ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : Jatuh di tangga miring

Tim RCA: Tim PMKP

Diskripsi singkat kejadian:

Seluruh staf Puskesmas melakukan persiapan foto bersama di tangga teras
Puskesmas. Korban mengikuti pengaturan posisi dan berjalan di tangga miring
kemudian jatuh

Faktor yang menjadi pencetus (trigger): kurang hati-hati

Kronologi kejadian:
Seluruh staf Puskesmas mengatur posisi untuk foto bersama termasuk korban.
Korban menuju posisi yang diinginkan melalui tangga miring.
Korban terpelecok kemudian jatuh.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
1. Korban kurang hati-hati
2. Salah desain miring (terlalu curam, tidak ada anak tangga di tengah
tangga miring, licin)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Tangga miring pecah
2. Tangga miring ditujukan untuk pemakai kursi roda
3. Alas kaki korban berhak tinggi

Analisis akar masalah :

Tidak berjalan Kurang hati - terpelecok

ditempat yang hati
seharusnya
Desain
Jatuh
salah

Terkendala Tidak Tidak segera pecah

dana dianggarkan diperbaiki

Rencana solusi : membuat rencana usulan kegiatan untuk perbaikan tangga

miring
Implementasi dan Tindaklanjut :
1. Mengusulkan perbaikan tangga miring pada acara pertemuan Puskesmas
2. Memasukkan perbaikan tangga miring dalam RUK yang dibuat
3. Renovasi tangga miring

,
Pelaporan : Kepala Puskesmas
Ketua Tim Mutu
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaahresep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan