PUSKESMAS……………..
BULAN…………………../TRIWULLAN…………………….
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya
B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..
………………………………….
NIP. …………………………….
N INDERA DAN FUNGSIONAL
MAS……………..
/TRIWULLAN…………………….
………………………………….
NIP. …………………………….
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Bulan / Tahun :
Bangli, ………………………………………………………..
Pengelola program
……………………………………………………
PENYANDANG DISABILITAS MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
PUSKESMAS……………..
BULAN…………………..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..
………………………………….
NIP. …………………………….
S MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
ESMAS……………..
AN…………………..
………………………………….
NIP. …………………………….