PEDOMAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS WANARAYA

I. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam

perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas

tidak haya disorot dari aspek klinis medisnya saja, melainkan juga dari aspek

keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayannya. Peningkatan mutu

adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau

dan menilai mutu serta keajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan

peluang yang ada untuk memecahkan masalah demi meningkatkan mutu

layanan.

II. LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada beserta karyawan Puskesmas Wanaraya berkomitmen

untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan layanan yang peduli

terhadap keselamatan pasien, pengunjung serta karyawan yang bekerja di

Puskesmas Wanaraya. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis

namun angka kejadian kesalahan kesalahan pada saat peberian layanan

kepada pasien berupa KNC (Kejadian Nyaris Cedera), kondisi potensial

cedera (KPC), Kejadian yang tidak diinginkan (KTD), Kejadian Tidak

Cedera (KTC), dan Kejadian Seninel tidak dapat kita pungkiri sering terjadi
 di layanan Puskesmas Wanaraya. Oleh karena itu, perlu disusun program

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang menjadi acuan

dalam pelaksanaan kegiatan program.

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien merupakan

program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi

serta ditindaklanjuti di seluruh unit kerja Puskesmas Wanaraya

Yang berkewajiban terhadap pelaksanaan program ini mulai dari

perencanaan hingga tidak lanjutnya adalah tim mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dibentuk melalui SK Kepala Puskesmas. Prioritas

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas

Wanaraya mencakup seluruh unit pelayanan mulai dari loket/pelayanan

rekam medis, UGD, Rawat Inap, Poli Umum, Poli Lansia, Poli Gigi, MTBS,

KIA, persalinan, Klinik Sanitasi, Klinik Gizi, pelayanan Laboratorium dan

Apotek.

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan Umum : Meningkatkan kepuasan dan harapan pasien terhadap

pelayanan di Puskesmas Wanaraya. Tujuan Khusus : Tersedianya panduan

yang menjadi kerangka acuan pelaksanaan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang profesional dan bermutu di

Puskesmas Wanaraya.
IV. SASARAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

Sasaran peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di

Puskesmas Wanaraya adalah :

1. Semua unit layanan

2. Petugas pemberi layanan

V. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan

dengan menggunakan instrument. Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi

persyaratan – persyaratan berdasarkan karakteristik yang dimiliki oleh suatu

produk. Mutu layanan adalah derajat kesempurnaan yang memenuhi

kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan

standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia,

wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai

norma, etika, hokum, social dengan memperhatikan keterbatasan dan

kemampuan pemerintah dan masyarakat. Puskesmas Wanaraya mengambil

indikator peningkatan mutu layanan klinis di semua unit pelayanan dengan

mengukur beberapa indikator sesuai dengan kebutuhan. Indikator yang

dicantumkan di bawah ini dapat berubah sesuai dengan kebutuhan.

1. Pelayanan Umum

Indikator yang dinilai :

a. Pemberi layanan adalah dokter, target 100 %

Diharapkan setiap hari yang memberi layanan di poli klinik adalah

dokter untuk menjamin mutu pelayanan. Cara menghitung indikator ini

adalah dengan menghitung jumlah hari pelayanan poli yang dilayani dokter

dalam satu bulan dibagi jumlah jumlah seluruh hari poli buka dalam satu

bulan dikali 100 %.

jumlah hari layanan di poli yang dilayani dokter X 100%

jumlah keseluruhan hari layanan dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist pemberi

layanan (dokter/ perawat) di poli umum setiap hari sabtu.

b. Waktu pelayanan : 5 – 10 menit, target 80%

Jumlah pasien dengan pelayanan 5-10 menit X 100

jumlah sampel pasien

2. Pelayanan Lansia Indikator yang dinilai :

a. Pemberi layanan adalah dokter, target 90 %

Diharapkan setiap hari yang memberi layanan di poli lansia adalah

dokter untuk menjamin mutu pelayanan. Cara menghitung indikator ini

adalah dengan menghitung jumlah hari pelayanan poli yang dilayani

dokter dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh hari poli buka dalam satu

bulan dikali 100 %.

 jumlah hari layanan di poli yang dilayani dokter X 100%

jumlah keseluruhan hari layanan dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

pemberi layanan setiap minggu pada hari tertentu yang disepakati tim

PMKP.

b. Waktu pelayanan : 5 – 10 menit, target 80%

Jumlah pasien dengan pelayanan 5-10 menit X 100

jumlah sampel pasien

3. MTBS

Indikator yang dinilai :

a. Pengisian Klasifikasi Bagan MTBS, target 100 %.

Diharapkan setiap hari pelayanan di poli MTBS klasifikasi bagan

MTBS tetap diisi oleh petugas/bidan MTBS. Dengan terisinya bagan

MTBS dengan benar memudahkan dalam menentukan diagnosis dan

terapi, serta menunjukkan petugas MTBS paham dengan klasifikasi

bagan MTBS untuk menjamin mutu pelayanan. Cara menghitung

indikator ini adalah dengan menghitung jumlah status pasien MTBS

yang terisi bagan klasifikasi dibagi dengan jumlah seluruh pasien

MTBS dalam satu bulan dikali 100 %.

jumlah status yang terisi bagan klasifikasi X 100%

jumlah pasien MTBS dalam satu bulan

 Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat bagan mtbs

setiap minggu pada hari tertentu yang disepakati tim PMKP.

b. Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak

terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian

yang tidak diharapkan seperi salah diagnosis yang berujung dengan

salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator ini adalah dengan

menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi jumlah

pasien dalam satu bulan dikali 100%

jumlah pasien yang salah diidentifikasi X 100%

jumlah pasien MTBS dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

kesalahan identifikasi pasien di poli MTBS setiap hari sabtu.

4. Unit Gawat Darurat

Indikator yang dinilai :

a. Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang memiliki STR dan

SIP/SIPP. target 100%

Cara menghitungnya adalah dengan menhitung jumlah perawat UGD

yang memiliki STR dan SIPP dibagi dengan jumlah semua perawat

UGD dikali 100%.

b. Respon Time, target 90%

Unit gawat darurat adalah salah satu pintu terdepan dari penerimaan

pasien yang membutuhkan pertolongan segera sehingga diperlukan

suatu tindakan tanggap darurat yang terukur. Respon time atau waktu

tanggap adalah kecepatan dan ketepatan suatu layanan di unit gawat

darurat yaitu dari saat pasien tiba di depan pintu sampai mendapat

respon dari petugas hingga proses penanganan gawat darurat. Standar

dari respon time atau waktu tanggap ini adalah maksimal 5 menit.

Respon time di UGD Puskesmas Wanaraya diukur dengan cara

menghitung pasien yang ditangani ≤ 5 menit dibagi jumlah pasien

UGD dalam satu bulan dikali 100%

jumlah pasien triase dengan respon time ≤ 5 menit X 100%

jumlah pasien UGD dalam satu bulan

Pelaksanaan monitoring respon time di Puskesmas Wanaraya

selama 24 jam pelayanan.

5. Rawat Inap

Indikator yang dinilai :

a. Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak

terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian

yang tidak diharapkan seperi salah diagnosisyang berujung dengan

salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator ini adalah dengan

menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi jumlah

 pasien dalam satu bulan dikali 100% jumlah pasien yang salah

diidentifikasi X 100% jumlah pasien poli lansia dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

kesalahan identifikasi pasien di Rawat Inap setiap hari sabtu.

b. Kepatuhan mengisi status pasien

Status pasien rawat inap merupakan dokumentasi yang berisi

pengkajian medis dan keperawatan terhadap pasien mulai dari

keluhan subjektif pasien sampai rencana terapi terhadap pasien.

Dengan mengisi status pasien secara baik dan benar maka

pelayanan terhadap pasien dapat dilakukan dengan baik dan

kesahalan pemberian terapi dapat dihindari. Cara menghitung

indikator ini adalah jumlah status pasien rawat inap yang diisi

lengkap dibagi dengan jumlah status pasien rawat inap dalam satu

bulan dikali 100.

Jumlah status pasien yang diisi lengkap X 100

Jumlah status pasien satu bulan

6. KIA

Indikator yang dinilai :

a.Waktu pelayanan ANC : 15 menit, target 80%

jumlah pasien dengan pelayanan 15 menit X 100

jumlah sampel pasien.

b. Waktu pelayanan PNC

jumlah pasien dengan pelayanan 15 menit X 100

jumlah sampel pasien.

7. Poli Gigi

a. Penatalaksanaan penumpatan dengan Glass Ionomer Cement

(GIC) sesuai dengan SOP

Cara menghitung Indikator ini adalah dengan menghitung jumlah

pasien yang dilakukan penumpatan GIC sesuai SOP dibagi

jumlah pasien penumpatan GIC dalam satu bulan dikali 100%.

jumlah pasien penumpatan GIC sesuai SOP X 100%

jumlah pasien penumpatan GIC dalam 1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

penumpatan GIC sesuai SOP setiap minggu pada hari tertentu

yang disepakati tim PMKP.

b. Penatalaksanaan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi

spray sesuai SOP

Cara menghitung Indikator ini adalah dengan menghitung jumlah

pasien yang dilakukan pencabutan gigi sulung dengan topical

anastesi spray SOP dibagi jumlah pasien pencabutan gigi sulung

dalam satu bulan dikali 100%.

 jumlah pasien penumpatan GIC sesuai SOP X 100%

jumlah pasien penumpatan GIC dalam 1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

penumpatan GIC sesuai SOP setiap minggu pada hari tertentu

yang disepakati tim PMKP.

8. Apotek/ Farmasi

a. Waktu tunggu penyiapan obat : < 10 menit untuk racikan, < 5

menit untuk non racikan target 80%

Penyiapan sediaan farmasi seperti obat membutuhkan prosedur yang

standard dan tidak bisa sekenanya hanya agar lebih cepat, oleh karena

itu dibutuhkan waktu untuk penyiapan mulai dari penerimaan resep

hingga pelabelan sebelum penyerahan obat ke pasien. Penyiapan obat

ini juga berkaitan dengan tenaga/ sumber daya yang tersedia di

puskesmas. Indikator pelayanan diukur dengan cara menghitung

jumlah pasien yag diresepkan obat racikan dibagi dengan jumlah

pasien yang mendapat obat yang disurvei dikali 100%. Begitu juga

dengan yang mendapatkan obat non racikan, cara mengukur Indikator

adalah dengan menghitung jumlah pasien yang diresepkan obat non

racikan dibagi jumlah sampel pasien yang mendapat obat dikali 100%

jumlah pasien penerima resep obat racik/non racik X100% jumlah

sampel pasien yang mendapat obat Pelaksanaan monitoring terhadap

waktu tunggu penyiapan obat dilakukan pada minggu I dan III setiap
 hari senin dan kamis, dengan jumlah sampel masing-masing 5 resep

obat.

b. Cakupan kesalahan pemberian obat, target 0%

Dalam praktek kefarmasian sangat diharapkan tidak terjadi kesalahan

pemberian obat, karena hal ini sangat merugikan pasien dan merusak

kualitas mutu pelayanan. Indikator mutu ini diukur dengan cara

menghitung jumlah pasien yang salah diberikan obat dibagi dengan

jumlah pasien yang mengambil obat di apotek dikali 100%.

jumlah pasien yang salah diberikan obat X 100%

jumlah pasien yang mendapat obat

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

cakupan kesalahan pemberian obat di Apotek setiap hari sabtu.

9. Loket

a. Waktu tunggu penyiapan dokumen Rekam Medis ≤ 5 menit, target

100%

Proses penyiapan dokumen rekam medis meliputi pencarian dan

pelengkapan dokumen bagi pasien baru. Jika sistem di loket berjalan

dengan baik maka akan didapatkan waktu tunggu yang lebih sedikit

dari pasien yang tentu saja akan meningkatkan kualitas pelayanan

karena mempercepat tindakan atau pemeriksaan ke pasien. Indikator

diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang memiliki waktu

tunggu < 5 menit di loket dibagi dengan jumlah sampel pasien yang

dilayani dikali 100%.

 jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu < 5 menit X 100%

jumlah sampel pasien yang dilayani

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu kesiapan dokumen

dilakukan pada minggu I dan III setiap hari senin dan kamis, dengan

jumlah sampel sebanyak 10 orang. Target 100%.

b. Kesalahan identifikasi, target 0%

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak

terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi

kejadian yang tidak diharapkan seperi salah diagnosis yang

berujung dengan salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator

ini adalah dengan menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi

dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%

jumlah pasien yang salah diidentifikasi X 100%

jumlah pasien loket dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist

kesalahan identifikasi pasien di Loket setiap hari sabtu.

10. Laboratorium

a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium < 60 menit, target

75%

Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan yang penting

untuk menunjang diagnosis atau mengontrol keberadaan suatu jenis

penyakit. Untuk menjawab tantangan akan pelayanan kesehatan yang

tepat, cepat dan akurat maka pelayanan laboratorium perlu untuk

meningkatkan mutu layanan. Salah satu indikator yang bisa dinilai untuk

peningkatan mutu layanan di laboratorium adalah waktu tunggu. Waktu

tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung jenis pemeriksaan

yang diinginkan indikator dari pemeriksaan di laboratorium diukur

dengan cara menghitung jumlah pasien yang mendapat hasil

pemeriksaan < 60 menit dibagi jumlah pasien yang disurvei di

laboratorium dikali 100%. pasien laboratorium diberikan hasil <60

menit X 100% jumlah pasien yang disurvei Pelaksanaan monitoring

terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan pada

minggu I dan III setiap hari senin dan kamis, dengan jumlah sampel

sebanyak 10 orang.

b. Ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel, target

100%

Ketepatan dalam identifikasi pasien sebelum pengambilan

sampel sangat mutlak diperlukan dalam pelayanan klinis di

laboratorium, karena dengan kesalahan pengambilan sampel akan

berdampak buruk bagi pasien. Hal ini dapat menyebabkan pasien

diberikan terapi yang salah oleh dokter/petugas lainnya atau

keterlambatan dalam penanganan pasien jika keadaan gawat darurat.

Oleh karena itu, petugas laboratorium tidak boleh salah dalam

mengidentifikasi sebelum pengambilan sampel. Indikator ini diukur

dengan menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi dengan

jumlah pasien laboratorium dalam 1 bulan dikali 100%.

jumlah pasien salah pengambilan sampel X 100%

jumlah pasien lab dalam 1 bulan

Monitoring Indikator ini dilakukan dengan melihat ceklis

monitoring “ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel” di

Laboratorium setiap hari sabtu.

12. Klinik Gizi

a. Kepatuhan petugas gizi menulis hasil konseling di rekam medis,

target 100%

Dengan terdokumentasinya hasil konseling di Rekam Medis

akan memudahkan petugas/dokter untuk memantau sejauh mana

kepatuhan pasien terhadap hasil konseling, tidak dilakukannya

pengulangan konseling kepada pasien, sehingga tercipta pelayanan

yang efektif dan efisien. Indikator mutu ini diukur dengan

menghitung jumlah pasien konseling yang rekam medisnya tertulis

hasil konseling dibagi dengan jumlah pasien konseling dalam 1

bulan dikali 100%.

jumlah RM yang terdokumentasi hasil konseling X 100%

jumlah pasien konseling gizi dalam 1 bulan

b. Ketepatan waktu pengukuran, penimbangan, dan penentuan status

gizi pasien ≤ 5-10 menit

jumlah pasien waktu pengkajian 5-10 menit X 100%

jumlah sampel pasien yang dilayani

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu pengkajian dilakukan pada

minggu I dan III setiap hari yang disepakati oleh tim PMKP, dengan

jumlah sampel sebanyak 10 orang. Target 100%.

13. Ruang Bersalin

a. Cakupan kematian ibu saat persalinan, target 0%

Cakupan kematian ibu saat persalinan merupakan indikator kualitas

pelayanan setiap fasilitas kesehatan. Hal ini pun termaktub dalam

tujuan pembangunan Millenium (MDG”s) yaitu salah satunya

dalam hal menurunkan angka kematian ibu dan bayi/balita. Oleh

karena itu pentingnya pemeriksaan antenatal care dan asuhan

persalinan yang komprehensif dilakukan oleh bidan/dokter terkait

untuk meminimalkan angka kematian ibu saat persalinan. Indikator

mutu ini diukur dengan menghitung jumlah ibu meninggal

saat/setelah persalinan dibagi jumlah persalinan di PKm selama

satu bulan dikali 100%.

jumlah kematian ibu bersalin X 100%

jumlah persalinan dalam 1 bulan

 b. Pengisian partograf

Partograf merupakan dokumen yang digunakan dalam

pemantauan proses persalinan. Dengan pencatatan yang baik, maka

kemajuan persalinan dan kemungkinan penyulit dapat diramalkan

sehinggga dapat diambil keputusan segera dalam penatalaksanaan

proses kelahiran. Diharapkan dengan pendokumentasian yang baik,

dapat mencegah AKI. Cara menghitung indikator ini adalah jumlah

partograf diisi dibagi jumlah pasien bersalin di KB dalam waktu

sebulan.

jumlah partograf terisi X 100

jumlah pasien bersalin dalam waktu sebulan

VI. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang

ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu

melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dalam

melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku

pemberi layanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya

perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

1. Mengenakan pakaian dinas sesuai hari (jam kerja) atau seragam (jaga/

piket) sewaktu melayani pasien. Target 90%. Tujuan penilaian indikator ini

adalah untuk meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pemberi layanan.

2. Mengenakan name tag/ papan nama/ identitas yang dapat dilihat oleh

pasien saat memberikan layanan. Target 90%. Hal ini dinilai bertujuan agar
 pasien paham dan mengerti dengan siapa mereka dilayani, juga dapat

digunakan sebagai telusur jika ada laporan/ komplain mengenai staf atau

pegawai dari pasien.

3. Melaksanakan Hand Hygiene. Dalam melaksanakan pelayanan setiap

pemberi layanan klinis harus selalu meminimalisir risiko infeksi dengan

melakukan hand hygiene baik sebelum dan sesudah tindakan.

4. Datang piket tepat waktu sesuai jadwal dan kesepakatan. Target 80%.

Untuk piket jaga siang harus datang jam 14.00 dan jaga malam harus datang

jam 20.00 wita. Pelaksanaan monitoring penilaian perilaku pemberi layanan

klinis dilakukan setiap hari pada petugas yang melakukan piket siang dan

malam dirawat inap, UGD dan KIA. Evaluasi dan indikator pemberi layanan

klinis ini dilakukan oleh masing-masing koordinator unit layanan dan

dilakukan secara berkala sel

VII. JADWAL DAN RENCANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan tim mutu peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien

dijelaskan dalam lampiran rencana peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.

VIII. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Laporan hasil monitoring indikator klinis dan pemberi layanan klinis

dibuat setiap bulan oleh tim mutu layanan klinis. Selanjutnya akan dibawa,

dibahas, dianalisa dan disusun rencana perbaikan bersama tim manajemen

mutu puskesmas.
IX. SUMBER DANA

Dana pelaksnaan kegiatan berasal dari dana JKN, BOK, Operasional

Puskesmas, swadaya.

X. PENUTUP

Demikian pedoman peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien ini dibuat agar dapat dipedomani.

Wanaraya, Januari 2019

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Wanaraya