PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UPAI
Alamat : Jl. A.P. Mokoginta, Kelurahan Upai, Kecamatan Kotamobagu Utara, 95714

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD:………………….

Tim RCA:
Ketua : dr. Nur Dinih Mamonto
Anggota :

Diskripsi singkat kejadian:

Terjadi kesalahan pemberian obat pada Ny. Ani Sutrisna dengan diagnosa rhinitis alergi
dengan mendapatkan obat prednisolon 5 mg 3 x sehari tetapi yang diberikan oleh petugas
apotik adalah obat gliklazid 80 mg dengan dosis 3 x sehari. Akibat kesalahan pemberian
obat tersebut pasien mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa dirawat diruang ICU

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Kesalahan penulisan nama pasien dalam resep yaitu nama menggunakan singkatan
( Ny. Ani S )

Kronologi kejadian:
Pasien datang pada hari Kamis yang merupakan hari pasaran, dengan jumlah pasien yang
dilayani oleh Puskesmas sebanyak 235. Pasien mendapatkan nomer antrian 211 dan
diperiksa oleh dr Slamet dan diagnosa rhinitis, mendapatkan obat prednisolon namun
ternyata obat yang didapat adalah gliklazid 80 mg yang merupakan obat penurun gula
darah ( diabet )

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Penulisan nama pada resep

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Pasien pada hari kejadian banyak (235)
- Pemberi obat adalah cleaning service yang belum mendapatkan pelatihan
penyediaan obat
- Puskesmas pada persiapan akreditasi sehingga belum semua pedoman, kebijakan
dan prosedur di susun dan di sahkan
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Kesalahan Obat

Kesalahan penulisan
nama pada resep
( nama disingkat )

Pasien banyak Pedoman blm Kompetensi SDM

disusun tidak sesuai

Jumlah SDM
Dalam kurang
persiapan
akreditasi

Rencana solusi:
- Penyelesaian dokumen akreditasi ( pedoman, kebijakan dan prosedur )
- Pembuatan SPO dalam penulisan resep dan SPO pemberian obat

Implementasi dan Tindaklanjut:

- Penempatan SDM sesuai dengan kompetensi dan implementasi SPO penulisan resep dan
SPO pemberian obat

Pelaporan:
Terjadinya kasus kesalahan pemberian obat terjadi karena kesalahan penulisan nama
dalam resep
 FMEA

Unit kerja: Apotik

Tim FMEA : Apoteker dan manajemen mutu

Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua :
- Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan kegiatan kefarmasian

Anggota :
- Melaksanakan kegiatan sesuai dengan petunjuk, arahan dan SPO

Jadual kegiatan tim :

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapankegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikatorunt

o modes (occurr (severit (detecta (OxSxD uk validasi
ence) y) bility) )
1 Salah Penulisan Pasien 5 10 10 500 Pembuatan Tidak
identitas nama salah SPO terjadinya
disingkat menerima penulisan kesalahan
obat resep dan dalam
SPO penulisan
pemberian resep dan
obat pemberian
obat

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan

Upai, 2023
Ketua

dr. Nur Dinih Mamonto

NIP. 19940622 202012 2 002