila berada dilantai atas gunakan tangga daruarat dan
bantu untuk evakuasi pasien jangan menggunakan lift
o Petugas lain/tamu yang kebetulan berada
diruang/lantai untuk evakuasi bersama yang lain
o Bila terjebak kepulan asap kebakaran maka tetap
menuju tangga darurat dengan mengambil napas
pendek-pendek, upayakan merayap atau merangkak
untuk menghindari asap, jangan berbalik arah karena
kan bertabrakan dengan orang-orang disekitar anda
o Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka
tahanlah napas anda dan cepat menuju pintu darurat
o Jangan kembali keruangan sebelum ada intruksi
bahwa situasi telah aman dan petuga keamanan
o Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran RSMI
bersama kepala instalasi PSRS bertanggungjawab
melakukan koordinasi investigasi bersama kepala unit
kerja terkait maksimal 2 X 24 jam untuk
melaporkankepada direktur

1
0
 o Sesuai dengan SK Direktur RSMI No
K.02.05/E01//5717/IV/2012 tentang Penetapan No
Telpon dan Tempat Berkumpul Darurat di RS. Mitra
Idaman :
Nomor telpon situasi darurat adalah perawat 212.
Tempat berkumpul darurat (emergency assembly
point):
Lapangan area Mahoni
Area parkir instalasi Rawat Jalan
Halaman Gedung C (Meranti)
Area Parkir Instalasi Gawat Darurat
Area halaman depan Gedung Utama RSMI
KODE DARURAT
HAL-HAL YANG
NO.
PERLU KODE SIMBOL
TELPON
DIWASPADAI
Kebakaran MERAH

Henti Jantung BIRU

Pada
Dewasa

Henti Jantung BIRU

Pada
Anak-
Anak
Penculika MERAH MUDA
n
bayi/Anak-
Anak
Orang ABU-ABU
Yang
Membahayaka
n
10
 Orang PERAK
Membahayaka
n
Dengan
Senjata

11
 Ancaman Bom KUNING

Bencana Didalam TRIAGE DI RS

RS

Bencana Diluar RS TRIAGE DILUAR RS

Tumpahan ORANYE
Bahan
Berbahay
a

Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam APi

prosedur Ringan)
penggunaan
Alat
Pemadam Api
Ringan
(APAR)?

Keterangan : Jangan melawan arah angin

Jarak APAR dengan titik api < 2 meter

12
KOMPETENSI & KEWENANGAN STAF (KKS)

A. Dapatkah anda menjelaskan Uraian Tugas anda?

Lihat Uraian tugas /uraian jabatan anda, yang menjelaskan
apa yang harus dikerjakan, mengapa dikerjakan, dimana
dikerjakan dan secara ringkas bagaimana mengerjakannya
sesuai jabatan.

B. Langkah-langkah Bantuan Hidup Dasar :

1)Melakukan 3A (Aman Diri, Aman Pasien, Aman
Lingkungan).
2)Cek Respon dan cek nafas dengan cara (memanggil,
menepuk, melihat dinding dada).
3)Minta Pertolongan (aktifkan code
blue)
4)Cek
Nadi
5)Bila Nadi tidak teraba, Lakukan Kompresi dada & nafas
buatan
(30:2)
6)Cek Nadi setelah 2 menit atau 5
siklus
7)Bila Ada nadi, tidak Ada nafas, berikan nafas
buatan
8)Bila ada nadi dan ada nafas posisikan miring
mantap
9)Bila Nadi dan nafas tidak ada, lanjutkan kompresi dada
dan nafas buatan (30:2) hingga defibrillator atau tim
code blue datang.

C. Jelaskan Kompresi Yang Berkualitas :

1)Penderita dibaringkan di tempat datar dan
keras

13
2)Lokasi setengah bagian bawah tulang dada, / diantara
putting susu
3)Kecepatan kompresi 100 – 120 kali per
menit
4)Kedalaman kompresi dewasa 5 – 6 cm, anak 5 cm, bayi 4
cm
5)Kompresi 30 : 2 nafas
buatan
6)Berikan kesempatan untuk dada mengembang
sempurna
7)Minimal
interupsi

14
PELAYANAN KEFARMASIAN & PENGGUNAANS OBAT (PKPO)

A. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam

LASA/NORUM? Daftar obat-obatan LASA (Look a like sound a
like)/ NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)

B. Bagaimana kebijakan Penyimpanan Elektrofit Paket di RS?

Obat-obatan high Allert (klarium klorida 7,16 % dalam
ampul dan natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disamping
diruangan rawat insentif (HCU, VK) Obat high alret tersebut
diberi stiker “high Allert” berwarna merah dan khusus
untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker
yang bertuliskan “Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan”.

C. Bagaimana prosedur Pengelolaan Obat Emergensi di RS?

Obat emergensi disimpan ditroli/kit/lemari emergensi
terkunci, diperiksa, dipastikan, selalu tersedia dan harus
diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar yang ditempel/digantung/ ditroli kit lemari
emergensi terkunci. Perbekalan farmasi dan penguncian troli
tersebut, Troli akan diperiksa satu bulan sekali oleh petugas
monitoring dan eveluasi instalasi farmasi dengan daftar
ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluarsa dikontrol per
hari oleh petugas perawatan.

D. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi

Medication
Error?
Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication orror harus melaporkan kejadian tersebut ke
kepala unit kerja. (Lihat SPO Pelaporan Insiden)

E. Bagaimana kebijakan RS tentang Persyaratan Resep Lengkap?

13
o Nama pasien, tgl lahir /umur pasien (jika tidak
dapat mengingat tanggal lahir), No RM dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)

14
 o Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
o Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
o Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat
tinggal ditulis dengan generik
o Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama didalam
Formularium, dilengkapi dengan injeksi, tablet, kapsul,
salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
o Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/bahan
obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat:
mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan (tetes,
militer, liter)
o Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan
tidak dilanjutkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efejtif
o Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian).
o Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan DILARANG
melakukan PENULISAN/PELAYANAN (tanseribing) ke resep
oleh petugas apotik atau siapapun, jika perlu atau “pro re
nata”. Harus ditulis dosis minimal dalam sehari

F. Daftar Obat Look A Like

Nama Obat Kandungan Nama Obat Kandungan
Actos 15 mg Pioglitazon 15 mg Actos 30 mg Pioglitazon 30 mg
Acyclovir Acyclovir
200 mg Generi 400 mg Generik
k
Amadiab 1 - Amadiab 1 -
4 Glimepirid Glimepirid
mg 4 mg
Glimepirid/Metfor
Amaryl M1 Glimepirid/Metformi Amaryl M2 mi
n n
Amlodipin 5 Amlodipin
Generi 10 mg Generik
mg
k
Amoxsan 500 Amoxsan
Amoxycilin 500 Amoxycillin 250
mg Disp 250 mg
Amoxsan
amoxycilin forte amoxsan syr amoxycilin 125 mg
forte
apolar cr desonide apolar N cr desonide-neomysin

15
 asam asam
Generi Generik
tranexamat tranexamat
k

16
 250 inj 500 inj
brainact brainact
250 Citicolin 250 500 citicolin 500
inj forte
buffect ibuprofen forte inj syr
buffect ibuprofen
aminophylli calcii Hipokalsemi&hiper
n Saluran Pernapasan k
gluconas
inj
Captopril captopri alemi
Generi l Generik
12,5 mg
k 25mg
cardisa
Cardisan Amlodipin 5 mg n Amlodipin 10 mg
5mg 10mg
cardisa
epexol Ambroxol n Amlodipin

cedantron 10mg & 5

cedantron
4 Ondansetron 4 mg
8 Ondansetron 8
mg
cedocar mg
cedocar
d ISDN 5 mg d ISDN 10 mg
5mg
amoxicilli 10mg
cefadroxyl
n Generi Generik
125 mg DS
DS k
amoxicili cefadroxy
n Generi l Generik
500 mg k 500 mg
asam
cefadroxy
mefenama Generi Generik
l
t k
500 mg
cefat
500 forte
mg cefadroxyl 250 mg cefat syr cefadroxyl 125 mg
cefotaxime generi ceftriaxone generi
cendo k cendo k
fenicol cloramphenicol fenicol cloramphenicol
0,25 TM
bisoprolol 0,5 TM
cetirizin
5 Generi 10 Generik
mg k mg
citicoline citicoline
250 Generi 500 Generik
mg inj k mg inj syr
claneksi co-amoxyclav claneksi co-amoxyclav
forte
codipront
batuk dahak codipront batuk kering
cum expect
syr
concor 2,5 Bisoprolol 2,5 mg concor 5 Bisoprolol 5 mg
dexacap 12,5 Captopril 12,5 mg dexacap 25 Captopril 25 mg
divask 5 Amlodipin 5 mg divask 10 Amlodipin 10 mg
dulcolax 5 dulcola
mg laxative anak x laxative dewasa
suppo
dumin 10mg
dumin
rectal Parasetamol suppo
rectal Parasetamol
125 mg 250 mg
15
 eclid 50 Acarbose 50 mg eclid 100 Acarbose 100 mg
epexol syr ambroxol episan sukralfat
fenofibra fenofibra
t Generi t Generik
100 mg k 300 mg
Ipratropium bromide
combivent & flixotide Fluticasone

forbetes 500 salbutamolsulphat

Metformin 500 mg forbetes 850 Metformin 850 mg
fosmycin 1 g e
generi fosmycin 2 g generi
frego 5 k 5 mg
Flunarizin frego 10 k 10 mg
Flunarizin
glibotic 250 Amikasin 250 glibotic 500 Amikasi 500
glimepiride glimepiride
1, Generi Generik
1, 2, 3, dan 4
2, 3, dan k
Diltiazem HCL
herbeser
4 100 Diltiazem HCL 100 mg herbeser 200
200 mg
hydrocortis hydrocortis
o Generi o Generik
ne 1 % k ne 2.5%
irbesarta irbesarta
n Generi n Generik
150150 k 300300
irvask irbesartan 150 irvask irbesartan 300
isoric 100 Allopurinol 100 mg isoric 300 Allopurinol 300 mg
kanamycin kanamycin
1 generi 2 generi
g k g k
meylon Natrium Bikarbonat kcl Kalium Klorida
miconazol ketokonazol
e Generi e Generik
cr k cr
lasal
expect salbutamol/guaifenesi lachopen syr thiamphenicol
syr 4- n
lameson lameson 4-
8- Methylprednisolon 8- Methylprednisolon
16 16 Pseudoefedrin,Tripr
Pseudoefedrin lapife o
lapifed syr
& Triprolidine d lidine Hcl
Hcl expect &
lisinopril lisinopril
5 Generi 10 Generik
Guaifenesi
mg 0,4 k mg 0,6 n
lovenox Enoxaparin 0,4 lovenox Enoxaparin 0,6
mefinal 250 Asam Mefenamat 250 mefinal 500 Asam Mefenamat
meloxica meloxica 500
m Generi m Generik
7,5 0,5 g k 15 1 g
merotic Meropenem 0,5 merotic Meropenem 1
Methylprednisolon
mesol 4mg Methylprednisolon 4 mesol 8mg 8

16
metformin metformin
Generi Generik
500 850
k
mgso4 20% Magnesium Sulfat mgso4 40% Magnesium Sulfat
micardis 40 Telmisartan 40 micardis 80 Telmisartan 80
movix 7,5 Meloxicam 7,5 mg movix 15 Meloxicam 15 mg
mst 10mg Morphin mst 15mg Morphin
Vit B komplek +
nerva 5000 Vit B komplek nerva plus asam
neurosanbe neurosanbe folat
Vit B komplek Vit B komplek forte
tab 5000-tab
neurotam neurotam
1200-400- Piracetam 1200-400- Piracetam
800 800
neurotam 1g Piracetam 1 gra neurotam 3 g piracetam 3 gr
nitrocap nitrocap
Nitrogliserin Nitrogliserin forte
retard retard forte
novomix-
levemir Insulin Insulin
novorapid
norepinepri ondansetron
n Generi Generik
inj 4 mg inj
k
opicef forte cefadroxyl 250 mg opicef syr cefadroxyl 125 mg
antrain inj Metamizole orasic inj Tramadol
ostelox 7,5 Meloxicam 7,5 mg ostelox 15 Meloxicam 15 mg
merangsang
ephineprine adrenalin oxytocyn kontrasi
pariet 10 Na Rabeprazole pariet 20 uterus
Na Rabeprazole
pepzol Pantoprazole patral PCT/ Tramadol
morphine analgetik narkotik pethidine analgetik narkotik
piracetam 1 piracetam 3
Generi Generik
gr inj gr inj
k
plantacid
antasida forte plantacid syr antasida
forte
prolic 150 Clindamicin 150 prolic 300 Clindamicin 300
pronalges
pronalges 50 Ketoprofen 50 Ketoprofen 100
100
pondex syr asam mefenamat psidii syr extr. Jambu biji
ramipril 5 Generi rebamipid Generik
mg
salbutamol k salbutamol
Generi Generik
2mg 4mg
k
sanadryl
batuk kering sanadryl exp batuk dahak
DMP

17
 sanprima - Cotrimoxazole-
santibi plus Ethambutol, inh, b6
rifamtibi rifampisin
sanprima
sanprima tab Cotrimoxazole 480 mg Cotrimoxazole forte
forte tab
seretide seretide
salmeterol-fluticason salmeterol-
discus 250 discus 500
fluticason
stesolid stesolid
Diazepam Diazepam
rectal 5 mg rectal 10mg
symbicort budesonid-
symbicort 80 budesonid-formoterol
160 formoterol
taxegram 0,5
Cefotaxime 0,5 taxegram 1 g Cefotaxime 1
g
tensicap 12,5 Captopril 12,5 mg tensicap 25 Captopril 25 mg
thyrozol
thyrozol 5mg Thiamazole 5 mg Thiamazole 10 mg
10mg
plasminex Asam Tranexamat trovensis inj Ondansetron 8
inj
utrogestan utrogestan
Progesteron 100 Progesteron 200
100 200
valemia 5 Simvastatin 5 mg valemia 10 Simvastatin 10 mg
Acran 150 Valisanbe 2
Ranitidine Diazepam
Tab mg & 5 mg
Valisanbe 2 Valisanbe 5
Diazepam 2 mg Diazepam 5 mg
mg mg
acran inj Ranitidine valisanbe inj Diazepam

G. Daftar Obat Sound A Like

Nama Obat Kandungan Nama Obat Kandungan
amitrypthylline aminophilline
Aminophyli
Amitriptin Tab Generik n Generi
200 mg k
Asabium Tab Clobazam Anadium Antihemorroid
asam
asam mefenamat Generik Generik
traneksama
t
asam
asam mefenamat Generik Generi
traneksama
k
Biosate anti Tetanus t
Biosave Anti Bisa Ular
captopril 12,5mg Generik captopril 25mg Generi
cardisan 5 mg Generik cardisan 25mg k
Generi
cedocard 5 mg ISDN 5 mg cedocard 10mg ISDNk10 mg
cendo cendo
gentamycin salep mata tetes mata
gentamycin
SM TM
18
 cendo
cendo mycos SM salep mata mycos tetes mata

cendo xitrol SM salep mata cendoTM

xitrol TM tetes mata
clindamicy
clindamicyn 150 Generik n Generi
300 k
clobazam Generik cobazym Coenzym
codein 10mg Generik codein 15mg Generi
codipront k
codipront caps Batuk Kering cum Batuk Dahak

concor 2,5 Bisoprolol 2,5 expect

concor 5mg Bisoprolol 5
nevox xr Metformin cravox Levofloxacin
dexacap 12,5 Captopril 12,5 dexacap 25 Captopril 25
digoxin Generik difloxin Levofloxacin
divask 5 Amlodipin 5 divask 10 Amlodipin 10
dobutamin inj inotropik positif dopamine inj syok kardiogenik
eclid 50 Acarbose 50 eclid 100 Acarbose 100
epineprin Generik ephedrin Generi
erlamycetin SM chlotampenicol erlamicetin TM k
chlotampenicol
harnal 0,2 Tamsulosin 0,2 harnal ocas Tamsulosin 0,4
kerusakan
hepa-merz inj fungsi heparin inj Antikoagulan Darah

clinex 300 hati 300

Clindamycin kalnek 250 Asam Tranexamate
lapifed exp batuk dahak lapifed syr-DM batuk kering & pilek
&pilek
salbutamol/guaifen
lasal exp e lasal syr salbutamol

laktafit sin ASI

Pelancar natavit Suplemen Ibu Hamil
neurosanb neurosanbe vit b
e Vit b komplk/forte
5000-plus komplek+metampyro
tab/5000
nairet Terbutalin norit n
Karbon
tyarit Amiodaron norit Karbon
perdipine inj nicardipin pethidine inj Analgetik Narkotik
prostam tamsulosin 0,4 mg prostacom finasteride
rhinos drop pseudoefedrin rhinos junior pseudoefedrin
topcort cr desoxemethasone thecort cr Miconazole
ultrapoct
ultrapoct N cr cream N suppo

vioquin Ciprofloxacin suppo

voxin Levofloxacin

19
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIK (MIRM)

A. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes RI No : 269/MENKES/PER/III/2008
yang dimaksud rekam medis adalah “Rekam medis
merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.”
Pada prinsipnya isi Rekam Medik adalah milik
pasien,
sedangkan berkas Rekam Medik (secara fisik) adalah
milik
Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Hal ini sesuai Pasal
12
Permenkes RI No: 269 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis.

B. Tujuan Rekam Medis

1)Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesahatan di rumah sakit.
2)Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wawenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan
3)karena catatan tersebut dipergunakan sabagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka
mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan
melalui kagiatan audit medis, manajemen risiko
klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali
biaya.
4)Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
hukum,
20
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan,
Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit
sedangkan isinya yang terdiri dari Identitas Pasien,
Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan
Iain yang telah diberikan kepada

21
 pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki
oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku (UU Praktik KSedokteran RI
N0.29 Tahun
2004 Pasal 46 ayat (1),
Penjelasan)
5)Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data/ informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan
6)Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data dan informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.
7)Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
8)Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan Iaporan rumah sakit.

C.Kegunaan Rekam Medis

1)Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
Iainnya yang ikut ambil bagian didalam proses
pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan
kepada pasien.
2)Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kapada seorang pasien
3)Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala
tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit
selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

22
4)Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien
5)Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan Iainnya.
6)Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna
untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.

23
7)Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medis yang diterima oleh pasien.
8)Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan,
serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan
Iaporan

D. Penulisan Rekam Medis

1)Tulislah dengan tulisan yang dapat dibaca oleh semua
orang
2)Tulislah dengan menggunakan tinta HITAM / BIRU
3)Koreksi tulisan yang salah dengan dicoret sekali dan
diberi paraf, tulisan yang salah masih bisa dibaca dan
menulis koreksinya diatas / disamping kanan tulisan yang
salah.
Tidak boleh menggunakan
Tipe-X

Contoh: Viral Infection Bacterial

Infection
Bacterial Infection

Viral
Infection

4)Apabila ada isian form yang tidak diisi karena suatu

alasan, maka TIDAK BOLEH DIKOSONGKAN tetapi diberi
tanda silang penuh (X)
5)Petugas yang melakukan entry dalam waktu 1 x 24 jam
wajib menuliskan TANGGAL, JAM, NAMA PETUGAS YANG
MELAKUKAN ENTRY, DAN TANDA TANGAN pada setiap isian
yang disediakan
6)DPJP wajib melakukan Verifikasi dalam waktu 1x 24 jam
atas entry rekam medis yang dilakukan oleh asisten DPJP.
7)Gunakanlah standar singkatan dan kode yang
telah
24
 ditentukan oleh rumah sakit, sesuai buku daftar singkatan
yang telah disepakati dalam daftar singkatan Rumah
Sakit Mitra Idaman. Apabila tidak ada dalam daftar wajib
ditulis lengkap.
8)Pada Informed Consent dan Resume Medis TIDAK
BOLEH
ADA SINGKATAN

25
 9)Rekam medis harus dijaga kerahasiaannya, TIDAK BOLEH:
o Didokumentasikan / difoto
o Fotocopy
o Dibawa Pasien
o Dibawa Keluarga Pasien.
10.Rekam medis yang sudah dipinjam harus kembali ke
rekam medis maksimal 2 x 24 Jam.

E. SIMRS
SIMRS atau Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
adalah sebuah sistem informasi terpadu yang
digunakan untuk melaksanakan segala bentuk kegiatan
maupun transaksi yang terjadi di rumah sakit
untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan
memudahkan manajemen rumah sakit dalam berbagai
rutinitas transaksi yang dilaksanakan. Sistem informasi
manajemen, yaitu sistem komunikasi yang dirancang
khusus di mana data dikumpulkan, disimpan,
dianalisis, dirumuskan, dan dilaporkan kepada
atasan. Biasanya sistem ini berbentuk sebuah jaringan
komputer. Tujuannya selain pengelolaannya lebih
mudah, pembaharuan juga bisa lebih cepat baik itu
pembaharuan data ataupun pembaharuan sistem.
Sistem ini terintegrasi dan menangani berbagai hal mulai
dari pelayanan diagnosa dan tindakan untuk pasien,
medical record, apotek, gudang farmasi, penagihan,
database personalia, penggajian karyawan, proses
akuntansi sampai dengan pengendalian oleh manajemen.

26
 F. Jenis Level Akses SIMRS Mitra Idaman

LV EDI FULL 1 MODUL MODUL FULL

Read HAPUS HAK AKSES
AKSES T MODUL UNIT BIDANG MODUL

Operator X STAF
Supervis
i X X X X PJ. SHIFT
lv3 Karu,
Supervis Kasubag,
X X X X X
i lv2 Kasub.sie,
Kasi
Supervis
i X X X X X X KABID
lv1 DATA
Super
X X X X X X X CENTER,
admi
DIRUT
n

G. Skema Jaringan SIMRS

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1)

24
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

SK Direktur No : 04/RS-MI/DIR/SK/III/2017 tanggal 27 Maret

2017 membahas Hak Pasien dan Keluarga pada Rumah Sakit
Mitra
Idaman.
A. Hak Pasien : hak-hak pribadi yang dimiliki manusia
sebagai pasien :
o Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
o Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak
&
kewajiban.
o Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
o Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
o Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
o Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
o Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit.
o Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam
maupun diluar rumah sakit.
o Pasien berhak mendapatkan privasi dan
kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 25

1)
o Pasien berhak memperoleh informasi/ penjelasan
yang meliputi :
o Diagnosis dan tatacara tindakan medis.
o Tujuan tindakan medis.
o Alternatif tindakan.
o Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 25

1)
 o Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan dan
perkiraan biaya pengobatan.
o Pasien berhak untuk memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
o Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
o Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
o Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah
sakit.
o Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
o Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
o Pasien berhak menggugat dan atau menuntut rumah
sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
maupun pidana.
o Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

B. Kewajiban Pasien
Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati
semua peraturan dan tata tertib rumah sakit yaitu :
o Menjaga norma-norma susila dan sopan santun.
o Menjaga & memelihara kebersihan, keindahan &
ketertiban
RS.

pengunjung hilang dikenakan biaya administrasi

pengganti 26
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1)
o Penunggu pasien maksimal 2 (dua) orang, wajib
menggunakan kartu identitas penunggu, tidak
diperbolehkan duduk/berbaring/tidur di tempat tidur
pasien serta mengganggu barang inventaris RS.
o Apabila kartu identitas penunggu pasien/kartu
tamu/

pengunjung hilang dikenakan biaya administrasi

pengganti 27
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1)
 Rp 25.000,- untuk kartu berobat pasien sebesar Rp 5.000,-
ke bagian keuangan RS.
o Pengunjung rumah sakit selain penunggu pasien
wajib
menggunakan kartu tamu/
pengunjung.
o Dilarang merokok di lingkungan rumah sakit.
o Pengunjung tidak diperkenankan/ diperbolehkan ada di
ruang perawatan/ masuk ke ruang perawatan bayi/ ponek
sewaktu pemeriksaan dokter kecuali diperlukan
sehubungan dengan kondisi kesehatan pasien (gawat).
o Tidak diperbolehkan membawa perhiasan, barang
berharga dan uang berlebihan. Jika terjadi kehilangan
barang, rumah sakit tidak bertanggung jawab.
o Dilarang mencuci pakaian di ruang perawatan/ kamar
mandi pasien.
o Tidak diperbolehkan membawa anak sehat (dibawah umur
12 tahun).
o Waktu besuk pasien disesuaikan dengan jam yang
ditentukan rumah sakit:
o Hari kerja :
PAGI JAM : 10.30 - 12.00
SORE JAM : 16.00 - 20.00
o Hari libur :
PAGI JAM : 10.30 - 12.00
SORE JAM : 16.00 - 20.00
o Bertanggung jawab atas kerusakan barang/ alat
inventaris rumah sakit yang ditimbulkan pasien atau
penunggu pasien/ keluarga.
o Ketika pasien pulang/ keluar dari ruang perawatan
tidak membawa barang-barang inventaris rumah sakit.
o Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi
dokter, perawat dan petugas kesehatan yang terlibat
ddalam pengobatannya.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 27

1)
o Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur
dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
dokter yang merawat.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 28

1)
 o Pasien dan atau penanggungjawabnya berkewajiban
untuk menyelesaikan semua administrasi keuangan dan
melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit/
dokter yang diberikan, pada waktu pasien diizinkan
pulang/ keluar dari rumah sakit.
o Pasien dan atau penanggung jawabnya
berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/
perjanjian yang telah
dibuat.

PENCEGAHAN DAN PENANGANAN INFEKSI (PPI)

A. Ada Berapakah macam Kewaspadaan Isolasi ?

o Kewaspadaan Standar
o Kewaspadaan Transmisi

B. Apa saja yang termasuk Kewaspadaan Standar?

o Kebersihan tangan
o Alat Pelindung Diri (APD)
o Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
o Pengendalian lingkungan
o Pengelolaan limbah
o Penatalaksanaan linen
o Perlindungan kesehatan karyawan
o Penempatan pasien
o Etika batuk
o Praktik menyuntik yang aman
o Praktik lumbal punksi yang aman

C. Jenis Kewaspadaan Transmisi :

o Transmisi melakui KONTAK, contoh: MRSA
(Meticilline

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 29

1)
 Resistant Staphylococus
Aureus)
o Transmisi melalui PERCIKAN/droplet (ludah/dahak),
contoh:
flu burung,
difteri
o Transmisi melalui UDARA/airborne, contoh: TBC

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 30

1)
D. Langkah Cuci Tangan :
Te-Pung-Sela-Ci-Pu-Put : Telapak tangan - Punggung tangan
- Sela-sela jari – Mengunci - Putar ibu jari - Putar ujung jari

E. Berapa Cara Cuci Tangan :

o Handwash: selama 40-60 detik : Cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun. Dilakukan saat tangan terlihat kotor,
Contoh: menyentuh darah/cairan /kotoran tubuh pasien
o Handrubs: selama 20-30 detik - Cuci tangan dengan cairan
berbasis dasar alkohol 70%, Dilakukan saat tangan tidak
tampak kotor

F. 5 Momen Cuci Tangan menurut WHO (2 sebelum 3 setelah)

o Sebelum kontak dengan pasien
o Sebelum tindakan aseptik
o Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
o Setelah kontak dengan pasien

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 29

1)
o Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 30

1)
G. Sebutkan langkah Etika Batuk Dan Bersin :
o Tutup mulut dan hidung dengan tisu, buang tisu lalu
cuci tangan.
o Atau tutup mulut dan hidung dengan lengan atas bagian
dalam.
o Atau gunakan masker

H. Apa yang dilakukan apabila menemukan Tumpahan Darah

/ Cairan Tubuh lainnya?
o Tutup tumpahan dengan tisu atau Koran/kertas bekas.
o Pasang papan peringatan/warning sign di sekitar
tumpahan.
o Panggil petugas kebersihan untuk dilakukan
pembersihan dengan menggunakan SPILLKIT (seperangkat
peralatan yang digunakan untuk menangani tumpahan)

I. Bagaimana Prosedur untuk Membersikan Tumpahan Darah?

o Petugas mengambil Spill Kit dan memasang tanda
peringatan/warning sign
o Gunakan APD : Masker, kacamata, gaun
pelindung/apron, sepatu boot (bila diperlukan), sarung
tangan
o Siapkan kantong plastik kuning 2 buah : untuk limbah
infeksius dan untuk peralatan kotor
o Serap tumpahan menggunakan koran bekas/tisu/lap
sekali pakai
o Bersihkan koran bekas/tisu/lap sekali pakai serapan
dengan sapu dan pengki, buang kedalam kantong plastik
kuning ke-1
o Dekontaminasi area tumpahan dengan chlorine 0,5%
biarkan selama +3 menit, kemudian lap dengan koran
bekas/tisu/lap sekali pakai dan buang ke plastik kuning ke-
1

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 31

1)
o Bekas tumpahan darah disemprot detergen, biarkan +3
menit, kemudian lap dengan koran bekas/tisu/lap sekali
pakai dan buang ke plastik kuning ke-1
o Masukan sapu dan pengki, sarung tangan pertama,
kacamata, yang sudah dipakai kedalam kantong plastik
kuning ke-2, peralatan tersebut dapat digunakan kembali
setelah desinfeksi terlebih dahulu

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 32

1)
 o Lepaskan sarung tangan 2, & masker. masukan ke
kantong plastik kuning ke-1
o Lakukan cuci tangan dengan air mengalir.

J. Apa yang dilakukan apabila Terpajan Bahan Infeksius?

o Bila tertusuk jarum, segera bilas dengan air mengalir
dan sabun/cairan antiseptic sampai bersih
o Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh ditekan &
dihisap dengan mulut.
o Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa
luka atau tusukan, cuci dengan sabun dan air mengalir.
o Bila darah /cairan tubuh mengenai mulut, ludahan dan
kumur- kumur dengan air beberapa kali.
o Bila terpercik pada mata, cucilah mata dengan air
mengalir (irigasi), dengan posisi kepala miring ke arah
mata yang terpercik.
o Bila terpercik pada hidung, hembuskanlah keluar
dan bersihkan dengan air.

K. Contoh Dari Limbah medis, infeksius, medis tajam, limbah

non medis,?
o Limbah medis infeksius, (dibuang ke kantong plastik kuning)
contohnya bekas balutan, sarung tangan bekas, botol
bekas obat, potongan tubuh, sediaan darah, specimen
tubuh, dll.
o Limbah medis tajam, (dibuang ke safety box)
o contoh jarum suntik bekas, jarum infus, pisau bedah,
dll.
Limbah tersebut tidak dapat digunakan ulang.
o Limbah non medis, (dibuang ke kantong plastik hitam)

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 31

1)
o seperti kertas, sisa makanan, daun-daunan, dll
dibuang ketempat sampah non medis dengan KANTONG
PLASTIK WARNA HITAM

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 32

1)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Alur Rawat Jalan Pasien Umum Dan Bpjs

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 33

1)
 PROSEDUR PENJAMINAN KASUS KECELAKAAN

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1)

33
 JADWAL PRAKTIK DOKTER RS. MITRA IDAMAN

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1)

34
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

A. Sebutkan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien

o Ketepatan Identifikasi pasien
o Peningkatan Komunikasi efektif
o Peningkatan keamanan Obat yang harus di waspadai
o Ketepatan lokasi,prosedur dan pasien operasi
o Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
o Pengurangan resiko cidera akibat jatuh

B. Tujuan : Memberikan identitas bagi pasien dan

Mencocokkan layanan dengan identitas pasien

C. Jenis Warna Gelang Pasien ?

o Warna Biru : Laki Laki,
o Warna Pink : Perempuan,

D. Jenis Tanda Pasien Berisiko ?

o Kancing merah : Alergi
o Kancing Kuning : Resiko Jatuh
o Kancing ungu : DNR (Don’t Resucitation) tdk
boleh di resusitasi

E. Cara Melakukan Pelaporan Kepada DPJP dengan Teknik SBAR

:
o S : Situation
Laporkan Kondisi teknis terkini yang terjadi pada pasien
o A : Assesment
Hasil Pen gkajian terkini, apa yang ditemukan pada
pasien tersebut
o R : Recommendation
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi kondisi
pasien
tersebut
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 35
1)
o B : Background
Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini seperti : kondisi Umum, TTV, Hasil
Lab, dll.

o A : Assesment
Hasil Pen gkajian terkini, apa yang ditemukan pada
pasien tersebut
o R : Recommendation
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi kondisi
pasien
tersebut
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 37
1)
F. Apa yang dimaksud obat – obat HIGH ALLERT ?
Adalah obat yang memiliki resiko tinggi menyebabkan
bahaya bermakna pada pasien bila obat digunakan secara
salah.

G. Kapan & Siapa yang melakukan Penandaan Lokasi Operasi ?

Sebelum pasien masuk ke kamar operasi dilakukan Oleh
dokter DPJP, dalam keadaan darurat penandaan dilakukan di
ruang persiapan pasien

H. Bagaimanakah Cara Mengurangi Infeksi Di Rumah Sakit

o Kebersihan
Tangan
o APD (Alat Pelindung
Diri)
o Perawatan Peralatan
Pasien
o Pengendalian
Lingkungan
o Perlindungan Kesehatan
Karyawan
o Penempatan
Pasien
o Etika
Batuk
o Praktik Menyuntik yang
aman
o Praktik Pencegahan Infeksi Lumbal
Pungsi

I. Bagaimana Mengurangi Risiko Jatuh :

o Memastikan pasien tidak dalam sendiri tanpa
kondisi pendamping
o Apabila tanpa pendamping, siapapun melihat harus
yang
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 36
1)
 membantu sampai menemukan tenaga bantuan / area
yang
dituju dengan ada petugas yang bertanggung jawab
o Memastikan tidak ada genangan / percikan air
dimanapun areanya.
o Memastikan penerangan cukup

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 37

1)
AKSES KE RUMAH SAKIT & KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

A. SKRINING : Identifikasi kebutuhan pelayanan

untuk menyesuaikan dengan kemampuan rumah sakit.
Terdiri dari:
1)PINTU MASUK : sekuriti, mengetahui maksud
kedatangan pengunjung, pasien atau
2)LUAR RS : VIA Telepon (rujuk ke IGD)
3)VISUAL/PENGAMATAN (Seluruh Staf RS)
Hasil Pertanyaan Tindak
Pengamatan Singkat Lanjut
Memegang dada Sakit Dada Arahkan ke IGD
Dahulukan
Ekspresi wajah kesakitan Nyeri ringan
antrian
Ekspresi wajah kesakitan Nyeri hebat poliklinik
Arahkan ke IGD
Tampak sesak nafas atau Sesak nafas Dahulukan
terengah-engah ringan antrian
poliklinik
Tampak sesak nafas
atau Sesak nafas Arahkan ke IGD
terengah- berat
Pingsan Arahkanke IGD
engah
Muntah-muntah Arahkanke IGD

4)TRIASE (IGD) : kriteria ATS (Australasia Triage Scale)

Kasus
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5 DOA
Kategor
i
Bedah Ruang Tindaka Tindaka Tindaka Tindaka
resusitas n n n n
Non i
Ruang bedah
Tindakan bedah
Tindaka bedah bedah
Bila jam
n poliklinik, Lakukan
bedah resusitas Non bedah
Non alihkan kepoli penangana
i
beda atau FKTP, bila di n jenazah
h luar jam poli dan
tangani di IGD ditempatka
Kebidana Ruang Stabilisas PONEK Bila jam
n i poliklinik, n di ruang
resusitas
dan di IGD alihkan kepoli transit
i
neonatu lalu atau FKTP, bila di jenazah
s transfer luar jam poli
PONEK tangani di PONEK
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 38
1)
 B. MANAJER PELAYANAN PASIEN / MPP
Adalah petugas yang mengkoordinasi antar PPA. Tidak
semua pasien dikoordinasi oleh MPP.
Skrining awal kebutuhan MPP dilakukan di asesmen
awal. Berikut kriteria pasien yang membutuhkan MPP
:
1. Pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien)/Discharge Planning
2. Pasien dengan pelayanan risiko tinggi (Penyakit
menular, dialisis, koma, immuno-suppressed,
restraint, risiko bunuh diri, risiko tindak kekerasan
atau ditelantarkan)
3. Pasien Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
5. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan
medis di masalalu
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL
(Activity
Daily Living) yang tinggi
7. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis
keluarga, isu sosial a.l. terlantar, tinggal sendiri,
narkoba.
8. Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
9. Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek /
masalah finansial
10. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
11. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
penting/berisiko atau yang membutuhkan
kontinuitas pelayanan.
12. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi

C. TRANSFER PASIEN
Adalah proses memindahkan pasien dari satu tempat
ketempat lain (internal, maupun eksternal)
DPJP PPJA Pendamping Supir
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 39
1)
 Keputusan  Memastikan  Pemantauan dan  Memastikan
transfer pasien pencatatan selama kendaraan
diterima
sebelum transfer siap pakai
berangkat

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 40

1)
 Stabilisasi  Memastikan  Mengatasi  Dekontamina
sebelum pendamping selama transfer
kegawatan is kendaraan
transfer kompeten
 Tentukan  Memastikan  Melakukan serah  Mengendarai
kebutuhan dokumen, terima dan
transfer obat,
BHP mematuhi
peraturan
transfer
selama lintas
lalu

Level Kebutuhan Transfer

Lvl Deskripsi Pasien
0 Pasien yang hanya membutuhkan Perawat/Bidan dengan
ruang perawatan kemampuan BHD
1 Pasien yang berisiko Perawat/Bidan
mengalami perburukan, dengan kemampuan
pasien yang baru dipindahkan BTCLS
2 HCU yang membutuhkan
Pasien Perawat/Bidan BTCLS + 2
observasi tahun pengalaman
/ intervensi lebih ketat, pasien perawatan intensif
yang mengalami kegagalan satu
sistem organ, pasien perawatan
3 post operatif.
Pasien yang membutuhkan + Dokter dengan
bantuan pernafasan lanjut atau kemampuan ACLS dan
bantuan pernafasan dasar dengan pengalaman ICU/IGD 2
dukungan / bantuan minimal 2 tahun
sistem organ, termasuk pasien-
pasien yang membutuhkan
penanganan
kegagalan multi-organ.
D.PEMULANGAN PASIEN
Proses pasien keluar dari rawat inap RS. Pasien yang
memerlukan pemulangan kompleks dilakukan P3
(Perencanaan Pemulangan Pasien). Berikut kriteria pasiennya ;
1) Pasien Geriatri (>64
tahun)
2) Pasien tinggal
sendirian

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 41

1)
3) Pasien dengan keterbatasan mobilitas atau memerlukan
alat bantu
4) Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-
hari

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 42

1)
 5) Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
(>1 kali/bulan)
6) Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis obat
7) Memerlukan perawatan lanjutan di rumah, contohnya:
Perawatan luka di tempat yang tidak terjangkau oleh
diri sendiri
Perawatan luka yang luas
Pasien yang tidak mampu merawat luka
Pasien yang tidak mampu melanjutkan
kontinuitas perawatan, misal: tidak mampu
menyuntikkan insulin, tidak
mampu merawat bayi BBLR, dll

ASSESMEN PASIEN (AP)

A. Apa yang dimaksud dengan Asesmen Pasien

Adalah proses yang dilakukan dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan seorang pasien saat masuk RS, baik
Rawat Jalan maupun Rawat Inap.

B. Apa inti isi dari Asesmen Pasien?

1)Pengumpulan informasi/data hasil dari
pengkajian
2)Membuat analisa
masalah/diagnosa
3)Menentukan rencana
tindakan/intervensi

C. Siapa saja yang bisa mengakses Status Terintegrasi (CPPT)?

1)DPJP/Dokter
Kondulen
2)Dokter
Jaga
perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis)
mendokumentasikan
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 40
1)
 3)Perawat/Bida
n
4)Farmas
i
5)Fisioterapi
s
6)Ahli
Gizi

D. Apa yang dimaksud Proses Asesmen harus Terintegrasi ?

Semua disiplin klinis yang melakukan proses asesmen
(dokter,

perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis)

mendokumentasikan
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 41
1)
 hasil asesmen dalam rekam medis pasien yaitu pada
lembaran
CPPT
.

E. Apakah yang dimaksud dengan Asesmen Awal ?

Adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali petugas
kesehatan kontak dengan pasien di RS. Mitra Idaman yang
bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing.

F. Bagaimana kebijakan mengenai Asesmen Medis

dan
Keperawatan Gawat Darurat ?
1)Asesmen medis dan keperawatan di IGD
dilakukan berdasarkan kebutuhan & kondisi daripada
pasien.
2)Apabila pasien direncanakan akan menjalani operasi
maka
setidaknya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-
operasi dicatat sebelum tindakan dalam Rekam Medis
IGD.
3)Kerangka waktu penyelesaian asesmen pasien Gawat
Daurat dilakukan berdasarkan prioritas Triase :
Prioritas 1 : segera
Prioritas 2 : 10 menit
Prioritas 3 : 20 menit

G. Berapa Lama Asesmen Medis dan Keperawatan awal pasien

Rawat Inap harus
diselesaikan?
Dalam waktu maksimal 24 jam setelah pasien dirawat
inap.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 41

1)
H. Apa yang diketahui mengenai Re-Assesment (asesmen ulang) ?
1) Asesmen ulang adalah pengkajian ulang yang bertujuan
untuk memonitor/mengevaluasi hasil dari pelaksanaan,
rencana pelayanan/pengobatan
selanjutnya/pemulangannya.
2) Asesmen medis ulang : Seluruh DPJP wajib melakukan asesmen
medis ulang setiap harinya baik pasien dalam fase akut maupun
non-akut.
3) Asesmen keperawatan ulang : dilakukan minimal 3 kali
sehari dimana masing-masing shift dilakukan sekali,
kecuali ada

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 42

1)
 perubahan kondisi pasien maka dapat dilakukan lebih dari
sekali dalam sehari.

I. Bagaimana prosedur asesmen nyeri mulai dari skrining di RS.

Mitra Idaman?
a. Prosedur terbagi menjadi 2 (dua) komponen yaitu Skrining
dan Asesmen Nyeri. Skrining pasien nyeri di RS. Mitra
Idaman menggunakan pendekatan dasar RAT, yaitu :
Recognize : Mengenali / Skrining
Assess : Menilai
Treat : Mengobati
Recognize/ Skrining - Ask/Tanya (Anamnesa)
Auto Anamnesa GOLD STANDARD : Percaya apa yang
disampaikan oleh pasien. “Apakah Anda merasakan nyeri saat
ini?” Hambatan :
Asessment (Menilai) : Asesmen nyeri dilakukan pada saat :
Pasien baru datang di RS/Ruangan dengan ada rasa nyeri
Pemeriksaan Vital Sign
Setelah manajemen nyeri (re-assesment)
30 – 60 menit pada nyeri berat
2 – 4 jam pada nyeri sedang
6 – 8 jam pada nyeri ringan

J. Bagaimana tahap penilaian asesmen nyeri di RS. Mitra Idaman?

1.Skrining dengan menggunakan metode OLDCART :
Onset : Jarang, Hilang Timbul, Terus menerus
Location: Bagian tubuh mana, satu atau beberapa lokasi,
somatik atau viseral, kiri atau kanan, menyebar atau tidak
menyebar, sesuai dermatom saraf atau tidak.
Duration : berapa lama nyeri dirasakan, jarak antara nyeri
yang pertama kali dan berikutnya dirasakan apabila onsetnya
hilang timbul atau jarang timbul.
bergerak, diam, lari.
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 42
1)
 Charateristics : deskripsi daripada nyeri, menusuk-nusuk,
nyeri tumpul, myeri tajam, tersayat-sayat.
Associated Factors : Faktor yang memperberat nyeri,

bergerak, diam, lari.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 43
1)
 Relieving Factors : Faktor yang memperingan nyeri, diam,
meringkuk, bergerak.
Treatments so far : usaha baik medikamentosa ataupun
non- medikamentosa yang dilakukan untuk meringan nyeri.
2.Intensitas Nyeri berdasarkan umur dan kondisi
pasien
NRS (Number Rating Scale)
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien yang dapat
mendeskripsikan rasa nyerinya dengan menggunakan skala
0 sampai dengan 10

0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)
Wong Bakers Face
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien yang tidak dapat
mendeskripsikan rasa nyerinya dengan menggunakan
sistem NRS.

0-1 = tidak merasa nyeri sama sekali

2–3 = sedikit nyeri
4–5 = cukup nyeri
6–7 = lumayan nyeri
8–9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1)
43
 FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Concolability Scale)
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien dengan usia < 6
tahun dengan menggunakan skala sikap dan perilaku
pasien, yaitu dengan melihat ekspresi wajah, kaki, aktivitas,
menangis dan kenyamanan.

0 = Nyaman
1 – 3 = Kurang Nyaman
4 – 6 = Nyeri Sedang
7 – 10 = Nyeri Hebat

CPOT (Critical Pain Observation Tools)

Cara penilaian skala nyeri untuk pasien dengan penurunan
kesadaran/pasien yang dirawat di ICU dengan menggunakan
skala ekspresi wajah, gerakan tubuh, penyesuaian dengan

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 44

1)
 ventilator bagi pasien terintubasi, vokalisasi untuk pasien
yang tidak terintubasi dan ketegangan otot.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 46

1)
 0 = Tidak Nyeri
1 – 3 = Nyeri Ringan
4 – 6 = Nyeri Sedang
7 – 10 = Nyeri Berat

K. Bagaimana bila DPJP Berhalangan untuk Visite?

DPJP tersebut harus mendelegasikan kepada dokter lain yang
berpraktek di RS. Mitra Idaman yang memiliki kompetensi yang
sama dengan terlebih dahulu harus menginformasikan kepada
pasien/keluarga pasien.

L. Apa tujuan dilakukan Asesmen Ulang?

Untuk menentukan respon terhadap pengobatan dan rencana
pengobatan lanjutan.

M. Apa yang dipersiapkan pada Proses Pemulangan Pasien

Kritis?
Pasien dengan pemulangan kritis dilakukan perencanaan dan
dipersiapkan proses pemulangannya sesuai dengan kebutuhan,

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 45

1)
serta memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan
keluarga pasien.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 46

1)
N. Kapan dilakukan asesmen Perencanaan Pasien Pulang
(Discharge Planning) dan terhadap
siapa?
Seluruh pasien Rawat Inap wajib mendapat asesmen Discharge
Planning yang dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien Rawat Inap.

O. Bagaimana Metode Asesmen Risiko Pasien jatuh di RS. Mitra

Idaman?
Humpty Dumpty (anak usia 0 – 14 tahun)
Morse (usia >14 tahun – 65 tahun)
Geriatri (usia >65 tahun)

P. Bagaimana kebijakan mengenai asesmen pasien yang

menjelang ajal (asesmen pasien terminal) ?
Dilakukan sesuai dengan kondisi pasien, yakni apabila pasien
mendekati kematian dimana dalam proses asesmen harus
mengevaluasi :
1) Gejala seperti mau muntah dan kesulitan
pernafasan
2) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik
3) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon
pasien
4) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama
5) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti
putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
6) Status psikososial pasien dam keluarga seperti hubungan
keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan
perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 47

1)
7) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemebeir pelayanan lain
8) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan
lain
9) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 48

1)
 Dalam melakukan proses asesmen pasien terminal, maka hal-
hal yang perlu diperhatikan adalah :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai dengan
pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu
mengenai bagaiman dan kapan waktu yang sesuai untuk
menyampaikna berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, bila perlu, maka
petugas dapat menawarkan suatu bentuk pendampingan
psikologis/psikiatrik yang munbgkin diperluka untuk melalui
fase diial, anger hingga acceptance.
3) Dalam hal pasien tidak dalam keadaan sadar/mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas dilakukan pada keluarga
pasien.
4) Petugas menawarkan pelayanan spiritual yang tersedia
sesuai dengan agama dan kepercayaan masing-masing.

Q. Siapa yang Berkompeten melakukan Asesmen?

1) Dokter yang berkompeten : dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di RS. Mitra Idaman.
2) Perawat yang berkompeten : perawat yang memiliki Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) di RS. Mitra Idaman dengan jabatan
minimal Penanggung Jawab Shift.
3) Ahli Gizi yang berkompeten : ahli gizi dengan minimal
pendidikan D3 dan memiliki Surat Izin Kerja (SIK) di RS. Mitra
Idaman.
4) Ahli Fisioterapis yang berkompeten : tenaga fisioterapis yang
memiliki Surat Izin kerja (SIK) di RS. Mitra Idaman.
5) Pada asesmen medis IGD, yang dimaksud dengan dokter yang
berkompeten dalam melakukan asesmen adalah seperti

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 47

1)
 tersebut di atas ditambah dengan minimal telah
mengikuti pelatihan ATLS dan ACLS.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 49

1)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

A. Apakah yang dimaksud Pelayanan Pasien Seragam

1)Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan
diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada
hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7);
2)Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain
staf klinis & pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
3)Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama
di semua unit pelayanan di Rumah Sakit Mitra Idaman;
4)Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh unit
pelayanan Rumah Sakit Mitra Idaman;
5)Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam
bidang klinis antara lain metode assesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form assesmen awal-
assesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical
pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk
berbagai tindakan klinis lainnya yang dilakukan di Rumah
Sakit Mitra Idaman.

B. Siapakah yang termasuk PPA (Profesional Pemberi Asuhan)

1)Dokter, 2) Perawat, 3) Ahli Gizi, 4) Fisiotherapis,
5)Radiografer, 6) Analis Laboratorium 7)
Apoteker/Petugas
Farmasi.

C. Kebijakan Pemberian Asuhan Pasien :

pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah

pasien
masuk rawat inap.
3)Rencana asuhan pasien harus individual & berdasarkan
data pengkajian awal pasien.
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 48
1)
1)Pemberian asuhan pasien adalah proses asuhan pasien
agar mendapat hasil yang optimal.
2)Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi

pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah

pasien
masuk rawat inap.
3)Rencana asuhan pasien harus individual & berdasarkan
data pengkajian awal pasien.
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 50
1)
 4)Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
5)Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
sesuai
kebutuhan; berdasarkan hasil pengkajian ulang atas
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
6)Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
diverifikasi
oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
7)Rencana asuhan disediakan Tindakan diagnostik dan
tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam
rekam medis pasien.
8)Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat
dalam
rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan.

D. Prinsip Pelayanan Pasien Risiko Tinggi :

1) Selalu mengutamakan keselamatan dan tetap
pasien memperhatikan keselamatan kerja
2) karyawan.
Diberikan di semua unit pelayanan di Sakit Mitra
Rumah
3) Disediakan
Idaman. secara memadai, secara teratur dan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
4) Tersedia dalam 24 jam termasuk keadaan darurat di luar
jam kerja.
5) Pemberi pelayanan adalah tenaga medis, perawat &
tenaga kesehatan lainnya sesuai SK Direktur RSMI yang
senantiasa mengembangkan kompetensinya sesuai
kebutuhan dari pasien.

RSMI.
8) Pelayanan pasien berisiko tinggidiberikan sesuai
standar keselamatan pasien dan keselamatan kerja
karyawan rumah sakit (K3RS).

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 49

1)
6) Harus memberikan asuhan yang seragam sesuai
dengan panduan yang berlaku di masyarakat.
7) Harus mentaati kebijakan, pedoman dan standar
tentang pelayanan pasien risiko tinggi telah ditetapkan
Direktur

RSMI.
8) Pelayanan pasien berisiko tinggidiberikan sesuai
standar keselamatan pasien dan keselamatan kerja
karyawan rumah sakit (K3RS).

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 51

1)
9) Pelayanan pasien risiko tinggi yang kita berikan
kepada pasien harus didokumentasikan dalam lembar
rekam medik pasien sesuai panduan rekam medik.
10)Sebelum pemberian tindakan petugas harus memberikan
informasi dan mendapatkan persetujuan dari pasien dan
atau keluarga.
11)Harus sesuai dengan kaidah moral, sosial budaya,
kepercayaan dan panduan pelayanan di Rumah Sakit Mitra
Idaman .
12)Adanya pelaporan apabila mendapatkan pasien dengan
riwayat kekerasan misalnya KDRT, penyiksaan,
pemerkosaan kepada petugas yang mendapatkan tugas
dari Direktur Rumah Sakit Mitra Idaman .
13)Apabila ada pasien dengan riwayat mendapat kekerasan,
penyalahgunaan obat, penurunan imunitas (misalkan
kasus yang rawan di masyarakat: HIV, AIDS) maka pasien
tersebut harus dirawat di kamar/ruang isolasi untuk
menjaga keamanan dan kenyamanan pasien baik secara
psikologi maupun fisiologi.
14)Informed Consent yang berkaitan dengan pelayanan
pasien yang mendapatkan kekerasan, penyalahgunaan
obat, penurunan imunitas (misalkan kasus yang rawan di
masyarakat: HIV, AIDS) dilakukan oleh petugas yang telah
ditunjuk Direktur Rumah Sakit Mitra Idaman .
15)Apabila mendapatkan pasien dengan riwayat kekerasan,
penyalahgunaan obat, penurunan imunitas harus
melaporkan kepada petugas yang ditunjuk direktur
dilanjutkan dengan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kota Banjar.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 50

1)
16)Dalam memberikan pelayanan, privacy pasien dan rasa
aman harus tetap terjaga.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 52

1)
E. Mekanisme Aktifasi CODE BLUE :
1. Mengaktifkan Code Blue
2. Seseorang yang pasien/klien memint
menemukan dan menyebut nama/identitas apelapor
pertolongan
dengan
menekan tombol code blue atau menelepon Informasi di
No :
111 untuk menginformasikan dengan pengeras suara
bahwa ada Code Blue Code Blue Code Blue di Ruang ..... di
nomor tempat tidur pasien .....
3. Tugas dan tanggung jawab staf dan Tim Code Blue
Orang pertama yang menemukan klien :
o Mengamankan lingkungan, CPR dan Airway
managemen.
o Meminta pertolongan dan menyebut
nama/identitas
pelapor dengan menekan tombol Code Blue atau
menelepon
Informasi di nomor 111 untuk menginformasikan dengan
pengeras suara bahwa ada Code Blue Code Blue Code Blue
di ruang ..... di nomor tempat tidur pasien .....
o Mengecek respon pasien dengan memanggil nama
dan menepuk bahu pasien secara perlahan.
o Memeriksa nadi karotis untuk mengetahui tanda-
tanda sirkulasi.
o Setelah penolong datang dengan bersamaan
membaringkan pasien pada posisi terlentang (flat).
o Melakukan CPR Jika nadi carotis tidak teraba
dengan perbandingan 30 kompresi dan 2 kali ventilasi dan
tetap melakukan Basic life support sampai pertolongan
datang.
o Mengamankan lingkungan dan berikan ruangan yang
cukup luas disekitar pasien.
o Membersihkan jalan
nafas.
o Melakukan head tilt chin lift dan jaw
trust.
o Memeriksa pernafasan, bila tidak ada nafas
maka

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 51

1)
 memberikan ventilasi ( tidak boleh melakukan
ventilasi
mouth to
mouth).

Tim Resusitasi datang di tempat kejadian

:
o Mengambil dan membawa troli emergensi (emergency
kit untuk di area non klinik), suction portable, dan
oksigen supply yang terdekat ke tempat kejadian Code
Blue.
o Memasang
oropharingeal.
o Menyambungkan ambubag dengan oksigen & berikan
15
L/mnt
.
o Memberikan ventilasi dengan
ambubag.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 52

1)
o Memastikan suction berfungsi dengan
baik.
o Mempersiapkan alat-alat untuk intubasi dan menjadi
asisten.
o Memastikan semua kegiatan telah dapat dilakukan
dengan
baik seperti CPR, managemen airway, dokumentasi
dan
menanyakan peristiwa yang terjadi dari orang
yang menemukan korban.
o Mempersiapkan defibrilasi dan memasang defib pads
(jelly)
pada dada pasien.
o Memeriksa dan memasang akses IV Line
dan mempersiapkan cairan infus normal salin atau
kristaloid (Perawat terlatih yang telah mengikuti
pelatihan BTCLS).
o Mempersiapkan obat-obat emergensi yang akan
digunakan sesuai indikasi dan order dokter.

Dokter Umum, dokter spesialis Anestesi, dan dokter

spesialis Penyakit Dalam dan spesialis Anak yang datang di
tempat kejadian:
o Mengambil alih sebagai
Leader.
o Memeriksa kondisi pasien, dan hand over dengan
orang
pertama yang menemukan pasien di tempat kejadian
serta
dengan anggota tim lain.
o Mempertahankan A-B-C (Airway, Breathing,
Circulation), defibrilasi, dan intubasi.
o Memberikan instruksi pengobatan sesuai dengan flow
chart
ACLS.
o Mendiskusikan perkembangan kondisi pasien dengan
DPJP
yang merawat pasien.
o Memutuskan apakah penanganan proses
resusitasi dilanjutkan ke HCU atau resusitasi dihentikan.
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 53
1)
o Mendokumentasikan kejadian dan hasil Code Blue di
catatan status pasien dan formulir Code Blue serta
menandatanganinya.
o Mendiskusikan kondisi pasien dengan
keluarga.
o Melakukan tugas secara simultan dan
terkoordinasi.

Staf perawat yang lain

o Membersihkan area dari peralatan dan
furnitur.
o Menenangkan pasien lain dan pengunjung yang di dekat
area
kejadian Code Blue.
o Meninggalkan area jika tidak terlibat dalam Tim CPR
(Code
Blue).

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 54

1)
 Penanggung Jawab Ruangan
o Memastikan Rekam medis pasien tercatat lengkap &
benar.
o Memastikan dokumentasi formulir kejadian resusitasi
(form
Code blue) sudah terisi dengan baik.
o Melengkapi form Resusitasi (form Code Blue), form
pasien pindah HCU dan mempersiapkan kepindahan
pasien ke HCU.
o Memastikan dan mendelegasikan kebersihan
dan penggantian stok troli emergensi paska Code Blue.

Koordinator Code Blue Rumah Sakit

o Memastikan konsultan (dr. Anastesi, dan dr. Jaga)
dapat dihubungi.
o Memastikan alokasi staf cukup.
o Mendampingi dan menenangkan keluarga.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

A. Pelayanan Sedasi Seragam :

Pelayanan yang menggunakan sedasi berada di bawah
kendali dokter anestesi. Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai regulasi yg ditetapkan meliputi :
1)Kualifikasi staf yg memberikan
sedasi
2)Peralatan medis yg
digunakan
3)Bahan yg
dipakai
4)Cara pemonitoran di
RS

dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum

dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya
pada
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 53
1)
B. Apa sajakah Asesmen Pra Sedasi :
1)Siapkan peralatan emergency yang
dibutuhkan
2)Sesuaikan dengan tahapan yang ada di SPO pemberian
sedasi
3)Inform
Consent

C. Bagaimana dan Kapan Asesmen Pra Anestesi dilakukan :

Asesmen Berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana)
dapat

dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum

dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya
pada
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 54
1)
 pasien darurat. Karena anestesi mengandung resiko maka
pemberiannya harus direncanakan.

D. Monitoring Intra Anestesi :

Yaitu Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk
menentukan status fisiologis dimonitor selama proses
anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan
didokumentasikan di dalam form anestesi.

E. Monitoring Pasca Anestesi :

Yaitu RS menetapkan regulasi utk memonitor status
pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yg
kompeten dan
berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yg
ditetapkan.

PROGRAM NASIONAL (PROG-NAS)

A. Apa yang anda ketahui tentang PONEK ?

PONEK (Pelayanan obstetric neonatal emergensi komprehensif)
berfungsi untuk menurunkan angka kematian bayi &
meningkatkan kesehatan ibu.

B. Apa yang diketahui tentang penanggulangan HIV/AIDS di RS ?

RS. melaksanakan penanggulangan HIV/ AIDS sesuai standar
pelayanan bagi rujukan ODHA (Orang Dengan HIV-AIDS)
melalui terlaksananya pelayanan VCT (Voluntary counseling and
testing), PMTCT (Prevention Mother to Chlid Transmision),
infeksi oportunistik (IO), serta pelayanan penunjang sesuai
kebijakan.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 54

1)
C. Apa yang anda ketahui tentang TB DOTS
RS. melaksanakan penanggulangan TB
(tuberculosis)

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 55

1)
 sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Directly Observe the
raphy short course). RS. membentuk tim/panitia TB DOTS
untuk menjalankan program TB DOTS.

D. Apa yang anda ketahui tentang PPRA

PPRA merupakan program pengendalian resistensi
antibiotika. Penggunaan antibiotic bijak yaitu penggunaan
antibiotic dengan spectrum sempit, pada indikasi yang ketat
dengan dosis yang adekuat, interval dan lama pemberian yang
tepat. Indikasi ketat penggunaan antibiotic dimulai dengan
menegakkan diagnosis penyakit infeksi, menggunakan
informasi klinis & hasil pemeriksaan laboratorium seperti
mikrobiologi, serologi, dan penunjang lainnya. Antibiotic
tidak diberikan pada penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus atau penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-limited).

E. Apa yang anda ketahui tentang PELAYANAN GERIATRI

Adalah pelayanan kesehatan usia lanjut dengan pendekatan
inter disiplin yang mencakup aspek medik promotive,
preventif, kuratif dan rehabilitative serta aspek social dan
psikologi kepada pasien usia lanjut. rawat jalan, baik dari
masyarakat, puskesmas maupun antar poliklinik.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 56

1)
IPKP : INTEGRAS PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

A. Apa yang menjadi fokus area IPKP ?

1)Persetujuan pemilik untuk PKS Pendidikan
2)Unit pengelola Pendidikan di RS
3)Rasio pendidik klinis dengan peserta
4)Supervisi Proses pendidikan
5)Menjaga mutu dan keselamatan pasien

B. Penerapan Standar IPKP

1
C. Siapa saja yang dimaksud dengan Peserta Pendidikan
Klinis?
1)Mahasiswa kedokteran, termasuk juga trainee/fellow
2)Peserta pendidikan dokter spesialis
3)Peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional
lainnya.

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55