LAPORAN GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL

PUSKESMAS……………..
BULAN…………………../TRIWULLAN…………………….
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :

Jumlah Kasus Baru

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyakit
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn
L P L P L P L P L P L P L P
A. Penglihatan
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta
9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
13 Pterydium
14 Penyakit mata lainnya

B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya

Jumlah Kasus Lama (kunjungan kedua atau lebih)

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyakit
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn
L P L P L P L P L P L P L P
A. Penglihatan
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta
 9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
13 Pterydium
14 Penyakit mata lainnya

B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..

………………………………….
NIP. …………………………….
N INDERA DAN FUNGSIONAL
MAS……………..
/TRIWULLAN…………………….

Jenis Kelamin dan Umur

Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P

Jenis Kelamin dan Umur

Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P
Bangli

………………………………….
NIP. …………………………….
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Bulan / Tahun :

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
PORAN
AM GANGGUAN INDERA

Jumlah Jumlah Total Jumlah

kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus KET.
L P Total L P Total L P Total Dirujuk

Bangli, ………………………………………………………..
Pengelola program

……………………………………………………
 PENYANDANG DISABILITAS MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
PUSKESMAS……………..
BULAN…………………..

Kasus baru Penyandang Disabilitas

Jenis Kelamin dan Umur
No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn
L P L P L P L P L P L P L P
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Mental
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu

Kasus lama Penyandang Disabilitas

Jenis Kelamin dan Umur
No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn
L P L P L P L P L P L P L P
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Down sindrom,
 b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Mental
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..

………………………………….
NIP. …………………………….
S MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
ESMAS……………..
AN…………………..

Jenis Kelamin dan Umur

Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P

Jenis Kelamin dan Umur

Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P
Bangli,…………………………

………………………………….
NIP. …………………………….