ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD : Kesalahan pemberian obat

Tim RCA:
Ketua :dr. Andri
Anggota :
1. Dr. Slamet
2. Petugas Loket
3. Petugas Apotik
4. CS : Sulastri
5. CS : Retno

Diskripsi singkat kejadian:

Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket
2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik
3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang
berkompeten dibidangnya (CS)
4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama
lengkap pasien
5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang)

Kronologi kejadian:
Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan
nama yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70
th) 205. Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan
obat untuk ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan
nomor antrian 205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian
obat kepada pasien.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap
2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas
2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat
3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai
licin menyebabkan terbaginya perhatian petugas
4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan
disahkan
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Memberikan obat salah pasien

Nama pasien mirip, Orang yang Salah

petugas yang menyerahkan Pencatatan
memberikan obat obat kepada pemberian
tidak melakukan pasien bukan obat pada
pengecekan identitas orang yang
berkompeten
dibidangnya CS

belum semua
Petugas
kebijakan, pedoman,
Farmasi Terlalu
dan prosedur pelayanan
sibuk karena
disusun dan disahkan
banyak pasien

Puskesmas dalam
persiapan akreditasi
Rencana solusi:
1. Nama pasien di tulis dengan lengkap
2. Melakukan pengecekan identitas sebelum memberikan obat
3. Melengkapi standart akreditasi 8.2

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Membuat SOP identifikasi pasien
2. Membuat SK Penggung Jawab Pelayanan obat
3. Membuat SK Persyarakat petugas yang berhak memberi resep
4. Membuat Pedoman
5. Membuat KAK program Keselamatan
6. Petugas yang melakukan sesuai dengan kompetensinya

Pelaporan: Terlampir
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses Menerima resep
1 Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas
Salah menghitung umur
Salah menganalisis internaksi obat Dst

3 Telaah resep

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat 

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan